劉建雄，李敏，李華崢，陸楨，胡慶兵

（湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 郴州 423000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD）是以氣流受限導(dǎo)致肺通氣功能障礙為特征的疾病，加重常常因感染誘發(fā)，急性發(fā)作時(shí)導(dǎo)致二氧化碳潴留，容易并發(fā)2 型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒。世界衛(wèi)生組織（WHO）研究認(rèn)為，該疾病已成為第4 位常見死亡原因[1]。無創(chuàng)機(jī)械通氣在治療AECOPD 的地位越來越高，歐洲呼吸學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)（ERS/ATS）AECOPD 管理指南強(qiáng)烈推薦使用無創(chuàng)機(jī)械通氣[2]。但很多患者因佩戴面罩后有壓迫感，不舒適，排痰困難，甚至焦慮導(dǎo)致無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療無效[3]。對(duì)不耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD 患者，鎮(zhèn)靜有其特殊性，鎮(zhèn)靜治療過深，患者意識(shí)障礙加深，加重病情，而鎮(zhèn)靜過淺，又可導(dǎo)致無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗。早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（early goaldirected sedation, EGDS）是由SHEHABI 在2013年[4]提出來的一種鎮(zhèn)靜策略，是一種個(gè)體化、程序化、最小化的鎮(zhèn)靜策略，盡可能避免因過度鎮(zhèn)靜帶來的嚴(yán)重后果。EGDS 的提出為使用無創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD 患者鎮(zhèn)靜治療指出新的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2017年7月—2018年7月湘南學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受無創(chuàng)機(jī)械通氣AECOPD 患者98例。入院時(shí)按隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)號(hào)選入EGDS 組（56例），偶數(shù)號(hào)選入對(duì)照組（42例）。EGDS 組：患者入ICU 立即持續(xù)微電腦泵入鎮(zhèn)靜藥物（右美托咪定）0.3 ～0.6 μg/（kg·h），根據(jù)鎮(zhèn)靜程度增減劑量，使用RASS 量表評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，由護(hù)士連續(xù)監(jiān)測(cè)，使患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS 評(píng)分-2 ～1 分，RASS 量表評(píng)估 1 次/h。鎮(zhèn)靜時(shí)間至患者脫機(jī)為止。對(duì)照組：予以常規(guī)治療，不使用鎮(zhèn)靜藥物。依據(jù)按《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]在患者選擇合適面罩及調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后，予祛痰、補(bǔ)液、舒張支氣管、抗感染等治療。無創(chuàng)通氣治療方案:采用雙向氣道正壓[BIPAP（S/T）]模式，吸氣相的壓力（IPAP）初始設(shè)置為5 cmH2O，根據(jù)需要逐步上調(diào)。呼氣相的壓力（EPAP）初始設(shè)置10 cm H2O，根據(jù)病情需要逐步上調(diào)，每次上調(diào)2 ～ 3 cmH2O，維持潮氣量（Vt）6 ～8 ml/kg 和呼吸頻率＜ 25 次/min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用右美托咪定，入ICU 2 h 仍未達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)或者鎮(zhèn)靜過程中RASS 評(píng)分在-2 ～ 1 分之外超過2 h；②嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③惡性心律失常；④意識(shí)障礙（GCS 評(píng)分＜10 分）；⑤有嚴(yán)重器官功能障礙，如嚴(yán)重腎功能不全、肝功能不全、塵肺等。⑥有惡性腫瘤患者。

1.2 氣管插管指征

無法耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣，病情急劇惡化，患者出現(xiàn)呼吸窘迫或者痰液潴留，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者嚴(yán)重心律失常。

1.3 收集數(shù)據(jù)

觀察指標(biāo)：一般指標(biāo)包括性別、年齡、既往住院次數(shù)、體重指數(shù)（BMI）；入院前、入院2 和4 h 的pH 值、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RF）；住院時(shí)間、插管與否。終點(diǎn)事件：無創(chuàng)通氣避免氣管插管，轉(zhuǎn)出ICU 48 h 未再返回ICU；患者無創(chuàng)通氣失敗，需要?dú)夤懿骞芑蛘咚劳觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重量復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析采用多因素逐步Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

EGDS 組與對(duì)照組性別、年齡、BMI 和既往住院次數(shù)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 右美托咪定鎮(zhèn)靜治療效果

EGDS 組與對(duì)照組在入院時(shí)、入院2 和4 h HR、RF、PaO2/FiO2、pH 值MAP、PCO2比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。HR：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR 有差異（F=94.240，P=0.000）；②EGDS 組與對(duì)照組HR 無差異（F=0.689，P=0.504）；③EGDS 組與對(duì)照組HR 變化趨勢(shì)無差異（F=0.041，P=0.839）。

RF：①不同時(shí)間點(diǎn)的RF 有差異（F=111.52，P= 0.000）；②EGDS 組與對(duì)照組RF 有差異（F=18.539，P= 0.000），EGDS 組RF 更低；③EGDS 組與對(duì)照組RF 變化趨勢(shì)有差異（F=4.227，P=0.043）。

PaO2/FiO2：①不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2/FiO2有差異（F=14.933，P=0.000）；②EGDS 組與對(duì)照組PaO2/FiO2無差異（F=2.129，P=0.125）；③EGDS 組與對(duì)照組PaO2/FiO2變化趨勢(shì)無差異（F=28.933，P=0.405）。

pH 值：①不同時(shí)間點(diǎn)的pH 值有差異（F=11.16，P=0.000）；②EGDS 組與對(duì)照組pH 值無差異（F=2.65，P=0.076）；③EGDS 組與對(duì)照組pH 值變化趨勢(shì)無差異（F=2.613，P=0.109）。

MAP：①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 有差異（F=31.18，P= 0.000）；②EGDS 組與對(duì)照組MAP 無差異（F=0.462，P= 0.654）；③EGDS 組與對(duì)照組MAP 變化趨勢(shì)無差異（F= 0.498，P=0.482）。

PCO2：①不同時(shí)間點(diǎn)的PCO2有差異（F=201.53，P=0.000）；②EGDS 組與對(duì)照組PCO2有差異（F=8.553，P=0.000），EGDS 組PCO2更低；③EGDS 組與對(duì)照組PCO2變化趨勢(shì)無差異（F=2.268，P=0.135）。

入院2 h EGDS 組PCO2與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.661，P=0.000）；入院4 h EGDS 組RF 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.268，P=0.000）；入院4h EGDS 組PCO2與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.414，P=0.036）。早期EGDS 能夠降低患者RF，EGDS 組PCO2更低，提示EGDS 效果較好，但是PCO2下降趨勢(shì)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），EGDS 組與對(duì)照組的PCO2下降速度差不多。見表2 和圖1、2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜治療效果的比較 （±s）

表2 兩組鎮(zhèn)靜治療效果的比較 （±s）

注：①組內(nèi)與入院時(shí)比較，P ＜0.05；②組內(nèi)與入院2 h 比較，P ＜0.05；③與EGDS 組比較，P ＜0.05。

組別HR/（次/min） RF/（次/min）入院時(shí) 入院2 h 入院4 h 入院時(shí) 入院2 h 入院4 h EGDS 組 113.00±9.80 93.00±14.36① 91.57±12.04① 28.00±4.10 21.60±3.80① 18.00±3.76①②對(duì)照組 111.00±11.03 92.00±10.56① 93.76±10.55① 27.61±4.50 21.40±4.10① 23.00±4.28①③組別PaO2/FiO2/mmHg pH 值入院時(shí) 入院2 h 入院4 h 入院時(shí) 入院2 h 入院4 h EGDS 組 186.35±37.20 240.96±50.00① 246.00±20.00① 7.31±0.079 7.34±0.04① 7.36±0.05①對(duì)照組 214.3±57.82③ 242.00±31.30① 240.00±35.00① 7.32±0.09 7.33±0.27① 7.37±0.04①組別MAP/mmHg PCO2/mmHg入院時(shí) 入院2 h 入院4 h 入院時(shí) 入院2 h 入院4 h EGDS 組 95.35±9.88 85.00±11.10① 82.00±9.12① 77.60±12.13 58.40±8.76① 50.00±7.67①②對(duì)照組 94.52±10.90 86.00±7.08① 84.00±8.90① 74.76±8.99 65.76±11.2①③ 54.00±11.70①②③

圖1 PCO2 變化趨勢(shì)圖

2.3 EGDS 結(jié)局比較

EGDS 組氣管插管5例（8.9%），對(duì)照組氣管插管 12例（28.6%），EGDS 組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.459，P=0.011），EGDS組在ICU 住院時(shí)間（4.10±3.02）d，而對(duì)照組ICU 住院時(shí)間（6.40±2.41）d，EGDS 組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.181，P=0.000）。

圖2 RF 變化趨勢(shì)圖

2.4 氣管插管危險(xiǎn)因素

將入院時(shí)年齡、性別、BMI、PCO2、HR、RF、MAP、PaO2/FiO2、pH 值等指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，預(yù)測(cè)氣管插管危險(xiǎn)因素。應(yīng)用向前步進(jìn)法篩選變量，引入水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10，BMI [=0.570（95% CI：0.363，0.896）]、既往住院次數(shù)[=2.256 （95% CI：1.430，3.558）]是氣管插管危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 氣管插管影響因素的多因素Logistic 回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是治療AECOPD 的一項(xiàng)重要治療措施，能夠減少患者氣管插管率，改善病情，但并不是每個(gè)COPD 患者能夠很好地使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，在ICU 封閉式管理中，患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的概率更高，若是不能很好使用無創(chuàng)呼吸機(jī)反而會(huì)加重病情[6]。 對(duì)COPD 患者，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者是否需要鎮(zhèn)靜一直以來有爭議，過深的鎮(zhèn)靜容易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、肺部感染等并發(fā)癥。有回顧性研究顯示早期淺鎮(zhèn)靜能降低呼吸機(jī)依賴性，減少不良事件發(fā)生率及病死率[6-7]。故無創(chuàng)通氣理想鎮(zhèn)靜應(yīng)該是減少人機(jī)對(duì)抗，減少呼吸肌做功和氧耗的同時(shí)不抑制呼吸肌運(yùn)動(dòng)，能夠提高患者耐受性、依從性，降低生理應(yīng)激反應(yīng)。目前越來越多的研究傾向認(rèn)為使用無創(chuàng)呼吸機(jī)需要淺鎮(zhèn)靜。

什么是淺鎮(zhèn)靜，如何才能做到淺鎮(zhèn)靜，在提出EGDS 以前，醫(yī)師們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，并無明確標(biāo)準(zhǔn)。美國2013 版鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南雖然指出淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)有利于縮短重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率并可以改善臨床預(yù)后[8]，由于無明確鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)，可靠的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物使用經(jīng)驗(yàn)不足、人手不足等原因經(jīng)常導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜[9]。研究指出，淺鎮(zhèn)靜能減少ICU 住院和機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)患者心理健康和安全無負(fù)面影響，并且深度鎮(zhèn)靜是ICU延遲拔管和病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4，9]。2013年，SHEHABI 首次提出早期EGDS[10]。目前認(rèn)為EGDS 需遵循以下原則：①鎮(zhèn)靜干預(yù)應(yīng)早期開始；②使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物；③淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS 評(píng)分-2 ～1 分；④避免使用苯二氮卓類藥物[11]。本研究EGDS 策略強(qiáng)調(diào)在入ICU 便開始實(shí)施，在1 ～2 h內(nèi)實(shí)施規(guī)范化的鎮(zhèn)靜處理方案，通過反復(fù)評(píng)估，調(diào)整右美托咪定藥物劑量，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。從本研究可以看出，EGDS 組與對(duì)照組比較，EGDS 入院時(shí)病情更嚴(yán)重，但2 和4 h PCO2、RF 更好，也縮短在ICU 住院時(shí)間。另外本研究也顯示，EGDS 組比對(duì)照組有更低氣管插管率。但EGDS 實(shí)施對(duì)護(hù)理人員使用鎮(zhèn)靜藥物，評(píng)估鎮(zhèn)靜深度有較高要求。

無創(chuàng)機(jī)械通氣不耐受患者需要使用鎮(zhèn)靜藥物，臨床常用丙泊酚和咪達(dá)唑侖，但是這兩類藥物都抑制呼吸，鎮(zhèn)靜過深更容易導(dǎo)致咳嗽、咳痰能力下降。右美托咪 定是一種α-2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，即使過量亦無明顯呼吸抑制[12]并且通過脊髓內(nèi)相應(yīng)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，無體內(nèi)蓄積[13-15]，理論上更適合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)AECOPD 患者[16]。有研究指出長時(shí)間予右美托咪定1.0 ～1.5 μg/（kg·h）是安全的[17]。XIA 等[18]薈萃分析認(rèn)為，與丙泊酚比較，右美托咪定縮短ICU 住院時(shí)間。國內(nèi)研究[19]也顯示與咪達(dá)唑侖和丙泊酚比較，右美托咪定顯著縮短ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間并降低譫妄發(fā)生率。故本研究使用右美托咪定來進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜。

COPD 是一種不可逆的進(jìn)行加重的疾病，發(fā)作次數(shù)越多，病情越重，住院次數(shù)越多提示患者本身病情越重。BMI 反應(yīng)患者營養(yǎng)狀態(tài)，患者通氣功能障礙，需要做較大呼吸功，營養(yǎng)狀況差的情況下，因?yàn)楹粑》α蛘吆粑∠鄬?duì)疲勞可能加重通氣功能障礙，導(dǎo)致二氧化碳潴留加重。有研究認(rèn)為，BMI 是評(píng)價(jià)AECOPD 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，低BMI 組（BMI＜18.5 kg/m2）低氧情況及二氧化碳潴留情況較正常BMI 組嚴(yán)重，肺功能也較正常BMI 組差[20]。恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持使BMI 維持在21 kg/m2以上可改善患者的預(yù)后[21]。本研究對(duì)氣管插管危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI 和既往住院次數(shù)是預(yù)測(cè)氣管插管的危險(xiǎn)因素。對(duì)AECOPD 患者，若在上述2 項(xiàng)指標(biāo)存在異常，提示患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)很有可能無法達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)盡早氣管插管。

綜上所述，對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)不耐受的AECOPD 患者，使用右美托咪定進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜，能提高患者的治療效果，縮短ICU 住院時(shí)間，降低患者氣管插管率。而既往住院次數(shù)、BMI 是氣管插管的危險(xiǎn)因素。