錢(qián) 樂(lè)，應(yīng) 力

1 遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科，遼寧 本溪 117000；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連116000

自身免疫性肝炎(AIH)是由免疫介導(dǎo)的慢性進(jìn)展性肝臟炎癥性疾病，以女性患者多見(jiàn)[1]，其主要特征表現(xiàn)為自身抗體呈陽(yáng)性、血清IgG/γ-球蛋白升高、肝臟組織學(xué)提示界面性肝炎[2]，臨床表現(xiàn)多種多樣化[3]。糖皮質(zhì)激素或聯(lián)用硫唑嘌呤是目前推薦的AIH一線治療方案[4]。但仍有多達(dá)10%～20%的患者對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)治療表現(xiàn)為無(wú)應(yīng)答或藥物不耐受[5]。目前對(duì)于這類(lèi)患者采用的替代藥物選擇缺乏較全面的有效性及安全性評(píng)估。因此，通過(guò)對(duì)相關(guān)臨床研究資料進(jìn)行歸納分析，為AIH二線藥物的合理選擇提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索2019年12月31日前PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)等公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于AIH二線藥物治療的相關(guān)英文和中文文獻(xiàn)，檢索詞包括“Hepatitis, Autoimmune”“Prednisone”“Azathioprine”“Tacrolimus”“Mycophenolatemofetil”“Cyclophosphamide”“Cyclosporine”“Budesonide”“Methotrexate”“肝炎，自身免疫性”“潑尼松”“硫唑嘌呤”“他克莫司結(jié)合蛋白質(zhì)類(lèi)”“嗎替麥考酚酯”“環(huán)磷酰胺”“親環(huán)素類(lèi)”“布地奈德”“甲氨蝶呤”等，未限制研究類(lèi)型、語(yǔ)言及研究對(duì)象等。為了保證其相關(guān)性，由2位專(zhuān)家分別獨(dú)立評(píng)估任何可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)，如遇分歧，引入第3位專(zhuān)家分析投票仲裁。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)的成人(>16歲)患者；(2)將潑尼松(龍)單藥或者聯(lián)合硫唑嘌呤作為初始治療方案；(3)研究對(duì)象包括但不僅限于初次治療失敗的患者；(4)有明確的終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)(隨訪終點(diǎn)的應(yīng)答率、嚴(yán)重不良反應(yīng)類(lèi)型及發(fā)生頻率等)；(5)可以獲取全文，并有明確數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)結(jié)局指標(biāo)的描述不完整或不明確；(2)無(wú)法獲取全文；(3)重復(fù)發(fā)表；(4)研究對(duì)象非人類(lèi)；(5)非中英文文獻(xiàn)；(6)綜述、會(huì)議文摘、學(xué)位論文等；(7)將二線藥物作為初始治療藥物進(jìn)行研究。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 確認(rèn)納入文獻(xiàn)的研究類(lèi)型。考慮納入文獻(xiàn)多為回顧性研究，故對(duì)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行修改[6]，除去“可比性”的評(píng)價(jià)內(nèi)容，通過(guò)評(píng)估如下指標(biāo)，(1)選擇：暴露人群的代表性(能夠很真實(shí)地代表社區(qū)人群的平均水平或基本代表社區(qū)人群的平均水平可獲得1顆★)、暴露的確定(通過(guò)可靠的記錄或結(jié)構(gòu)化調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)可獲得1顆★)、研究開(kāi)始前沒(méi)有研究對(duì)象發(fā)生結(jié)局事件(是，獲得1顆★)；(2)結(jié)局：結(jié)局事件的評(píng)估(通過(guò)獨(dú)立的、盲法的評(píng)估或鑒定，例如可靠的原始數(shù)據(jù)或聯(lián)動(dòng)數(shù)據(jù)則可獲得1顆★)、為觀察到結(jié)局發(fā)生隨訪是否充分(有充分的隨訪時(shí)間來(lái)觀察結(jié)局發(fā)生可獲得1顆★)、隊(duì)列隨訪的完整性(所有參與者都完成了隨訪或少數(shù)失訪但不大可能引入偏倚或?qū)κгL進(jìn)行了描述則可獲得1顆★)。每項(xiàng)研究最多可獲得6顆★，4顆★以上為較高質(zhì)量研究。在數(shù)據(jù)描述不明的情況下，聯(lián)系研究作者進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取 相關(guān)信息由2位人員分別從所有納入的研究中獨(dú)立提取，使用自定義表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集及整理。在納入文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：(1)第一作者姓名；(2)文獻(xiàn)發(fā)表年份；(3)研究類(lèi)型；(4)二線治療藥物類(lèi)型；(5)病例總數(shù)；(6)平均年齡；(7)平均隨訪時(shí)間；(8)應(yīng)答的定義；(9)應(yīng)答病例數(shù)；(10)藥物劑量；(11)不良反應(yīng)類(lèi)型及比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Meta-Analyst統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。主要結(jié)局指標(biāo)為隨訪終點(diǎn)的應(yīng)答率，次要結(jié)局指標(biāo)是關(guān)于二線藥物不良反應(yīng)的類(lèi)型及發(fā)生率。最終數(shù)據(jù)使用DerSimonian-Laird隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，匯總的結(jié)局指標(biāo)采用匯總效應(yīng)值和95%可信區(qū)間(95%CI)來(lái)表示，如果數(shù)據(jù)可用，進(jìn)一步將患者按照對(duì)一線治療不應(yīng)答和不耐受進(jìn)行分組，兩組的應(yīng)答率比較結(jié)果用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%CI表示。如果存在零應(yīng)答率，則將其統(tǒng)計(jì)值替換為0.5作為校正因子。同時(shí)總結(jié)歸納隨訪時(shí)間及不良反應(yīng)類(lèi)型。使用Q檢驗(yàn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，結(jié)果用I2進(jìn)行量化，0≤I2<25%提示無(wú)異質(zhì)性，25%≤I2<50%提示輕度異質(zhì)性，50%≤I2<75%提示中度異質(zhì)性，I2≥75%提示重度異質(zhì)性。如果數(shù)據(jù)可提供，則通過(guò)比較年齡、性別、種族、是否存在肝硬化以及AIH類(lèi)型等基本資料進(jìn)行亞組分析各研究的異質(zhì)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索到相關(guān)文獻(xiàn)4625篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)1172篇，通過(guò)閱讀題目及摘要，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求文獻(xiàn)(綜述、會(huì)議文獻(xiàn)、學(xué)位論文等)，剩余91篇，繼續(xù)詳細(xì)閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，包括數(shù)據(jù)重復(fù)、試驗(yàn)數(shù)據(jù)不明確等，最后共納入文獻(xiàn)22篇[7-28]，包含研究對(duì)象636例。納入文獻(xiàn)中有12篇研究[10,13-15,17-19,21-22,24,26-27]報(bào)道了嗎替麥考酚酯(MMF)，5篇研究[12,15,22,25,28]報(bào)道了他克莫司(TAC)，3篇研究[8,11,28]報(bào)道了環(huán)孢素(CsA)，5篇研究[7,9,16,20,23]報(bào)道了布地奈德(BUD)。文獻(xiàn)篩選流程詳見(jiàn)圖1。每項(xiàng)研究的基本信息詳見(jiàn)表1。所有研究改為二線治療的原因包括對(duì)一線治療無(wú)應(yīng)答、治療失敗或藥物不耐受。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 18篇文獻(xiàn)[7-12,14,17-20,22-24,25-28]獲得6顆★；4篇文獻(xiàn)[13,15-16,21]獲得5顆★，其中1項(xiàng)研究[21]納入患者無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，3項(xiàng)研究[13，15-16]納入患者例數(shù)≤5例，隊(duì)列的代表性不充分。研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等，均為較高質(zhì)量文獻(xiàn)。

表1 納入研究的基本信息

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 應(yīng)答率 12篇文獻(xiàn)[10,13-15,17-19,21-22,24,26-27](n=393)報(bào)道了MMF作為二線治療的應(yīng)答率，其中2項(xiàng)研究[18-19]將應(yīng)答定義為轉(zhuǎn)氨酶水平低于2倍正常值上限，其余研究定義為轉(zhuǎn)氨酶水平的正?；?，一項(xiàng)研究[10]提供了隨訪期間的轉(zhuǎn)氨酶情況，雖然未明確定義應(yīng)答，但根據(jù)隨訪期間的轉(zhuǎn)氨酶監(jiān)測(cè)情況將應(yīng)答視為轉(zhuǎn)氨酶的正?；瘉?lái)進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)。分析結(jié)果顯示，MMF的匯總應(yīng)答率為56.1%(95%CI：46.5%～65.3%)；異質(zhì)性檢驗(yàn):I2=0.369，P=0.154(圖2)。

5篇文獻(xiàn)[12,15,22,25,28](n=112)報(bào)道了TAC作為二線治療藥物的應(yīng)答率，其中4項(xiàng)研究[15,22,25,28]均將應(yīng)答定義為轉(zhuǎn)氨酶水平的正?；?項(xiàng)研究[12]未明確定義，根據(jù)提供的隨訪過(guò)程中轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值，將應(yīng)答定義為轉(zhuǎn)氨酶的正?；瘉?lái)進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)。分析結(jié)果顯示，TAC的匯總應(yīng)答率為76.0%(95%CI：60.3%～86.8%)；異質(zhì)性檢驗(yàn):I2=0.193，P=0.003(圖3)。

3篇文獻(xiàn)[8,11,28](n=35)報(bào)道了CsA作為二線治療藥物的應(yīng)答率，其中2篇[8,11]均未對(duì)應(yīng)答進(jìn)行明確定義，利用提供的轉(zhuǎn)氨酶數(shù)據(jù)，將應(yīng)答定義為隨訪終點(diǎn)轉(zhuǎn)氨酶的正?；瘉?lái)進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)。分析結(jié)果顯示，CsA的匯總應(yīng)答率為62.7%(95%CI：45.7%～77.0%)；異質(zhì)性檢驗(yàn):I2=0，P=0.118(圖4)。

5篇文獻(xiàn)[7，9，16，20，23](n=96)報(bào)道了BUD作為二線治療藥物的應(yīng)答率，其中2篇[7,9]將應(yīng)答定義為AST/ALT低于2倍正常值上限，其余研究均將應(yīng)答定義為轉(zhuǎn)氨酶的正?；７治鼋Y(jié)果顯示，BUD的匯總應(yīng)答率為57.3%(95%CI：37.2%～75.1%)；異質(zhì)性檢驗(yàn):I2=0.347，P=0.237(圖5)。

2.3.2 不良反應(yīng) 藥物不良反應(yīng)類(lèi)型及病例數(shù)詳見(jiàn)表2。共10篇文獻(xiàn)[10,15,17-19,21-22,24,26-27]報(bào)道了MMF的不良反應(yīng)，主要包括白細(xì)胞減少以及惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道癥狀，同時(shí)還有肌痛、牙齒松動(dòng)、皮膚病、腫瘤及感染等少見(jiàn)不良反應(yīng)。MMF匯總不良反應(yīng)發(fā)生率為22.5%(95%CI：15.8%～30.8%)；異質(zhì)性檢驗(yàn):I2=0.373，P<0.001。

4篇文獻(xiàn)[12,15,22,25]均報(bào)道了TAC不良反應(yīng)，以頭痛最多見(jiàn)，另外還包括了腎功能不全、周身水腫、高血壓、胃腸道癥狀以及震顫、脫發(fā)等少見(jiàn)不良反應(yīng)。TAC匯總不良反應(yīng)發(fā)生率為47.4%(95%CI：14.4%～82.8%)；異質(zhì)性檢驗(yàn):I2=0.466，P=0.284。

表2 不良反應(yīng)類(lèi)型及病例數(shù)

2篇文獻(xiàn)[8,11]報(bào)道了CsA不良反應(yīng)，以感覺(jué)異常(神經(jīng)損傷)、多毛癥及齒齦增生最為常見(jiàn)，其他不良反應(yīng)包括腎小球?yàn)V過(guò)率下降、震顫、高血壓等，還有1例出現(xiàn)了少見(jiàn)的出血性腹瀉。CsA匯總不良反應(yīng)發(fā)生率為48.4%(95%CI：29.4%～67.8%)；異質(zhì)性檢驗(yàn):I2=0.230，P=0.283。

3篇文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道了BUD不良反應(yīng)，包括外觀改變(滿月臉、粉刺、紫紋、脫發(fā))、體質(zhì)量增加、2型糖尿病等。BUD匯總不良反應(yīng)發(fā)生率為33.0%(95%CI：24.0%～43.4%)；異質(zhì)性檢驗(yàn):I2=0，P<0.001。

2.3.3 分組分析 對(duì)應(yīng)用MMF治療的7項(xiàng)研究[10,19,21-22,24，26-27]按照一線治療不耐受和一線治療無(wú)應(yīng)答進(jìn)行分組分析，統(tǒng)計(jì)的RR值為1.965，95%CI：1.181～3.269，P=0.014，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0.665，提示各研究數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性較大，但因?yàn)閿?shù)據(jù)有限，難以進(jìn)行亞組分析(圖6)。

3 討論

本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)回顧了關(guān)于成人AIH二線用藥的有效性及安全性。在隨訪終點(diǎn)，TAC的應(yīng)答率最高(76.0%)，其次為CsA(62.7%)、BUD(57.3%)、MMF(56.1%)，且四者的I2值均<50%。對(duì)于安全性的分析，結(jié)果顯示MMF不良反應(yīng)發(fā)生率最低(22.5%)，BUD(33.0%)稍高，TAC(47.4%)及CsA(48.4%)均較高。2項(xiàng)研究[22,29]表明無(wú)論對(duì)兒童或成人AIH患者，MMF及TAC在一線藥物不耐受的患者中有效率相近，而TAC在一線治療無(wú)應(yīng)答的患者中顯示出更高的應(yīng)答率。作為二線治療藥物，匯總的應(yīng)答率提示TAC優(yōu)于MMF，且目前證據(jù)表明對(duì)一線治療無(wú)應(yīng)答的患者TAC應(yīng)答率更高，盡管TAC較MMF的不良反應(yīng)發(fā)生率高，但目前綜合考慮TAC在4種免疫抑制劑中可能是最優(yōu)的選擇。對(duì)MMF治療[10,19,21-22,24,26-27]按照一線治療不耐受及治療無(wú)應(yīng)答進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)MMF用于一線治療不耐受患者比一線治療無(wú)應(yīng)答者更為有效。對(duì)一線治療無(wú)應(yīng)答的患者，其對(duì)藥物的治療反應(yīng)不佳，即使改為另一種免疫抑制劑，效果也較微弱；而對(duì)一線治療不耐受的患者，主要不能耐受一線治療藥物的副作用，不代表對(duì)一線治療無(wú)效，因此對(duì)二線治療的藥物會(huì)有更高的應(yīng)答率。但由于納入研究樣本較小，沒(méi)有進(jìn)行敏感性分析。兩組之間應(yīng)答率的結(jié)果存在顯著異質(zhì)性，提示研究之間存在關(guān)鍵差異，包括：(1)研究人群的異質(zhì)性，診斷標(biāo)準(zhǔn)是否一致，是否包括重疊綜合征等，診斷時(shí)是否存在肝硬化可能是一個(gè)較好的亞分組標(biāo)準(zhǔn)；(2)對(duì)應(yīng)答的定義缺乏統(tǒng)一性；(3)隨訪終點(diǎn)的時(shí)間差異。

BUD是第2代糖皮質(zhì)激素，藥物代謝和作用與潑尼松相似，而抗炎作用相當(dāng)于潑尼松的5倍。一項(xiàng)關(guān)于BUD與潑尼松分別聯(lián)合硫唑嘌呤治療AIH療效及安全性的Meta分析[5]結(jié)果顯示，BUD聯(lián)合硫唑嘌呤的療效優(yōu)于潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤，且治療后不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究將BUD作為二線藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)發(fā)生率低于TAC和CsA，略高于MMF，而其匯總有效率高于MMF，但低于TAC及CsA。這可能由于BUD與潑尼松都作用于激素受體，對(duì)于潑尼松治療無(wú)應(yīng)答的AIH患者，使用BUD治療時(shí)也可能面臨失敗。肝硬化患者因側(cè)支循環(huán)開(kāi)放可導(dǎo)致藥物直接進(jìn)入體循環(huán)而失去首過(guò)效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，BUD可作為某些AIH患者(非肝硬化且無(wú)合并其他免疫性疾病)的一線替代治療藥物也許值得在臨床中推廣[5]。CsA作為二線治療藥物，雖然有較高的應(yīng)答率，但不良反應(yīng)發(fā)生率亦高于其他藥物。在未能達(dá)到獲益高于風(fēng)險(xiǎn)(高血壓、腎毒性、感染、胰腺炎、神經(jīng)毒性和惡性腫瘤)的前提，結(jié)合其高昂的費(fèi)用，且應(yīng)用時(shí)需要頻繁進(jìn)行藥物水平監(jiān)測(cè)以避免腎毒性和神經(jīng)毒性，因此限制了CsA的使用。

由于尚缺乏大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)較少，Meta分析結(jié)果在一定程度上會(huì)受到影響。如：(1)在統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率的過(guò)程中，將所有不良反應(yīng)納入討論范圍，而免疫抑制劑的應(yīng)用過(guò)程中，大部分的不良反應(yīng)是可以通過(guò)減量而改善的，而且不同人群對(duì)不良反應(yīng)的耐受性不同，最終導(dǎo)致停藥多數(shù)是因?yàn)橐恍┥僖?jiàn)但嚴(yán)重的不良反應(yīng)；(2)本研究納入文獻(xiàn)均為回顧性觀察，其結(jié)果往往存在更多異質(zhì)性，難以對(duì)不同治療方法進(jìn)行比較，因?yàn)樾枰僭O(shè)患者在不同的研究間有足夠相似性才可進(jìn)行直接比較；(3)對(duì)AIH的病情評(píng)估需長(zhǎng)期隨訪，而本研究所納入的部分文獻(xiàn)中患者的隨訪時(shí)間較短，故可能存在AIH復(fù)發(fā)但在隨訪期間內(nèi)未觀察到，這也導(dǎo)致了因隨訪時(shí)間的不同帶來(lái)的異質(zhì)性。

雖然本研究結(jié)果均來(lái)源于不同時(shí)期的回顧性病例分析，但通過(guò)嚴(yán)格的系統(tǒng)回顧，盡可能地規(guī)范納入及排除標(biāo)準(zhǔn)以降低潛在的選擇偏倚。希望通過(guò)匯總的效應(yīng)值分析，在成人AIH患者的二線藥物選擇方面為臨床醫(yī)生提供較全面的依據(jù)，同時(shí)對(duì)未來(lái)的多中心、前瞻性研究設(shè)計(jì)有一定的啟發(fā)作用。