莫鳳媚，黃柳靜，巫晶晶

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院生殖中心，南寧 530031)

胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療獲得成功妊娠的兩大關鍵性因素。一直以來臨床上普遍應用于評估子宮內(nèi)膜容受性的主要指標是超聲測量子宮內(nèi)膜厚度及觀察內(nèi)膜形態(tài)。臨床工作中有相當一部分患者因為子宮內(nèi)膜過薄被取消移植，而對于子宮內(nèi)膜過薄的治療目前仍沒有絕對有效的方法，主要是通過激素治療[1]、增加子宮血流灌注[2-3]等方法來增加子宮內(nèi)膜厚度、改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。我國2015年有作者首次報道宮腔灌注生長激素(GH)能提高薄型子宮內(nèi)膜患者臨床妊娠率[4]，但關于該方法的研究報道仍較少。本研究探討宮腔灌注GH應用于凍融胚胎移植(FET)周期對子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響，以期為薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床治療提供一定參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2019年5～12月在我院生殖中心因子宮內(nèi)膜薄而取消鮮胚移植計劃行FET的38例患者為研究對象。

納入標準：扳機日內(nèi)膜厚度<7 mm；年齡<40歲；因女方輸卵管因素或者男方因素行IVF/ICSI-ET，有可移植胚胎凍存；宮腔鏡檢查示宮腔正常。排除標準：合并肝腎功能異常患者；合并子宮肌瘤、宮腔粘連及其他宮腔畸形、甲狀腺功能低下和甲狀腺功能亢進以及血栓傾向性疾病的患者。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會討論通過，所有研究對象在充分知情的基礎上，簽署知情同意書。符合標準的38例患者按入組日期單、雙日隨機分為宮腔灌注組[19例，采用激素替代治療(HRT)準備內(nèi)膜+宮腔灌注GH]和對照組(19例，單純HRT準備內(nèi)膜)。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準備及FET：入組患者均采用HRT準備內(nèi)膜行FET。月經(jīng)第3天開始給予戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳，德國)6 mg/d×8～10 d，同時加用阿司匹林腸溶片(拜耳，德國)100 mg/d直至移植后14 d；B超檢測內(nèi)膜厚度，若厚度<8 mm，補佳樂增加至8 mg/d×3 d；再次B超檢測，若內(nèi)膜厚度仍<8 mm，補佳樂增加至10 mg/d×3 d，若內(nèi)膜厚度仍<8 mm，補佳樂維持最大劑量10 mg/d直至黃體轉(zhuǎn)換日。兩組患者治療14～20 d，當內(nèi)膜厚度≥8 mm，且內(nèi)膜厚度3～5 d無增長時進行黃體轉(zhuǎn)化；如治療20 d內(nèi)膜厚度仍<8 mm也行黃體轉(zhuǎn)化。在黃體轉(zhuǎn)化的第4天移植1～2枚Ⅰ～Ⅱ級優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，或在黃體轉(zhuǎn)化的第6天移植1～2枚4BC或以上質(zhì)量的囊胚。

2.GH宮腔灌注：宮腔灌注組自HRT第8～10天開始給予宮腔灌注重組GH(賽增，長春金賽藥業(yè))4.5 U，qod，宮腔灌注3～5次。每次灌注前患者均需進行外陰陰道沖洗，減少感染機會。患者取膀胱截石位，用生理鹽水抹洗外陰陰道，GH 4.5 U用1 ml 0.9%生理鹽水稀釋，使用2 ml注射器抽取1 ml GH灌注液，連接一次性人工授精管，授精管前端進入宮頸內(nèi)口上方后緩慢注入GH灌注液。灌注完畢，棄管，讓患者臀部抬高15～30°，臥床休息10 min后可自由活動。

3.子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流測量方法及參數(shù)：兩組患者均在既往排卵期及黃體轉(zhuǎn)化當天測量子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜下血流。獲取子宮正中長軸切面，檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況。殼容積模式下選擇內(nèi)膜下區(qū)域厚度設定為1 mm[5]。根據(jù)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況分為：Ⅰ型(內(nèi)膜區(qū)域可見血流信號，并接近宮腔中線)、Ⅱ型(內(nèi)膜區(qū)域可見血流信號，但≤1/2單層內(nèi)膜)、Ⅲ型(內(nèi)膜下區(qū)域可見血流信號)。同時測量內(nèi)膜血流阻力指數(shù)(RI)、PI(搏動指數(shù))、收縮期與舒張期流速之比(S/D)。

4.隨訪：移植后14～16 d測血β-HCG，移植后4～5周B超探及妊娠囊為臨床妊娠(包括異位妊娠)；早期流產(chǎn)為發(fā)生在妊娠12周以前的流產(chǎn)。

三、觀察指標

收集兩組患者的一般資料；治療前后子宮內(nèi)膜厚度/形態(tài)參數(shù)、子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)；治療后FET妊娠結(jié)局(胚胎種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率)。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料比較

本研究共納入38例子宮內(nèi)膜薄型(<7 mm)患者，宮腔灌注組與對照組各19例。宮腔灌注3～5次，平均(4.7±1.3)次。共移植胚胎55枚，其中宮腔灌注組28枚、對照組27枚。

兩組間年齡、不孕年限、基礎FSH(bFSH)、抗苗勒管激素(AMH)、體重指數(shù)(BMI)、雌激素使用天數(shù)(指內(nèi)膜行孕激素轉(zhuǎn)化時雌激素用藥天數(shù))、平均移植胚胎數(shù)、移植不同時期胚胎比例等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者治療前、后子宮內(nèi)膜情況比較

1.子宮內(nèi)膜厚度、容積、形態(tài)：治療前，宮腔灌注組子宮內(nèi)膜厚度顯著小于對照組(P<0.05)，而兩組間子宮容積、子宮內(nèi)膜分型比較均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，宮腔灌注組子宮內(nèi)膜厚度、容積均顯著增加(P<0.05)，且子宮內(nèi)膜厚度增長與子宮內(nèi)膜容積增長幅度均顯著高于對照組(P<0.05)；宮腔灌注組治療后A+B型內(nèi)膜比例(94.7%)較治療前(78.9%)略增高，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、容積及內(nèi)膜形態(tài)情況比較[(-±s)，n(%)]

2.子宮內(nèi)膜血流：治療前，宮腔灌注組內(nèi)膜血流參數(shù)S/D顯著大于對照組(P<0.05)，其余參數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，宮腔灌注組內(nèi)膜血流灌注類型Ⅰ、Ⅱ型比例較治療前顯著增加(P<0.05)，但與對照組治療后比較無顯著性差異(P>0.05)；其余各參數(shù)組內(nèi)治療前、后比較，或組間治療后比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者間治療前及治療后內(nèi)膜血流參數(shù)比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者助孕妊娠結(jié)局比較

兩組患者囊胚移植比例均占大部分(>70%)。對照組3例卵裂期胚胎移植無1例妊娠，宮腔灌注組5例卵裂期胚胎移植有1例妊娠。兩組的囊胚移植及總的胚胎移植HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎著床率比較均無顯著性差異(P>0.05)，但宮腔灌注組的HCG陽性率(47.4% vs. 42.1%)、臨床妊娠率(36.8% vs. 31.6%)、囊胚著床率(33.3% vs. 30.4%)均略高于對照組(表4)。

表4 兩組患者助孕妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜具有使胚胎粘附、侵入并著床的特殊狀態(tài)，子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)存在緊密相關性[6]。目前經(jīng)陰道多普勒超聲已廣泛應用于輔助生殖技術中觀察患者子宮內(nèi)膜狀態(tài)，但是，臨床上，除了內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜形態(tài)外，內(nèi)膜血流參數(shù)與內(nèi)膜容受性關系的研究不多，且目前尚無統(tǒng)一標準。

薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機制目前仍不完全清楚，其可能繼發(fā)于各種原因的內(nèi)膜損傷，如各種宮腔操作造成的炎癥和機械性損傷；也可能為原發(fā)性薄型子宮內(nèi)膜，如先天發(fā)育異常等[7]。當子宮內(nèi)膜基底層嚴重受損時，子宮內(nèi)膜的成體干細胞數(shù)量減少和/或細胞功能異常，子宮內(nèi)膜再生的能力嚴重下降，對雌激素刺激反應性降低甚至無反應，使子宮內(nèi)膜過薄從而不能支持胚胎種植。據(jù)報道，子宮內(nèi)膜厚度<6 mm時，幾乎無妊娠可能[8]。目前對于薄型子宮內(nèi)膜的治療仍沒有絕對合理有效的方法，常用的治療方法有雌激素治療、子宮內(nèi)膜刺激[9]、血管擴張藥物使用[10-11]，以及近年來正處在臨床研究階段的干細胞治療[12]等。一部分患者得益于這些治療方法，但仍有一部分患者療效甚微。

GH是人體腦垂體前葉分泌的一種肽類激素，參與人體細胞的生長與代謝，其在子宮內(nèi)膜中可以通過與GH受體結(jié)合，調(diào)節(jié)胰島素樣生長因子(IGFs)分泌促使子宮內(nèi)膜增厚、血管豐富、腺體生長；同時，促進子宮內(nèi)膜多種炎性細胞因子的表達，協(xié)調(diào)多種細胞因子間的平衡，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

本研究通過宮腔灌注GH結(jié)合人工周期為子宮內(nèi)膜薄型患者進行內(nèi)膜準備，行FET助孕治療。研究結(jié)果顯示宮腔灌注組治療后子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜容積均明顯增加，且增長幅度顯著高于對照組；宮腔灌注組行GH灌注治療后A+B型子宮內(nèi)膜的比例亦較治療前明顯增高(94.7% vs. 78.9%)。本研究所納入病例中，對照組患者治療前的既往內(nèi)膜較宮腔灌注組稍厚，研究結(jié)果提示基礎條件更差的宮腔灌注組患者經(jīng)過宮腔灌注GH治療后，與對照組獲得了相似的胚胎著床率(25.0% vs. 25.9%)、臨床妊娠率(36.8% vs. 31.6%)以及囊胚移植妊娠率(42.9% vs. 37.5%)，并且在數(shù)值上還有升高的趨勢。2013年吳洪波等[13]對子宮內(nèi)膜生長不良患者在FET治療中于卵泡期開始每天皮下注射GH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)32例GH組移植時子宮內(nèi)膜厚度明顯高于30例非GH組，提示GH應用于子宮內(nèi)膜薄型患者可以有效增加子宮內(nèi)膜厚度；但兩組的臨床妊娠率比較尚無顯著性差異，與我們的研究結(jié)果一致。這可能與樣本量較小有關。吳洪波等[13]的研究中對于GH的使用方法與本研究不同，提示不管是注射用或?qū)m腔灌注使用GH對于子宮內(nèi)膜薄型患者均能獲益，均可以提高子宮內(nèi)膜厚度，改善臨床結(jié)局。對于宮腔灌注GH的使用方法，禹虹等[4]于2015年報告了5例薄型子宮內(nèi)膜患者行FET治療的臨床資料，給予GH宮腔灌注聯(lián)合替代周期治療，5例患者均獲得臨床妊娠。2017年禹虹等[14]再次報道采用同樣的方法治療25例子宮內(nèi)膜生長不良患者(觀察組)，與非子宮內(nèi)膜薄型的對照組比較，觀察組獲得了較滿意的臨床結(jié)局。本研究與其不同之處是薄型子宮內(nèi)膜的納入標準，本研究中納入標準是子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，比禹虹等[14]研究中內(nèi)膜薄的標準(<8 mm)更低，故納入本研究的病例內(nèi)膜條件更差，這可能是本研究中宮腔灌注組黃體轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜平均厚度較薄、妊娠率較低的主要原因。

本研究對所有患者進行了至少兩次子宮內(nèi)膜血流參數(shù)的測量，包括PI、RI、S/D，及內(nèi)膜血流灌注分型。子宮組織學的研究證實，子宮最內(nèi)層肌血管較外層肌豐富，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注能直接反映胚胎著床部位的微循環(huán)情況，在子宮內(nèi)膜容受性方面起重要作用[15]。2015年王錦惠等[5]利用超聲檢測評估子宮內(nèi)膜容受性時發(fā)現(xiàn)妊娠組PI、RI、S/D均低于非妊娠組，利用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積評估血流參數(shù)預測妊娠的價值時發(fā)現(xiàn)PI對內(nèi)膜容受性預測價值較好。本研究中，宮腔灌注組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)S/D治療前與對照組患者比較有顯著差異，宮腔灌注GH治療后差異消失，且治療后內(nèi)膜血流灌注類型Ⅰ、Ⅱ型較治療前明顯增多，提示宮腔灌注GH治療子宮內(nèi)膜薄型患者除改善內(nèi)膜厚度與形態(tài)外，還在一定程度上改善了子宮內(nèi)膜血流灌注，繼而改善薄型內(nèi)膜的容受性。但宮腔灌注組患者在治療前后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)PI、RI、S/D比較無顯著差異，考慮可能有兩方面的原因：(1)子宮內(nèi)膜過薄的患者，可能內(nèi)膜受到了嚴重損壞，包括內(nèi)膜細胞及內(nèi)膜血管的損傷，其再生修復是非常困難或者微乎極微的，但只要能達到其最佳狀態(tài)也可以實現(xiàn)胚胎種植；(2)研究納入樣本例數(shù)較少，研究結(jié)果只能起到提示作用。

本研究中，妊娠者子宮內(nèi)膜最薄為5.5 mm，王錦惠等[5]的研究中亦有同樣發(fā)現(xiàn)，提示妊娠所需子宮內(nèi)膜厚度的最小值仍無確切數(shù)據(jù)。2017年Huang等[16]報道宮腔灌注藥物是治療反復移植失敗患者的方法之一，宮腔灌注藥物這種局部給藥方式可以讓藥物直接作用于子宮而達到治療的目的。之前有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜上有GH受體和胰島素樣生長因子1(IGF1)的表達[17-18]，宮腔灌注可以讓GH更好地直接作用于子宮內(nèi)膜，促進內(nèi)膜發(fā)育，誘發(fā)細胞因子的釋放，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜微環(huán)境，降低內(nèi)膜血流阻力，增加內(nèi)膜血流，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠率，改善臨床結(jié)局。宮腔灌注GH是薄型子宮內(nèi)膜患者可選的治療方法之一。但由于本研究實驗設計及樣本量較少的原因，研究結(jié)果存在一定局限性，有待于擴大樣本量、完善實驗設計的隨機對照試驗(RCT)來進一步證實。