楊建芬

近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥率呈升高趨勢［1］，合理使用抗菌藥物已經(jīng)引起各級醫(yī)院、臨床藥師及臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。為了解麗江市人民醫(yī)院的病原菌分布及細菌耐藥情況，為院內(nèi)感染控制及臨床經(jīng)驗用藥提供病原學(xué)依據(jù)，本研究回顧性分析我院2018 — 2019年分離的病原菌分布及耐藥率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選擇2018年1月—2019年12月分離自本院門診及住院患者臨床標本的病原菌，剔除同一患者同次住院的重復(fù)菌株，取第1 次培養(yǎng)的菌株納入分析。

1.2 儀器與試劑 VITEK2-compact 全自動細菌鑒定系統(tǒng)以及配套細菌鑒定卡（GN、GP）和藥敏卡（GN14、GP67、GP68）均購自法國生物梅里埃公司；血培養(yǎng)平板、中國藍瓊脂平板、麥康凱平板和水解酪蛋白培養(yǎng)基（Mueller-Hinton，M-H 培養(yǎng)基）均由鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)；紙片擴散法藥敏試驗（Kirby-Bauer，K-B 法）藥敏紙片由北京天壇生物制品有限公司生產(chǎn)；鏈球菌藥敏試驗使用法國梅里埃生物公司生產(chǎn)的鏈球菌和肺炎鏈球菌ATB STREP CLSI（12）藥敏試劑盒（比濁法）。

1.3 研究方法

1.3.1 菌種鑒定與藥敏試驗 菌種鑒定采用法國生物梅里埃公司的VITEK2-compact 全自動細菌鑒定系統(tǒng)鑒定到種；藥敏試驗采用最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）法和K-B 法，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4 版）》［2］和儀器說明書進行操作。

1.3.2 質(zhì)量控制（質(zhì)控）菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212。

1.4 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，并經(jīng)本單位倫理批準（審批號：20200709），對患者的檢測均獲得過患者或家屬的知情同意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用WHONET 5.6 軟件對所分離到的病原菌及其藥敏試驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析，剔除同一患者檢出的重復(fù)菌株。藥敏試驗結(jié)果的判定根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）制定的最新藥敏試驗標準［3］。

2 結(jié)果

2.1 2018年1月—2019年12月臨床分離病原菌的菌種分布 共分離出病原菌2 354 株，其中革蘭陽性（G+）菌1 042 株，占44.3%；革蘭陰性（G-）菌1 312 株，占55.7%。G+菌中，分離菌株的前5 位是金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌。G-菌中，分離菌株的前5 位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌。見表1。

表1 2018年1月—2019年12月本院臨床分離2 354 株病原菌的菌種分布

2.2 2018年1月—2019年12月臨床分離病原菌的標本來源分布 標本來源前5 位分別為尿液、傷口分泌物、痰液、血液和膿液。血液標本占第4 位（12.15%），與2016年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）［4］的統(tǒng)計結(jié)果（13.3%）基本一致。見表2。

表2 2018年1月—2019年12月本院臨床分離2 354 株病原菌的標本來源分布

2.3 2018 — 2019年臨床分離病原菌的藥物敏感性

2.3.1 G-桿菌 大腸埃希菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBL）檢出率為34.19%、肺炎克雷伯菌的ESBL 檢出率為21.5%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感率均＞80%；而由于產(chǎn)生耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率均較高，除慶大霉素（37.31%）、喹諾酮類及復(fù)方新諾明外，對其余抗菌藥物的耐藥率均＞50%；本院分離的銅綠假單胞菌對阿米卡星、喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢吡肟及慶大霉素的耐藥率均＜20%。見表3～4。

表3 2018年1月—2019年12月本院臨床分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌耐藥情況比較

表4 2018年1月—2019年12月本院臨床分離的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥情況比較

2.3.2 G+球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（meticillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的檢出率為18.15%，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（meticillin-resistant Staphylococcus epidermidis，MRSE）的檢出率為66.92%；檢出的G+球菌對紅霉素和克林霉素耐藥率均＞60%，無乳鏈球菌對青霉素和氨芐西林完全敏感，腸球菌中屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，糞腸球菌對喹奴普汀/達福普汀100%耐藥，而其他G+球菌對喹奴普汀/達福普汀的耐藥率則較低，所有G+球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素均100%敏感。見表5～6。

表5 2018年1月—2019年12月本院臨床分離的金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌、表皮葡萄球菌耐藥情況比較

表6 2018年1月—2019年12月本院臨床分離的屎腸球菌和糞腸球菌耐藥情況比較

3 討論

2018年1 月—2019年12月本院共分離非重復(fù)病原菌2 354 株。其中G+菌1 042 株，占44.3%；G-菌1 312 株，占55.7%。G+菌中，分離菌株前5 位是金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌。G-菌中，分離菌株前5 位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌。

本研究G-桿菌以大腸埃希菌的檢出率最高，大腸埃希菌是臨床感染中最常見的G-桿菌，可引起人體各部位的感染；其次為肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌也是醫(yī)院感染的條件致病菌之一，引起的感染日益增多，且對臨床常見的抗菌藥物的耐藥率逐漸升高［5］。G+球菌中分離率最高的是金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌是臨床感染中最常見的G+球菌；其次是無乳鏈球菌，主要來源于孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查，可造成孕產(chǎn)婦及新生兒多種不良結(jié)局［6］；表皮葡萄球菌分離率為6.1%，該菌往往寄生在人體表面，若采樣或采血時沒有嚴格遵循無菌操作則很容易出現(xiàn)污染，表皮葡萄球菌很多被認為是污染菌，隨著各種廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，以及各種侵襲性診療手段和新型生物材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、人工瓣膜）的使用，導(dǎo)致表皮葡萄球菌成為一種常見的條件致病菌。對于如何區(qū)分病原菌和污染菌的問題，臨床醫(yī)生需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。

本研究分離病原菌的主要標本來源前5 位是尿液、傷口分泌物、痰液、血液和膿液。血液標本占第4 位，與2016年CHINET 的統(tǒng)計結(jié)果基本一致。

有研究顯示,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率有上升趨勢［7-8］。本研究G-桿菌中大腸埃希菌ESBL 檢出率為34.19%、肺炎克雷伯菌ESBL 檢出率為21.5%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢吡肟較敏感，而耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率均較高；喹諾酮類抗菌藥物對肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌的效果優(yōu)于大腸埃希菌,但是由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和對軟骨損傷較大,臨床要合理選用。近年來耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌尤其是肺炎克雷伯菌也越來越多。2018年CHINET 統(tǒng)計結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢［9］。但由于碳青霉烯類對內(nèi)酰胺酶和ESBL 穩(wěn)定，其抑菌機制為干擾細菌細胞壁的同時高度親和青霉素結(jié)合蛋白,且臨床使用率低,主要在常規(guī)抗菌藥物治療效果不佳時才予以使用,因此碳青霉烯類抗菌藥物仍然是治療G-腸桿菌的首選藥物。

非發(fā)酵G-桿菌是指不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽孢G-桿菌,大多為條件致病菌［7］。近年來非發(fā)酵菌的臨床分離率和耐藥率增加趨勢明顯,已成為醫(yī)院感染的重要致病菌［8］。非發(fā)酵銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌常表現(xiàn)為多重耐藥,是臨床上治療困難的細菌。本院分離的銅綠假單胞菌對阿米卡星、喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢吡肟及慶大霉素的耐藥率較低，均＜20%，由此可見，G-桿菌最好選用阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢他啶及頭孢吡肟等藥物治療。

G+球菌中葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌是醫(yī)院感染的主要病原菌，特別是由于廣譜抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)，在G+球菌的耐藥情況中，臨床最為關(guān)心的是MRSA、耐萬古霉素的腸球菌、高耐氨基糖苷類的腸球菌、耐青霉素的肺炎鏈球菌等，其中MRSA 對幾乎所有的β-內(nèi)酰胺酶均有抗性，可導(dǎo)致皮膚、軟組織及全身侵襲性感染等疾?。?0］，給臨床治療帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。G+球菌引起的感染在臨床細菌感染中占較高的比例。本研究結(jié)果顯示，葡萄球菌屬為引起G+球菌感染的主要菌種，而金黃色葡萄球菌又是葡萄球菌屬的主要檢出細菌，其次為凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬。藥敏結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌MRSA 的檢出率為18.15%，低于李繼紅等［11］報道的51.3%，表皮葡萄球菌MRSE的檢出率為66.92%，葡萄球菌屬對常用抗菌藥物有多重耐藥性。葡萄球菌對紅霉素和克林霉素耐藥率均超過60%，對氨基糖苷類和呋喃妥因耐藥率較低，普遍低于30%，但是氨基糖苷類抗菌藥物有耳毒性、腎毒性，可引起神經(jīng)肌肉麻痹和過敏現(xiàn)象，呋喃妥因代謝較快、毒性較低，但是主要用于泌尿系感染。無乳鏈球菌是女性泌尿生殖道常見的條件致病菌［12］。孕婦感染無乳鏈球菌可造成宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥，對新生兒可引起新生兒肺炎、腦膜炎及新生兒敗血癥等嚴重不良后果［13］。無乳鏈球菌對青霉素和氨芐西林完全敏感，腸球菌中屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，糞腸球菌對喹奴普汀/達福普汀100%耐藥，而其他G+球菌對喹奴普汀/達福普汀的耐藥率則較低，所有G+球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素均100%敏感。因此，G+球菌最好選用利奈唑胺、替加環(huán)素及萬古霉素等藥物治療。但臨床仍需謹慎使用抗菌藥物，以免抗菌藥物濫用后導(dǎo)致細菌耐藥情況頻現(xiàn)。

綜上所述，目前抗菌藥物的過度使用導(dǎo)致細菌耐藥性越來越高，因此合理使用抗菌藥物已經(jīng)迫在眉睫。實驗室細菌耐藥性監(jiān)測可以及時了解細菌分布的動態(tài)情況及細菌耐藥性的變化。了解、分析病原菌分布情況及其耐藥性，有利于控制院內(nèi)感染，可為臨床合理選用抗菌藥物提供重要依據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實際病情，結(jié)合藥敏檢驗報告結(jié)果選擇最佳的抗菌藥物［14］，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，降低重癥感染的病死率，挽救患者生命。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突