羅舒靜，張 琛

1.陜西省寶雞市中心醫(yī)院感染科，陜西寶雞 721008；2.陜西省西安市第九醫(yī)院感染性疾病科，陜西西安 710054

重型肝炎是一種臨床危重疾病，由于患者肝臟發(fā)生大面積的肝細胞壞死，預后較差且治療困難，若未及時治療，嚴重時可引起肝衰竭[1]。研究發(fā)現(xiàn)，人工肝替代血漿置換療法對于重型肝炎有較好的效果，能有效地清除患者機體中的膽紅素、血氨、免疫復合物以及膽汁酸等多種有毒物質(zhì)，并且能置換入新鮮的血漿，目前已成為重型肝炎的重要治療手段[2]。但患者在治療期間機體易出現(xiàn)不適感，加上病情比較危重，情緒易出現(xiàn)較大的波動，對治療不自信，產(chǎn)生抑郁、悲觀、焦慮、恐懼等不良情緒，不但影響身體健康，還會降低治療質(zhì)量及醫(yī)患配合度[3]。近年來，國際醫(yī)院評審標準(JCI標準)“以患者為中心”的核心服務理念已獲得了廣泛的認同，而且被視為健康服務的一個理想組成部分。本研究選擇30例重型肝炎血漿置換危重患者基于JCI核心理念進行護理，并選擇30例患者使用常規(guī)護理，以分析基于JCI核心理念的護理對重型肝炎血漿置換危重患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2019年12月陜西省寶雞市中心醫(yī)院收治的60例重型肝炎患者。納入標準：均符合相關的診斷標準[4]；均進行人工肝血漿置換治療；均知情同意。排除標準：妊娠期重型肝炎患者；有嚴重的肺、心、腦、腎、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾病者。用抽簽法將60例患者隨機分為兩組。觀察組30例，其中男20例，女10例；年齡29～76歲，平均(53.49±15.73)歲；慢性活動性乙型病毒性肝炎12例，肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化2例，戊型病毒性肝炎2例，丙型病毒性肝炎1例，其他重型肝炎3例。對照組30例，其中男19例，女11例；年齡29～76歲，平均(54.27±16.83)歲；慢性活動性乙型病毒性肝炎11例，肝炎后肝硬化11例，酒精性肝硬化2例，戊型病毒性肝炎2例，丙型病毒性肝炎1例，其他重型肝炎3例。兩組的基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法 對照組采用常規(guī)護理，包括置管護理、基礎護理和病情監(jiān)測等。觀察組采用基于JCI核心理念的護理，具體的方法如下：(1)開展JCI核心理念護理相關培訓。分批對護士進行培訓，培訓的內(nèi)容主要是基于JCI標準的護理相關知識。(2)建立患者安全管理小組，由各科室的骨干人員擔任小組質(zhì)控員，由護士長擔任組長，由主任擔任指導老師，為安全管理提供專業(yè)的技術支持。(3)雙重身份識別患者。以JCI國際安全目標6條為導向的護理質(zhì)量安全管理對患者的身份進行確認，入院后患者在進行所有的檢查和操作前，均采取個人數(shù)字助理對其身份進行核對，通過個人數(shù)字助理掃描其腕帶上的具體信息，迅速地識別患者的身份，使其能接受正確的救治。對患者進行問診、給藥、標本采集和侵入性操作時需執(zhí)行雙人核對、雙人簽字，保證準確無誤。(4)JCI核心理念指導下增強有效溝通。除常規(guī)護理交接記錄外，建立醫(yī)護溝通交流記錄本，以保證護理和治療的連續(xù)性，保證特殊病例的連續(xù)性服務；并規(guī)范口頭醫(yī)囑的執(zhí)行制度，在非搶救狀態(tài)下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救狀態(tài)下需復述得到醫(yī)生認可后才執(zhí)行。(5)在JCI核心理念指導下進行健康教育。定期對重型肝炎患者進行健康宣教，包括并發(fā)癥預防、衛(wèi)生清潔、運動指導以及保健措施，保證患者充分認識疾病及治療方案，以增強患者主動預防疾病的意識。(6)在JCI核心理念指導下進行體位護理?；颊哌M行人工肝血漿置換治療的時間盡量控制為1.5～3.0 h，在開始治療時，因為迅速從患者的動脈端泵出大量的血液，而患者的靜脈端還沒有開始輸入血漿，患者容易發(fā)生面部發(fā)麻、口唇發(fā)麻以及背部發(fā)麻等不適感，可下肢抬高15°～20°，促進其頭部供血和上肢供血，緩解不適感。在此過程中必須嚴格標記患者的有創(chuàng)操作部位，規(guī)范操作步驟，且需責任護士監(jiān)督，確保準確無誤。(7)在JCI核心理念指導下進行并發(fā)癥護理。①低血壓。在進行人工肝血漿置換時，患者容易發(fā)生低血壓，需要持續(xù)監(jiān)測患者的血氧飽和度以及血壓，且注意控制置換液的輸入量及速度。如果出現(xiàn)低血壓，則必須降低置換液的輸出速度，必要時采用少量的升壓藥。②過敏反應。在進行人工肝血漿置換時，大量的異體血漿進入到患者的機體中，易發(fā)生過敏反應，需注意觀察，如果出現(xiàn)了過敏反應，可以給予抗過敏藥物(靜脈注射5 mg地塞米松或者肌肉注射25 mg異丙嗪)，且降低血漿的輸入速度。③低血鈣。人工肝血漿置換會輸入大量包含枸櫞酸鈉的血漿而引起低血鈣，低血鈣的表現(xiàn)主要為面部麻木以及四肢麻木，并且有緊繃感，可在血漿置換術前使用葡萄糖酸鈣，以預防低鈣血癥的發(fā)生。④感染。嚴格執(zhí)行清潔、消毒及無菌操作，注意患者管路的觀察，局部護理及消毒。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，并由護士長對護士的洗手依從性進行監(jiān)督，降低相關感染的發(fā)生風險。(8)PDCA循環(huán)持續(xù)提升患者安全。實行計劃、實施、檢查、改進制度，進一步確?；颊叩陌踩嵘o理質(zhì)量，完成后進入下一個循環(huán)。

1.3觀察指標 觀察兩組的預后[5]。(1)治愈：重型肝炎患者的相關臨床癥狀(黃疸、消化道癥狀以及出血傾向等)基本消失，肝功能恢復正常，肝炎病毒復制的檢查指標轉陰。(2)好轉：重型肝炎患者的相關臨床癥狀(黃疸、消化道癥狀以及出血傾向等)明顯改善，肝功能顯著好轉，肝炎病毒復制的檢查指標明顯好轉。(3)主動出院：重型肝炎患者或家屬主動要求轉院、出院或者放棄治療。(4)死亡：重型肝炎患者由于病情嚴重而死亡。觀察兩組重型肝炎患者的過敏反應、術后感染、低血壓、出血傾向、低血鈣以及導管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。(5)采用SF-36量表評價，比較兩組的軀體功能、情感職能、總體健康、社會功能、精神健康、生理功能、活力、生理職能評分。

2 結 果

2.1兩組預后情況比較 觀察組的治愈率明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組的主動出院率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組預后情況比較[n(%)]

2.2并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的33.33%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組SF-36評分比較 護理后兩組患者的軀體功能、情感職能、總體健康、社會功能、精神健康、生理功能、活力、生理職能評分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組上述各項評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SF-36評分比較分)

3 討 論

重型肝炎是病情比較嚴重的一類肝臟疾病，病理特點主要是大量的肝細胞出現(xiàn)壞死，嚴重時能造成肝衰竭，甚至死亡[5]。臨床上有多種因素可導致重型肝炎的發(fā)生，如乙型肝炎病毒感染，以及EB病毒和巨細胞病毒等泛嗜病毒感染，藥物性肝中毒和酒精導致的肝損傷也能引起重型肝炎[6]。當前，人工肝血漿置換治療技術在感染性疾病中獲得廣泛應用，其主要是通過采取人工肝代替患者已出現(xiàn)病變的肝臟，以維持機體處于正常的代謝狀態(tài)[7]。人工肝治療方法中最為重要的一個環(huán)節(jié)為血漿置換。血漿置換方法主要通過將重型肝炎患者體內(nèi)的血液泵出機體外，采取血液凈化裝置對全血進行分離，以去除血液中的免疫復合物以及致病抗原等多種有害物質(zhì)，從而增強患者對藥物的敏感性，明顯改善預后[8]。但是在人工肝血漿置換治療時，穿刺過程會對患者產(chǎn)生刺激，使其出現(xiàn)嚴重的不適感，后期還易引起多種并發(fā)癥，因而，良好的護理配合極為關鍵[9]。常規(guī)的護理方法因為護理相對比較簡單，不注重對重型肝炎患者的心理護理，效果多不滿意。

JCI標準是醫(yī)院整體服務質(zhì)量的一個重要標志，也是現(xiàn)在被全世界公認的醫(yī)療服務標準。JCI核心理念將患者作為醫(yī)院所有工作的中心，并且將醫(yī)院的安全以及整體質(zhì)量作為核心，認為醫(yī)院必須盡可能地為每一位患者提供最人性化及最全面的服務，而且必須規(guī)范化醫(yī)院的整體管理工作[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的治愈率為33.33%，明顯高于對照組的13.33%(P<0.05)，觀察組的主動出院率為13.33%，明顯低于對照組(P<0.05)；表明基于JCI核心理念的護理能有效改善重型肝炎血漿置換危重患者的預后。其原因為，以患者為中心標準以及醫(yī)療機構管理標準是JCI標準中最為重要的兩個組成部分，有助于有效進行整體護理，盡可能地將最優(yōu)質(zhì)的護理干預提供給每一位患者，改善其預后。另外，該方法通過有效的患者身份識別，保證了治療和護理的準確性；在JCI標準的指引下提高了護患溝通的效果，有利于護理工作的有效、快速開展；通過PDCA循環(huán)管理，提升護理質(zhì)量的同時使護士的高質(zhì)量護理行為形成習慣，提升了護理服務質(zhì)量的持續(xù)性，進而提升了患者的臨床護理效果。

本研究中，觀察組的過敏反應、術后感染、低血壓、出血傾向、低血鈣以及導管堵塞發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；表明基于JCI核心理念的護理可以明顯減少重型肝炎患者在進行血漿置換治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。這是由于在JCI核心理念指導下對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行有效的預防和護理，進而更好地預防并發(fā)癥。護理后觀察組軀體功能、情感職能、總體健康、社會功能、精神健康、生理功能、活力、生理職能評分均明顯高于對照組(P<0.05)。這表明基于JCI核心理念的護理能明顯改善重型肝炎血漿置換危重患者的生活質(zhì)量。其原因為，本研究基于JCI核心理念對患者進行探討護理、患者識別、體位護理、健康教育、并發(fā)癥護理和PDCA循環(huán)管理，并對護士進行相關的培訓，使其掌握JCI核心理念的內(nèi)容，減少工作的盲目性及隨意性，可以通過充分利用醫(yī)院的資源，將優(yōu)質(zhì)的護理干預提供給患者，從而明顯提高治療的整體效果，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于JCI核心理念的護理能有效改善重型肝炎血漿置換危重患者的預后，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。