陳曉霞，張智猗,2，漆雪婷,2，劉 婷，趙經(jīng)緯，王貴生

人工氣腹狀態(tài)最初用于腹腔鏡手術(shù)中，借助氣體壓力將腹壁與腹內(nèi)臟器分開，為術(shù)者提供寬闊的視野及易于操作的空間。隨著CT的發(fā)展，人工氣腹逐漸作為一種造影手段應用于CT掃描中。應用人工氣腹造影CT掃描可獲得腹腔內(nèi)臟器及腹膜腔空間的影像學斷層解剖結(jié)構(gòu)，為腹腔內(nèi)疾病的診斷及治療提供了更加直觀的依據(jù)[1]。目前，腹腔內(nèi)疾病尤其是腸粘連主要依靠臨床癥狀進行診斷，并通過手術(shù)或腹腔鏡明確診斷，常規(guī)腹部CT掃描對于腹腔內(nèi)粘連顯示欠佳。人工造影CT技術(shù)為腹腔粘連診斷及治療提供了新思路，通過術(shù)前提供腹腔內(nèi)粘連的影像資料，明確粘連部位及嚴重程度，為減少術(shù)中風險提供幫助。本研究依據(jù)解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心特色診療技術(shù)，針對臨床高度懷疑有腹腔內(nèi)粘連患者進行人工氣腹造影CT檢查，旨在為造影操作的方法及相關技術(shù)要點進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013-01至2019-11解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心行人工氣腹造影CT掃描患者331例，所有患者均簽署知情同意書，其中男150例，女181例，年齡12～76歲，中位年齡43歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 人工氣腹造影方法 患者平躺雙腿屈曲以減輕腹壁張力，選擇左右下腹的側(cè)腹壁，一般為麥氏點或反麥氏點做局部浸潤麻醉。采用14 G套管針穿刺，待有落空感時為進入腹腔，少量注氣無阻力且患者無甚感覺(若少量注氣患者即有感覺則可能為穿刺至皮下組織間隙，引起皮下氣腫)，作為初步證實進入腹腔的標志。拔出金屬針芯，保留塑料外套管，固定后接注氣導管及大容積注射器或注氣氣囊，開始向腹腔內(nèi)注射無菌CO2。腹腔注氣初始宜慢，當確認氣腹成功后可加快充氣速度。如不能確定，可取頭高半坡臥位X線下透視有無膈下游離氣體來判斷氣腹是否成功。一般注氣過程約數(shù)分鐘，注氣量通常為2000～3000 ml，微壓表測定的腹內(nèi)壓通常在7～8 mmHg。

1.2.2 CT掃描方法及重建 注氣完成后迅速行CT掃描，采用西門子雙源Flash CT機進行腹部平掃。層厚1.25 mm，螺距1.375，電壓120 kV，電流35 mA，轉(zhuǎn)速0.8 s/r。取平臥位、左右側(cè)臥位及俯臥位進行掃描，掃描范圍由膈頂至盆底。根據(jù)不同的觀察目的選用合適的窗寬窗位，圖像后處理采用容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)方法。掃描完畢即可排空腹內(nèi)氣體，排氣順暢者腹壁數(shù)秒內(nèi)塌陷復原，殘留氣體較多者，通過調(diào)整體位擠壓腹壁協(xié)助排除腹內(nèi)殘余氣體后，注氣導管即可拔除，患者飲食活動不受限，少量積氣1～2 d自行吸收。

1.3 影像資料與臨床資料處理 影像學資料均由三名從事腹部影像診斷主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師聯(lián)合閱片，共同協(xié)商達成一致意見。以手術(shù)結(jié)果為金標準，與氣腹造影CT影像診斷結(jié)果進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，氣腹造影后影像診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性評價采用Kappa檢驗。Kappa>0.75為高度一致，<0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性一般。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常的氣腹空間 43例顯示正常氣腹空間，其中15例手術(shù)證實為存在腹腔粘連。正常的人工氣腹影像軸位顯示為腹部膨隆，臟腹膜與壁腹膜分開，腹膜腔中充滿氣體，氣腹空間顯示清晰，腹壁薄厚均勻，內(nèi)側(cè)面光滑。腹腔內(nèi)臟器均勻展開，腹內(nèi)臟器與前腹壁間為廣闊的半月形氣腹空間，腸管無擴張，壁薄均勻呈環(huán)狀。矢狀位重建顯示為氣腹空間影呈長刀形。正常人工氣腹影像斜位示腹腔腸管在重力作用下傾向一側(cè)，腸管與傾斜對側(cè)側(cè)腹壁間隙由于氣體填充，空間增大，此時腸管與側(cè)腹壁關系顯示清楚。俯臥位時腹腔內(nèi)臟器在重力作用下與前腹壁緊貼，氣體填充于腹后壁與臟腹膜之間，腹腔內(nèi)臟器與后腹膜分開，此時腹腔內(nèi)臟器與后腹壁關系顯示清楚(圖1)。

圖1 正常的氣腹空間影像

2.2 異常的氣腹空間 288例患者顯示氣腹空間異常，均被手術(shù)證實為腹腔內(nèi)存在粘連。異常的氣腹空間顯示為有跨越氣腹空間，連接于腹壁和內(nèi)臟平面間的結(jié)構(gòu)性粘連影。根據(jù)粘連的分布及范圍，可以分為局限性粘連和區(qū)域性粘連。和腹壁直接粘連的可以是單個或多個腸袢、網(wǎng)膜或是其他臟器如肝臟、子宮，其他腸袢可再黏附在這些組織形成的索帶上，形成上窄下寬的錐形體。矢狀位重建特別適宜顯示連續(xù)性的隔墻樣粘連的層次結(jié)構(gòu)(圖2)。

圖2 異常的氣腹空間影像

2.3 影像診斷結(jié)果與術(shù)后結(jié)果比較 將氣腹造影CT影像診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照(表1)，經(jīng)一致性檢驗后，通過氣腹造影CT影像診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果具有高度一致性(P<0.05，kappa=0.765)。

表1 氣腹CT影像診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照

2.4 氣腹造影CT的并發(fā)癥 在氣腹造影的過程中，由于手法或經(jīng)驗問題會造成并發(fā)癥，如皮下氣腫(圖3)。

圖3 氣腹造影的并發(fā)癥箭頭示皮下氣腫

3 討 論

1901年，德國學者Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入膀胱鏡進行檢查，并首次介紹用過濾空氣制造氣腹進行腹腔內(nèi)檢查，稱為腹腔內(nèi)鏡檢查[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，氣腹狀態(tài)應用于腹腔鏡手術(shù)中，借助氣體壓力將腹壁與腹內(nèi)臟器分開，為術(shù)者提供寬闊的視野及易于操作的空間[2]。進入21世紀 CT得到飛速發(fā)展，人工氣腹逐漸作為一種造影手段應用于CT掃描中[3～6]，但大多數(shù)氣腹造影并沒有一個規(guī)范化的標準，本研究通過對331例氣腹患者的回顧性分析，探討氣腹造影CT的標準方法及應用。

3.1 人工氣腹造影技術(shù)要點 造影過程中關鍵的步驟是判定穿刺針是否進入腹腔而不是皮下，穿刺針進入后一定要先少量注氣，并詳細詢問患者感覺。少量注氣時應無阻力且患者無感覺，若少量注氣患者既有感覺則可能為穿刺至皮下組織間隙，此時打氣將引起皮下氣腫。若出現(xiàn)皮下氣腫的情況，應立即停止打氣，待2～3 d氣體吸收后再行檢查。其次，由于不同患者的耐受程度不同，不能簡單地依據(jù)患者主觀感受判斷停止打氣的時間與氣體量，氣腹造影時打氣量不足將會影響氣腹造影后的圖像質(zhì)量，使得氣腹空間無法充分展開，腹腔內(nèi)臟器與腹壁分離不清從而影響診斷結(jié)果。

3.2 CT掃描技術(shù)要點 應注意要加做左、右側(cè)臥位及俯臥位的掃描。軸位掃描時由于重力作用及腹腔內(nèi)臟器的活動度，腹腔內(nèi)臟器呈水平攤開狀，上方為半月形氣腹空間，下方為腹腔內(nèi)臟器，此時腹腔內(nèi)臟器與前腹壁分界清楚而與兩側(cè)側(cè)腹壁及后腹壁關系不清，病灶若發(fā)生在這些部位單靠水平軸位無法診斷。[5]

3.3 人工氣腹造影CT的應用 人工氣腹造影CT造影具有良好的分辨率，能較好觀察腹腔內(nèi)臟器與腹膜之間的關系，特別對腹腔粘連相關疾病的診斷有較大優(yōu)勢，并可為臨床治療提供指導，其操作簡便，患者痛苦小，值得臨床推廣應用。

腹腔內(nèi)粘連是腹腔內(nèi)臟器與腹壁或臟器相互間的腹膜異常黏附狀態(tài)，不涉及臟器實質(zhì)的改變，是腹腔內(nèi)炎性反應、損傷、感染和缺血的常見結(jié)果。由于粘連病理沒有體積性變化，和周邊組織理化性狀無異，致使腹腔內(nèi)粘連的影像檢查非常困難，只能依賴局部腸壁增厚、腸管位置相對固定、脂膜炎等間接影像學征象[7]或剖腹探查及腹腔鏡檢明確診斷。而本研究331例中，除去43例患者未見異常外，余288例具有腹腔粘連征象的患者均通過手術(shù)得以證實。實踐證明人工氣腹造影CT在診斷腹腔粘連中具有重要價值。

人工氣腹造影CT在提高手術(shù)準確性和安全性中具有巨大潛力。有研究表明，術(shù)前進行人工氣腹造影CT有助于手術(shù)方式的選擇和手術(shù)策略的制定[8]。本研究所建立氣腹空間與腹腔鏡手術(shù)術(shù)前建立的氣腹空間的壓力相近，通過進行術(shù)前人工氣腹造影CT并通過容積再現(xiàn)技術(shù)，可以直觀顯示腹腔內(nèi)情況，使臨床醫(yī)師在術(shù)前對患者腹腔內(nèi)情況有清晰的了解，并在之后的研究中可能結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)進行術(shù)前模擬[9-11]，在術(shù)前指導中發(fā)揮更重要的作用。

總之，本研究分析定量人工氣腹案例，總結(jié)相關經(jīng)驗，力求總結(jié)標準化、規(guī)范化相關操作及數(shù)據(jù)采集方案，為人工氣腹CT的廣泛應用打下良好基礎。