王甩艷 林喜榮 劉夢云 張秀明 莫紅梅

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是一種起源于單個B 或T 淋巴細(xì)胞前體細(xì)胞的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)克隆性原始細(xì)胞的增殖和聚積導(dǎo)致骨髓正常造血功能受到抑制，從而出現(xiàn)貧血、血小板減少和中性粒細(xì)胞減少。原始細(xì)胞可以聚積在髓外不同部位，尤其是腦脊液、性腺、胸腺、肝臟、脾臟和淋巴結(jié)等。ALL 最常見于兒童，但任何年齡均可發(fā)生［1］。ALL 可以根據(jù)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分為多種亞型。急性B 淋巴細(xì)胞白血?。╝cute B-cell lymphoblastic leukemia，B-ALL）是一種B 淋巴母細(xì)胞腫瘤，典型表現(xiàn)是腫瘤由小至中等大的母細(xì)胞組成。此類細(xì)胞胞質(zhì)稀少，染色質(zhì)中等致密至稀疏，核仁不明顯，當(dāng)廣泛累及骨髓和外周血時診斷為B-ALL，而當(dāng)只表現(xiàn)為瘤塊，不伴或僅有輕微血液和骨髓受累時，應(yīng)診斷為淋巴瘤（lymphoblastic leukaemia，LBL）。

本院收治1例B-ALL 患者，在診斷過程中進(jìn)行骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查所得結(jié)果為急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML；傾向M5型），與流式細(xì)胞術(shù)檢測結(jié)果不同。針對這一問題，筆者查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者男性，52歲，因“眼瞼、雙下肢水腫”于2020年3月12 日收入本院血液內(nèi)科?；颊? d 前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼非凹陷性水腫、可自行緩解，隨后出現(xiàn)雙下肢腳踝非凹陷性水腫，無氣促和呼吸困難，遂至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）27.21×109/L，淋巴細(xì)胞比例77.2%，淋巴細(xì)胞計數(shù)（lymphocyte acount，LYM）21.01×109/L，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）236×109/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）109 g/L?；颊邽檫M(jìn)一步治療遂至本院。自起病以來，患者無畏寒、發(fā)熱、盜汗，精神、胃納可，二便正常，近3個月體質(zhì)量下降4 kg?；颊卟皇葻熅疲粺o結(jié)核、病毒性肝炎等傳染病史；否認(rèn)慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、腎臟疾病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史以及食物、藥物過敏史；否認(rèn)冶游史；否認(rèn)有毒化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史；家族中無類似疾?。粺o免疫系統(tǒng)疾病和精神性疾病。

患者意識清楚，無貧血貌，全身皮膚黏膜無蒼白，眼部輕度水腫，全身淺表淋巴結(jié)無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，無震顫及摩擦感，心界不大，心率96 次/min，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大；腹部平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常；雙下肢輕度水腫，肌力、肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。完善相關(guān)檢查，臨床醫(yī)師于入院第2 天進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 骨髓及外周血涂片細(xì)胞學(xué)檢查 骨髓涂片結(jié)果顯示取材尚可，涂片、染色良好，無油，增生活躍。粒紅比值為5：1，粒系受抑，占10%，以成熟粒細(xì)胞為主；紅系受抑，成熟紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常；淋巴細(xì)胞比例降低；全片未見巨核細(xì)胞；血小板單個、小堆分布，少見；原始細(xì)胞比例約占77%，原始細(xì)胞胞體大小不一，核染色質(zhì)呈顆粒狀，核仁明顯（1～3個），胞質(zhì)量少至中等，呈灰藍(lán)色，胞質(zhì)內(nèi)可見紫紅色嗜天青顆粒，在部分細(xì)胞中可見棒狀小體（Auer 小體）。見圖1A。外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析顯示，白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞比例降低，形態(tài)未見明顯異常；成熟紅細(xì)胞分布略稀疏，計數(shù)100個白細(xì)胞可見有核紅細(xì)胞2個；淋巴細(xì)胞比例降低，血小板單個、小堆分布，少見；原始細(xì)胞比例約占76%，形態(tài)同骨髓細(xì)胞。見圖1B。

圖1 1例B-ALL 患者骨髓細(xì)胞（A）和外周血（B）涂片（瑞氏-吉姆薩染色 高倍放大）

2.2 細(xì)胞化學(xué)染色 染色結(jié)果顯示，髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）和高碘酸-希夫染色（periodic acid-Schiff staining，PAS）均呈陰性，非特異性酯酶染色陽性，部分細(xì)胞可被氟化鈉抑制。骨髓細(xì)胞形態(tài)結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色考慮該患者為AML，傾向M5型。

2.3 流式細(xì)胞術(shù)檢測 異常幼稚B 細(xì)胞（R3）占有核細(xì)胞的86.91%。CD45 熒光強(qiáng)度呈由弱到陰性的連續(xù)分布，側(cè)向散射光（side scatter，SSC）熒光強(qiáng)度呈中等表達(dá)，完全表達(dá)為CD19、CD10、CD38、cCD79a、nTDT、cCD22、cIgM；部分表達(dá)為CD34、HLA-DR；不表達(dá)為CD5、CD3、CD56、CD4、CD8、CD20、CD123、CD117、CD33、CD13、CD11b、CD15、CD16、CD14、CD64、CD36、CD300e、CD71、CD41、CD2、CD7、cCD3、cMPO。結(jié)果顯示屬于前體B-ALL（precursor acute B-cell lymphoblastic leukemia，Pre-B-ALL）；患者符合B-ALL 免疫表型。見圖2。

圖2 1例B-ALL 患者流式細(xì)胞術(shù)檢測結(jié)果

2.4 骨髓細(xì)胞染色體核型分析 結(jié)果顯示，染色體核型為67～72，XXY，+2，+3，-4，-5，+6，+8，+9，+10，+11，+12，-13，+14，-15，+17[cp3]/46，XY[8]。分析11個中期分裂相，其中3個可見染色體數(shù)目異常，見圖3。約90%以上的ALL 可檢出克隆性核型異常，其中66%為特異性染色體重排，數(shù)目異常為超二倍體、亞二倍體及假二倍體，14 號染色體異常的男性可有XXY［1］，本例患者存在超二倍體染色體數(shù)目異常。

2.5 基因突變和融合檢測結(jié)果 Ph 樣ALL 相關(guān)基因突變檢測到FLT3 ITD exon14 高頻變異；白血病56 種融合基因篩查結(jié)果均為陰性。FLT3 編碼酪氨酸激酶受體，突變最常發(fā)生在AML 中，約占23.48%，而FLT3-ITD 突變（約30%）和TKD 突變（約10%）為最常見的突變類型，突變激活絡(luò)氨酸激酶信號通路；在B-ALL 中，F(xiàn)LT3 突變發(fā)生率為4.87%，多發(fā)生在Ph 樣ALL 中［2-3］。

圖3 1例B-ALL 患者骨髓細(xì)胞染色體核型圖像

結(jié)合以上檢查結(jié)果綜合分析，本例患者最終臨床診斷為B-ALL。臨床執(zhí)行環(huán)磷酰胺、長春地辛、伊達(dá)比星、門冬酰胺酶和地塞米松化療方案（VDCLD 方案），15 d 后免疫分型微小殘留檢測可見約1.0%的B-ALL 腫瘤細(xì)胞。

3 討論

分析本例患者骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與最終診斷截然不同的原因，形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果主要依據(jù)檢驗者的主觀判斷，具有一定的局限性，對于這種形態(tài)上符合髓系特征的細(xì)胞，很難判斷為淋系細(xì)胞。有研究報告形態(tài)學(xué)誤診為急性早幼粒細(xì)胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL），最終依靠流式細(xì)胞術(shù)診斷為急性單核細(xì)胞白血?。ˋML-M5）的病例［4］。張斌等［5］也報告1例原始細(xì)胞胞質(zhì)有顆粒核存在扭曲折疊，在形態(tài)上類似髓系原始細(xì)胞的顆粒性B-ALL。顆粒性ALL 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ALL 中5%以上的原幼淋巴細(xì)胞中含有直徑大于0.5 μm 的一個或多個嗜天青顆粒［6］。這些顆粒在電鏡下超微結(jié)構(gòu)顯示類似多泡體或高爾基體，可能為發(fā)育異常的細(xì)胞器生成、融合或退化的結(jié)果，也有學(xué)者認(rèn)為是免疫球蛋白聚集形式［7］。

細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果顯示，非特異性酯酶染色陽性，部分細(xì)胞可被氟化鈉抑制，分析這一結(jié)果考慮實驗影響因素較多，可能由試劑質(zhì)量不合格或操作不當(dāng)導(dǎo)致，因此，如果樣本檢測結(jié)果顯示陽性較強(qiáng)且被氟化鈉明顯抑制，可以肯定其臨床意義，對于抑制不明顯的標(biāo)本，結(jié)果判斷易受主觀因素的影響，只能作為參考指標(biāo)。

流式細(xì)胞術(shù)是通過對細(xì)胞進(jìn)行定性、定量分析而進(jìn)行診斷的一種技術(shù)。流式細(xì)胞術(shù)檢查時，以CD45/SSC 雙參數(shù)散點圖射門，觀察各細(xì)胞群的分布特點，尤其是異常細(xì)胞群的免疫表型，包括細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)的各種抗原、受體等成分的表達(dá)水平，從而判斷細(xì)胞系別和分化程度等，因此診斷的特異度和敏感度更高。流式細(xì)胞術(shù)免疫分型不僅在急性白血病的診斷和分型中發(fā)揮重要作用，而且依據(jù)不同的白血病細(xì)胞免疫分型特點以及與疾病發(fā)生有關(guān)的遺傳學(xué)基因變異，可進(jìn)一步提示不同的危險分層，對于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有十分重要的意義［8-10］。曾冬梅等［11］研究結(jié)果也顯示，流式細(xì)胞術(shù)檢測腦脊液白血病細(xì)胞診斷白血病的準(zhǔn)確性較高，對B-ALL、M4型、M5型白血病的檢出率均高于細(xì)胞學(xué)檢測，對于白血病患者的早期診斷和治療意義重大，值得推廣使用。本例患者流式細(xì)胞術(shù)檢測結(jié)果為異常幼稚細(xì)胞完整表達(dá)CD19、CD10、CD38、cCD79a、nTDT、cCD22、cIgM，不表達(dá)其他系別抗原如cCD3，cMPO 等，高度支持B 系，符合B-ALL 免疫表型，最終臨床診斷為B-ALL。因此，流式細(xì)胞術(shù)在本病例的診斷中起到非常重要的作用。

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）造血與淋巴腫瘤分類法已將患者的臨床特點與形態(tài)學(xué)（Morphology）、免疫學(xué)（Immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytegenetics）和分子生物學(xué)（Molecular biology）結(jié)合起來，形成MICM 分型［12］。目前對白血病的診斷模式已由原來的細(xì)胞形態(tài)與臨床結(jié)合診斷轉(zhuǎn)變?yōu)镸ICM 分型診斷。因此，在醫(yī)院條件允許的情況下，應(yīng)開展免疫分型的流式細(xì)胞術(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)，檢驗醫(yī)師可依據(jù)多學(xué)科的檢測信息多角度分析，根據(jù)不同的白血病生物學(xué)亞型，制定不同的治療方案，包括使用特殊藥物或聯(lián)合用藥，選擇藥物劑量或治療持續(xù)時間等，從而獲得最佳的治療效果，更好地服務(wù)患者。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突