齊智偉 張淑君 路鴻略 張潔

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科 承德 067000)

自1968年Delahunty等[1]提出咽喉反流(laryngopharyngal reflux，LPR)概念以來，其作為耳鼻喉疾病的可能病因被普遍關注。近10%的耳鼻咽喉科門診患者與LPR有關[2]。反流物對喉、口、氣道、鼻腔均可帶來嚴重刺激，從而造成喉、氣管、咽、鼻竇等部位的損傷，引起聲嘶、咽異物感、咳嗽、呼吸困難、耳鳴、慢性鼻竇炎等，嚴重影響了患者正常的工作及生活[3-5]。嗅覺作為人類的基本感覺之一，與人們的生活息息相關。正常的嗅覺依賴于復雜的生理過程，從嗅上皮(上鼻甲上部和鼻中隔上部黏膜內)、嗅神經、嗅球、嗅束到皮質中樞[6]，對嗅覺通路有任何干擾都可能導致嗅覺障礙[7]。已有研究[4-5，8]證明，LPR會影響鼻腔生理，但是LPR對嗅覺功能的影響尚不清楚。本研究旨在了解LPR對嗅覺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2017年1月～2018年5月門診確診的LPR患者50例作為LPR組，選取年齡、性別構成比相匹配的無吸煙、飲酒史健康志愿者50例作為對照組。所有入選者均行嗅覺功能測試、反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index, RSI)量表和反流體征評分(reflux finding score, RFS)量表評分、鼻內鏡檢查及Lund-Kennedy評分[9]。對比2組的嗅覺功能及Lund-Kennedy評分，并分析LPR患者RSI、RFS量表評分、鼻內鏡下Lund-Kennedy評分與嗅覺功能的相關性。本研究通過我院倫理委員會通過，所有患者均知情同意，自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.2 LPR診斷標準 ①患者完成RSI量表[9](共9項癥狀，包括聲嘶、清嗓 、吞咽困難、痰多或涕后流、呼吸困難或窒息發(fā)作、飯后或躺下時咳嗽、咽異物感、慢性咳嗽、反酸、胃灼熱。每種癥狀從無到最嚴重為 0～5 分 ，最高45 分)和RFS量表[10](喉鏡檢查：包括假聲帶溝、喉室消失、喉水腫、紅斑或充血、肉芽腫、后連合增生、聲帶水腫、喉黏膜增厚共8項體征，每項0～4 分 ，最高26分)，從中篩選出RSI>13分和RFS>7 分的患者。②經LPRD診斷“金標準”[11-12]雙探針24 h食管動態(tài)pH值監(jiān)測確診。

1.3 排除標準 ①年齡<18歲或>60歲；②近1個月服用過胃動力、抗酸藥或其他治療LPR的藥物；③影響嗅覺的局部及全身疾?。汉粑阑蚍尾扛腥尽⒈羌追蚀?、鼻竇炎、變應性鼻炎、鼻息肉、鼻外科手術后、腫瘤、內分泌紊亂、糖尿病、甲狀腺功能減退、影響嗅覺的神經疾病等；④妊娠或哺乳期婦女；⑤不能配合治療或精神異常的患者；⑥吸煙、飲酒患者。

1.4 嗅功能測試方法 應用Sniffin’ Sticks試驗測試患者嗅功能。測試分為3部分：①氣味閾值測試(odor threshold )，由48支筆形測試棒(德國Burghart公司)組成 ，每3支為 1組(2支空白對照， 1支正丁醇溶液)，共 16 組。最高分為16分(最低濃度也能辨別)，最低分為0分 (最高濃度也不能辨別)。②氣味辨別測試(odor discrimination)，由48 支筆形測試棒組成，每 3 支為 1 組(2 支含相同的嗅素溶液，1 支含其他嗅素)，共16組。最高分為16分(所有組均能辨別)。③氣味識別測試(odor identification)，由16支筆形測試棒組成，提供給受試者的是一個有氣味的筆，要其從4個選項中挑出正確的氣味。最高分為16分(全部選擇正確)。氣味閾值(T)、氣味辨別(D)和氣味識別(I)3項測試的得分相加即為TDI總分。

1.5 鼻內鏡檢查及Lund-Kennedy評分 2組患者由同一名高年資主治醫(yī)師進行鼻內鏡檢查及Lund-Kennedy評分。Lund-Kennedy評分包括5項內容：息肉、黏膜水腫、分泌物、瘢痕、結痂，每種從無到最嚴重為0～2分。其中息肉、瘢痕為排除條件，故只進行其他3項評分，單側0～6分，總分0～12分。對有膿性分泌物者做進一步檢查及病史詢問，符合排除標準者不納入研究。

2 結果

2.1 2組受試者嗅功能比較 Sniffin’ Sticks試驗3項測試中，LPR組的氣味閾值得分、氣味辨別得分、氣味識別得分和嗅覺總分均低于健康對照組(P值均<0.05，表1)。

表1 2組受試者嗅功能比較 (分)

2.2 LPR患者RSI量表中癥狀評分與嗅覺評分相關性分析 痰多或涕后流評分與Sniffin’ Sticks試驗中的氣味閾值、氣味識別、TDI 值呈負相關(r=-0.511，P<0.05;r=-0.315，P<0.05;r=-0.652，P<0.05)；反酸、胃灼熱評分與氣味閾值、氣味辨別、TDI 值呈負相關(r=-0.642，P<0.05;r=-0.284，P<0.05;r=-0.575，P<0.05)。詳見表2。

2.3 LPR患者RFS量表中體征評分與嗅覺評分相關性分析 喉水腫評分與Sniffin’ Sticks試驗中的TDI值呈負相關(r=-0.582，P<0.05)；喉黏膜增厚評分與氣味閾值、TDI 值呈負相關(r=-0.317，P<0.05;r=-0.341，P<0.05)。詳見表2。

表2 LPR患者RSI、RFS量表中癥狀、體征評分與嗅覺評分相關性

2.4 鼻內鏡評分與嗅覺評分相關性分析 LPR組鼻內鏡Lund-Kennedy 評分為(3.01±1.25)分，對照組為(1.14±0.21)分，2組差異有統(tǒng)計學意義(t=2.717，P<0.05)。鼻內鏡下Lund-Kennedy 評分與嗅覺評分TDI 值呈負相關(r=-0.415，P<0.05)。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，生活方式和飲食結構隨之改變。近年來咽喉反流性疾病的發(fā)病率逐漸增加。咽喉反流性疾病是胃內容物反流至食管上括約肌以上部位，損傷喉、口、氣道、鼻腔等所致。LPR可引起鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等鼻部病變[4-5，8]，其對嗅覺的影響卻鮮有研究。嗅覺在日常生活中有重要作用，不僅可以感受氣味、調節(jié)情感，更可以警示我們躲避危險，如火災、煤氣泄漏等。Sniffin’ Sticks試驗在嗅覺測試中有良好的可靠性和可重復性，在國內外廣泛應用，是一種檢測嗅覺功能的良好方法[13-14]。本研究通過Sniffin’Sticks試驗測量LPR患者的嗅覺功能，探討LPR對嗅覺的影響。此外，患者年齡、性別、吸煙史等因素也會影響嗅覺功能[15]，為了減少上述因素對檢查結果的影響，我們選擇了年齡、性別構成比相同、無吸煙及飲酒史的正常人群作為對照。

本研究發(fā)現(xiàn)，LPR患者氣味閾值得分、氣味辨別得分、氣味識別得分和嗅覺總分均低于健康對照組(P值均<0.05)，說明LPR可損害患者的嗅覺功能。并且RSI量表中痰多或涕后流評分與Sniffin’ Sticks試驗中的氣味閾值、氣味識別、TDI 值呈負相關(P值均<0.05)，反酸、胃灼熱評分與氣味閾值、氣味辨別、TDI 值呈負相關(P值均<0.05)；RFS量表中喉水腫評分與Sniffin’ Sticks試驗中的TDI 值呈負相關(P<0.05)，喉黏膜增厚評分與氣味閾值、TDI 值呈負相關(P值均<0.05)。根據(jù)本研究結果，我們推測LPR導致嗅覺功能下降的可能機制為：①阻塞作用。鼻內鏡Lund-Kennedy 評分與嗅覺評分TDI 值呈負相關提示LPR導致的分泌物增多、鼻塞、黏膜增厚等情況使氣味分子對嗅上皮的作用減弱。②炎性反應引起嗅覺感知功能障礙。LPR可導致局部炎癥。有文獻[16-18]報道炎性細胞如淋巴細胞、促炎性細胞、活化的巨噬細胞釋放炎性遞質，影響嗅上皮微環(huán)境及信號轉導；另外，炎性遞質對嗅覺感受神經元有毒性作用。

本研究中LPR患者在隨訪過程中，應用藥物治療后，部分患者嗅覺功能減退有所好轉，但仍有部分患者嗅覺功能無改善?？紤]與病程、局部炎癥反應、患者主觀感覺有關。

綜上所述，LPR可導致患者嗅覺功能降低，在氣味閾值、氣味辨別、氣味識別上均低于同齡正常人群。但本研究樣本量有限，并對嗅覺功能缺乏客觀檢查，在以后的研究中將加大樣本量、增加客觀測試。經治療后LPR患者嗅覺轉歸情況有待進一步研究。