張欣 李維 張晨 計虹

醫(yī)院服務(wù)量不斷上升[1]，加之對于提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)能力的需求，促使醫(yī)院加強門診和住院服務(wù)力量統(tǒng)籌，合理分配優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源滿足老百姓看病需求。國家衛(wèi)生與健康委員會在《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中提出要完善入院、出院流程，改善患者就醫(yī)體驗[2]。為進一步減少患者等候入院時間，提升患者滿意度、醫(yī)院運營效率，我院于2019年3月在骨科試行預(yù)住院管理模式。預(yù)住院是指針對需要住院治療的且病情相對穩(wěn)定患者在沒有空床不能立刻收治的情況下，通過收住虛擬床位的形式，完成正式住院診治所需要的相關(guān)檢查檢驗后，根據(jù)床位情況安排正式入院，從而縮短患者的住院等待時間[3]。本文就預(yù)住院管理模式在我院的試行效果進行探索分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2019年3月—2019年12月試行預(yù)住院管理期間收治的1 213名患者，分析患者基本信息、既往史情況、術(shù)前評估情況和等待入院天數(shù)等。并以該科室2018年3月—2018年12月未實行預(yù)住院管理模式期間收治的3 981名非急診入院患者做為對照組，比較兩組患者人口學(xué)特征、等待入院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院天數(shù)、費用等。

1.2 預(yù)住院流程

預(yù)住院模式工作流程銜接門診和住院，將術(shù)前評估前移，實現(xiàn)患者就醫(yī)全流程管理。

工作流程：符合預(yù)住院管理條件的患者，持住院通知單、電子就醫(yī)卡到住院管理中心登記，并預(yù)約術(shù)前檢驗、檢查、麻醉評估等。完成檢驗、檢查的患者，按順序由護士、醫(yī)生、麻醉師分別對患者進行評估。麻醉初級評估不通過的患者需麻醉師面談評估，最終由麻醉師確定患者能否手術(shù)。滿足入院條件的患者由住院總醫(yī)師通知入院。待患者入正式床位即結(jié)束預(yù)住院流程，成為正式住院患者。流程詳見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者等待入院天數(shù)：以入院時間與開具住院通知單時間之差計算。

（2）等待手術(shù)天數(shù)：以手術(shù)時間與入院時間之差計算。

（3）住院天數(shù)：住院病歷病案首頁中，患者實際住院天數(shù)。

（4）臨床診斷項目費、實驗室診斷費等住院費用：住院病歷病案首頁中，相關(guān)住院費用明細。

1.4 統(tǒng)計分析方法

圖1 預(yù)住院患者評估流程

數(shù)據(jù)來源于我院數(shù)據(jù)中心。數(shù)據(jù)中心基于Hadoop技術(shù)框架的大數(shù)據(jù)技術(shù)，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行數(shù)據(jù)存儲和管理，解決了數(shù)據(jù)多源異構(gòu)問題，完成數(shù)據(jù)的共享和深層次利用[4]。從數(shù)據(jù)中心調(diào)取患者基本人口學(xué)資料、既往史、住院信息等。利用SPSS 26.0軟件分析，兩兩比較分析采用非參數(shù)檢驗、χ2檢驗或t檢驗，其中計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；不呈正態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗），P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)住院患者社會人口學(xué)資料情況

實行預(yù)住院期間共有1 213名患者住院，其中男性583名，占48.06%，女性630名，占51.94%?；颊咂骄挲g（56.58±14.00）歲。外地患者625名，比例略高于本地患者，占51.53%；醫(yī)保類型中，外埠醫(yī)?；颊撸?95名）比例最高，占49.05%，本市醫(yī)?；颊撸?51名）患者比例略低，占45.02%。就診患者多為已婚患者，共計1 086名，占89.53%。

與去年同期相比，2019年患者平均年齡更高 [（58.62±12.77）歲vs.（56.58±14.00）歲，t=4.533，P＜0.001），其他人口學(xué)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

2.2 預(yù)住院患者篩查情況

術(shù)前評估可篩查出67%以上的有手術(shù)風(fēng)險患者：術(shù)前評估患者中，67%以上的患者有慢性病既往史，包括高血壓、糖尿病、冠心病和腦梗死等，分別有470例、199例、81例和74例，分別占患者總數(shù)的38.78%、16.42%、6.68%和5.28%。對術(shù)前檢驗檢查進行評估，僅630名患者評估正常，占52.28%；評估異常患者575名，占47.72%。經(jīng)麻醉評估后，72.59%的患者可直接手術(shù)，但仍有27.41%的患者還需麻醉師面談評估。在面談評估的患者中，有10%的患者因不滿足手術(shù)指征而無法手術(shù)。

表1 人口學(xué)資料情況 [例（%）]

表2 術(shù)前評估結(jié)果對預(yù)住院患者等待入院天數(shù)和住院天數(shù)影響 [d，M（P25，P75）]

表3 等待入院天數(shù)、等待手術(shù)天數(shù)和住院天數(shù)情況 [d，M（P25，P75）]

表4 住院費用情況[元，M（P25，P75）]

表4 續(xù)表

患慢性疾病、檢驗檢查評估異常和術(shù)前評估異?；颊叩却朐禾鞌?shù)更長：相較于本地患者，外地患者等待時間更短[9.57（5.37，20.39）vs.11.66（5.56，25.59），Z=2.906，P=0.004]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有高血壓、糖尿病、冠心病和腦梗死既往史的患者等待天數(shù)較無既往史患者更長，檢驗檢查評估異常[12.66（6.35，25.54）vs.8.57（4.62，20.32），Z=4.912，P＜0.001]、麻醉初級評估未通過患者[10.62（5.63，20.31）vs. 7.45（4.51，13.79），Z=2.016，P=0.044]等待入院天數(shù)更長。此外，本地居民住院天數(shù)更短[5.00（3.00，7.00）vs.6.00（4.00，7.00），Z=-2.902，P=0.004]，需麻醉面談評估患者住院天數(shù)更短[5.00（3.00，6.00）vs. 6.00（3.00，7.00），Z=-2.204，P=0.028]。詳見表2。

2.3 預(yù)住院效果分析

預(yù)住院患者等待入院天數(shù)、等待手術(shù)天數(shù)和住院天數(shù)的中位數(shù)分別為11.36 d、1 d和5 d，與非預(yù)住院患者相比，分別下降0.87 d、1 d和1 d，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，詳見表3?；颊吲R床診斷項目費、實驗室診斷費、床位費、護理治療費、護理費、檢查用一次性醫(yī)用材料費和治療用一次性醫(yī)用材料費也均有下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

3 討論

3.1 應(yīng)用預(yù)住院模式可減少等待入住院天數(shù)和住院天數(shù)

與非預(yù)住院患者相比，預(yù)住院患者等待入院天數(shù)、等待手術(shù)天數(shù)和住院天數(shù)均有所下降，患者實驗室診斷費、床位費、護理費等醫(yī)療費用也有所下降，與曾洪蘭[5]、鮑萍[6]等人的研究結(jié)果相同。傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式下，待住院患者需要辦理住院手續(xù)正式住院后再進行術(shù)前檢查評估，甚至在正式住院后仍需排隊等候手術(shù)或治療安排，住院周期消耗時間較長。而預(yù)住院管理模式下，患者可在辦理預(yù)住院手續(xù)完成后立刻接受各項檢查，并由主治醫(yī)師獲得患者病情整體情況，制定相應(yīng)的治療方案，在正式入院后可以立刻接受手術(shù)或治療，減少非必要住院時間[7]，大大縮短了患者住院周期?；颊咝g(shù)前住院日縮短，總住院時間相應(yīng)縮短，不但減少了患者醫(yī)療費用，還可降低患者誤工費、家屬住宿費等非醫(yī)療支出[8]。

3.2 預(yù)住院模式對預(yù)防手術(shù)風(fēng)險有重要意義

合并高血壓病、冠心病、糖尿病和骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)風(fēng)險高、并發(fā)癥多[9]；糖尿病可引發(fā)多種手術(shù)并發(fā)癥，包括感染、愈合不良、增加圍手術(shù)期出血量、心血管意外、下肢深靜脈血栓及假體松動等[10]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前評估患者中，67%以上的患者有慢性病既往史，包括高血壓、糖尿病、冠心病和腦梗死等。對術(shù)前檢驗檢查進行評估，僅52.28%的患者評估正常。利用預(yù)住院模式，可在患者入院前提前干預(yù)手術(shù)危險因素，在入院前調(diào)整血壓、血糖或請多科會診，給予患者更充分的調(diào)整時間，提前控制手術(shù)風(fēng)險。

3.3 預(yù)住院模式實現(xiàn)患者住院流程全追蹤

傳統(tǒng)就醫(yī)流程中，開具住院通知單至入院期間無醫(yī)院和患者間的信息溝通，流程脫節(jié)；但預(yù)住院管理模式連接門診和住院，填補流程空缺，實現(xiàn)就醫(yī)全流程追蹤。大型三甲醫(yī)院住院量大，非急診或重癥患者在門診開具住院通知單后不會立即住院，而是排隊等待醫(yī)生安排床位和入院時間。本研究結(jié)果顯示非預(yù)住院模式患者等待入院時間的中位數(shù)是12.23天，等待時間較長的患者可達27.64天。傳統(tǒng)就醫(yī)流程中患者等待入院期間，醫(yī)院與患者無信息交流。研究表明患者會因就診信息需求長期得不到滿足而焦慮程度升高[11]，就醫(yī)體驗下降，甚至導(dǎo)致患者流失。相比傳統(tǒng)就醫(yī)模式，預(yù)住院模式在患者等待入院期間，住院前通過短信提醒、電話隨訪等方式提示患者預(yù)住院進度、注意事項等，與患者進行有效溝通，降低患者焦慮，予以更主動的患者服務(wù)。此外，在等待住院期間患者身體狀況可能發(fā)生改變，入院前的充分交流，可確保患者滿足手術(shù)指征后再入院，減少了不必要住院，提高了患者就醫(yī)體驗，提升了醫(yī)療資源利用效率[12]。

3.4 信息系統(tǒng)是預(yù)住院模式的重要保障，是預(yù)住院工作開展的重要基礎(chǔ)

院前檢查服務(wù)覆蓋了門診和病房、醫(yī)技等多個部門，必須依靠信息系統(tǒng)的完善和優(yōu)化保障[13]。我院基于圖1流程開發(fā)預(yù)住院中心管理系統(tǒng)以滿足預(yù)住院管理需求，實現(xiàn)患者登記、檢驗檢查結(jié)果查看、既往就診記錄查看、評估結(jié)果登記、患者分類管理等功能。為保障數(shù)據(jù)及時性和準(zhǔn)確，預(yù)住院中心管理系統(tǒng)與院內(nèi)已有業(yè)務(wù)系統(tǒng)做接口，實時更新患者基本信息、檢驗檢查結(jié)果、處方信息、病歷信息等；通過權(quán)限配置，固化護士、醫(yī)生、麻醉師的協(xié)同工作流程。預(yù)住院中心管理系統(tǒng)實現(xiàn)了患者狀態(tài)記錄和追蹤，同時滿足了護士、醫(yī)生、麻醉師對患者的評估和管理工作。預(yù)住院模式需信息系統(tǒng)的建立，以滿足護士、醫(yī)生、麻醉師統(tǒng)一在系統(tǒng)上工作，確保患者入院各流程環(huán)節(jié)的暢通，提高工作效率。

3.5 局限性

患者滿意度和患者流失情況是預(yù)住院模式的重要評價指標(biāo)，但我院預(yù)住院模式上線時間較短，患者滿意度數(shù)據(jù)和患者流失率數(shù)據(jù)待完善，今后在補充有關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，進行更為全面和精細的分析。

綜上所述，依托信息系統(tǒng)，預(yù)住院模式實現(xiàn)患者就醫(yī)流程追蹤和住院患者管理，嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)入評估，可縮短等候住院天數(shù)和術(shù)前住院天數(shù)，控制手術(shù)風(fēng)險。