楊益鋒，曾 丹，李 娟，黃 芳

1.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西桂林 541002；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院優(yōu)生遺傳科，廣西桂林 541001

纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)是纖維蛋白原及交聯(lián)的纖維蛋白經(jīng)活化后的纖溶酶降解形成的不同長度的混合物，包括DD片段、DDE片段和DED片段等，其中含有DD片段的部分為D-二聚體，代表交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是反映機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志物，在血栓性疾病的早期排除性診斷、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷與監(jiān)測(cè)、溶栓治療監(jiān)測(cè)與療效評(píng)價(jià)、惡性腫瘤等疾病的預(yù)后判斷等方面具有重要臨床價(jià)值。本文通過對(duì)2例病例的分析研究，揭示FDP和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)可提高實(shí)驗(yàn)診斷效能，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1，女性，年齡36歲，因“停經(jīng)35+5周，陰道少許出血2 h”入院。患者因前置胎盤，先兆早產(chǎn)于2019年1月9日1時(shí)10分行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中出血約800 mL，術(shù)后患者子宮仍有活動(dòng)性出血，于5時(shí)55分送檢進(jìn)行凝血功能檢測(cè)。檢驗(yàn)結(jié)果：凝血酶原時(shí)間(PT)為16.9 s，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)為55.8 s，纖維蛋白原(FIB)為0.3 g/L，F(xiàn)DP(參考范圍0～5 μg/mL)顯著升高為777.5 μg/mL，D-二聚體(參考范圍0～0.5 μg/mL)輕度升高為5.56 μg/mL，根據(jù)凝血功能結(jié)果和患者病史提示存在纖溶亢進(jìn)。

病例2,女性，年齡2歲，因“先天性心臟病”入院，入院后擬手術(shù)治療，B超提示：先天性心臟病(室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，左室擴(kuò)大，三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流)。生化、免疫檢驗(yàn)未見明顯異常，血紅蛋白106 g/L，但凝血功能示PT 12.8 s，APTT 30.9 s，F(xiàn)DP顯著升高為59.8 μg/mL，D-二聚體輕度升高為1.14 μg/mL。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器1 5100全自動(dòng)血凝分析儀；FDP試劑：Latex Test BL-2P-FDP；校準(zhǔn)品：P-FDP Standard；質(zhì)控品：Control-L和Control-H。D-二聚體試劑：INNOVANCE D-DIMER；校準(zhǔn)品：INNOVANCE D-DIMER CALIBRATOR；質(zhì)控品：INNOVANCE D-DIMER CONTROL。

1.2.2儀器2 STA-R全自動(dòng)血凝分析儀；FDP試劑：LIATEST?FDP；校準(zhǔn)品：FDP CALIBRATOR；質(zhì)控品：FDP CONTROL。D-二聚體試劑：LIATEST?D-DI；校準(zhǔn)品：預(yù)定標(biāo)，無需校準(zhǔn)品；質(zhì)控品：LIATEST?CONTROL N+P。

1.3方法 分別采集病例1和病例2患者的枸櫞酸鈉1∶9抗凝血2 mL，以1 500×g離心10 min，獲得乏血小板血漿。分別對(duì)這2份血漿標(biāo)本按照比例稀釋，在儀器1上檢測(cè)D-二聚體和FDP。

2 結(jié) 果

2.1病例1 若為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，則原倍檢測(cè)的FDP與D-二聚體比值與本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不符。經(jīng)本實(shí)驗(yàn)室大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP與D-二聚體的比值為1.5～7.0。病例1二者比值為139.8，提示結(jié)果可能存在問題，需進(jìn)一步分析核實(shí)?；仡檭x器、試劑、質(zhì)控均無異常，排除人為操作失誤的影響因素。查看儀器原始曲線及報(bào)警，D-二聚體曲線無異常也無任何報(bào)警提示，F(xiàn)DP報(bào)警提示“抗原過量”，并自動(dòng)進(jìn)行1∶8稀釋重測(cè)。因FDP與D-二聚體比值較大，考慮為標(biāo)本中存在干擾因素，因此需將標(biāo)本進(jìn)行一系列的稀釋，以分析查找影響檢驗(yàn)結(jié)果的原因，稀釋前后結(jié)果見表1。

表1 病例1標(biāo)本D-二聚體和FDP稀釋檢測(cè)結(jié)果

FDP經(jīng)過1∶8和1∶32稀釋后的檢測(cè)結(jié)果較一致，因此認(rèn)為原FDP檢測(cè)結(jié)果777.5 μg/mL可信，無須再進(jìn)一步稀釋測(cè)定。D-二聚體稀釋后檢測(cè)結(jié)果顯示，1∶32與1∶64稀釋后的測(cè)定結(jié)果較一致，因此認(rèn)為1∶32稀釋檢測(cè)結(jié)果171.5 μg/mL可信，無須再進(jìn)一步稀釋測(cè)定。經(jīng)分析確認(rèn)，病例1的D-二聚體原始檢測(cè)結(jié)果假性降低，是由于D-二聚體水平過高導(dǎo)致的鉤狀效應(yīng)所致。

2.2病例2 血漿標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果提示，患者可能為原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，但因原發(fā)性纖溶亢進(jìn)在臨床上較為少見，需進(jìn)一步分析確認(rèn)?；仡檭x器、試劑、質(zhì)控均無異常，查看儀器原始數(shù)據(jù)，沒有任何曲線及報(bào)警提示。因FDP與D-二聚體比值較大，需將標(biāo)本進(jìn)行一系列的稀釋，以分析核實(shí)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，結(jié)果見表2。

表2 病例2 標(biāo)本D-二聚體和FDP在儀器1的檢測(cè)結(jié)果

稀釋后檢測(cè)的D-二聚體和FDP沒有明顯變化，由于異嗜性抗體的存在，通過稀釋后檢測(cè)，異嗜性抗體水平會(huì)降低，結(jié)果會(huì)有明顯變化，而此病例稀釋前后沒有明顯變化。分析病例2檢測(cè)異常的原因可能有：(1)患者存在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致FDP升高比D-二聚體升高更顯著，但是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)臨床較少見，報(bào)告需謹(jǐn)慎；(2)儀器1的試劑僅能檢測(cè)D-二聚體的8D3片段，血漿中8D3片段含量少，而其他D-二聚體片段大幅增加，需要更換抗體試劑才能檢測(cè)。因此更換檢測(cè)系統(tǒng)(儀器2)檢測(cè)。儀器2測(cè)得D-二聚體為16.19 μg/mL，F(xiàn)DP為59.97 μg/mL。

更換檢測(cè)系統(tǒng)后，D-二聚體明顯升高，F(xiàn)DP與D-二聚體的比值為3.7，提示病例2應(yīng)為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。通過分析發(fā)現(xiàn)，病例2的D-二聚體用儀器1檢測(cè)時(shí)假性降低，可能存在異嗜性抗體的干擾。

3 討 論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白水解的標(biāo)志性產(chǎn)物，其水平增高提示體內(nèi)血栓形成或者繼發(fā)性亢進(jìn)，除用于診斷肺栓塞、深靜脈血栓[1-2]、DIC[3]之外，還廣泛應(yīng)用于腫瘤、腦血管疾病等多種疾病，是診斷血栓性疾病的特異性指標(biāo)，具有重要的陰性排除價(jià)值。因此，D-二聚體的準(zhǔn)確性對(duì)臨床疾病的診治具有重要意義。

病例1導(dǎo)致D-二聚體檢測(cè)不準(zhǔn)確的原因是標(biāo)本D-二聚體水平過高，產(chǎn)生鉤狀效應(yīng)所致。本實(shí)驗(yàn)室自開展D-二聚體和FDP聯(lián)合檢測(cè)以來，在2萬多例標(biāo)本中僅發(fā)現(xiàn)2例，發(fā)生率低于萬分之一，但因測(cè)定值與真值差距較大，發(fā)出這樣的結(jié)果必定會(huì)影響臨床診斷，因此必須重視。為避免D-二聚體的鉤狀效應(yīng)，可同時(shí)檢測(cè)FDP，當(dāng)FDP與D-二聚體比值大于7時(shí)可初步判斷檢測(cè)結(jié)果存在誤差，可通過對(duì)標(biāo)本進(jìn)行稀釋后檢測(cè)以避免錯(cuò)誤的結(jié)果[4]。

D-二聚體檢測(cè)易受血漿中類風(fēng)濕因子、異嗜性抗體等因素的干擾。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血漿中類風(fēng)濕因子的水平對(duì)D-二聚體的檢測(cè)存在一定的干擾，且與水平呈正相關(guān)[5-6]。病例2排除了類風(fēng)濕因子的干擾，提示為異嗜性抗體的干擾。目前，自動(dòng)化儀器檢測(cè)D-二聚體和FDP的方法多為免疫比濁法，在一定程度上也會(huì)受異嗜性抗體的干擾[7]。但是在查閱試劑說明書時(shí)發(fā)現(xiàn)，儀器1的D-二聚體試劑的單克隆抗體檢測(cè)的是8D3片段，儀器2的試劑采用的是兩種不同的鼠源性單克隆抗人D-二聚體抗體(8D2和2.1.16)，由于儀器2的試劑采用的是雙抗，且檢測(cè)的抗體也不同，才會(huì)造成結(jié)果的差異。這說明采用雙抗的試劑在檢測(cè)部分特殊標(biāo)本時(shí)具有一定的優(yōu)勢(shì)。不同的試劑都具有各自的局限性，因此實(shí)驗(yàn)室可同時(shí)配備兩個(gè)品牌的檢測(cè)設(shè)備或試劑對(duì)可疑結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。建議通過D-二聚體和FDP的聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)FDP與D-二聚體的比值大于7的標(biāo)本進(jìn)行稀釋重測(cè)或者更換儀器檢測(cè)，以免發(fā)出錯(cuò)誤的報(bào)告。

通過對(duì)這2個(gè)病例的研究，我們可以發(fā)現(xiàn)，標(biāo)本水平異常增高和不同廠家的試劑會(huì)影響D-二聚體檢測(cè)的準(zhǔn)確性。臨床實(shí)驗(yàn)室通過FDP與D-二聚體的聯(lián)合檢測(cè)及比值分析，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。但在查閱2018年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)室間質(zhì)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，有1 235家實(shí)驗(yàn)室參加D-二聚體室間質(zhì)評(píng)，而僅有751家實(shí)驗(yàn)室參加FDP室間質(zhì)評(píng)，說明目前FDP與D-二聚體的聯(lián)合檢測(cè)并未引起臨床足夠的重視，單獨(dú)檢測(cè)D-二聚體可能會(huì)導(dǎo)致假性降低或者假性升高的報(bào)告發(fā)出，均不利于臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和治療。

筆者查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，僅有D-二聚體假性增高的案例[8-10]，且主要由異嗜性抗體和類風(fēng)濕因子所致，未見D-二聚體假性降低的案例報(bào)道，本文2個(gè)案例可作為D-二聚體檢測(cè)的全面質(zhì)量控制的有力補(bǔ)充。

4 結(jié) 論

作為檢驗(yàn)人員，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到儀器和方法學(xué)存在的局限性以及可能會(huì)對(duì)臨床產(chǎn)生的重要影響。因此建議實(shí)驗(yàn)室及臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到D-二聚體與FDP聯(lián)合檢測(cè)的重要性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)二者比值異常時(shí)可通過稀釋后檢測(cè)，或者更換檢測(cè)儀器，以獲得正確的結(jié)果，避免診療風(fēng)險(xiǎn)。