殷忠平，張彬，王鐵瑛，果利，何苗，許艷華

[1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院（大慶龍南醫(yī)院） 口腔科，黑龍江 大慶 163453；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔正畸科，云南 昆明 650031]

佩戴間隙保持器是為阻止間隙喪失，防止對(duì)頜牙伸長，確保替換恒牙正常萌出的最有效方法[1-2]。傳統(tǒng)帶環(huán)絲圈式間隙保持器受潛在缺陷限制[2]，從而促進(jìn)復(fù)合樹脂高強(qiáng)纖維（glass fiber-reinforced composite resin, GFRCR）技術(shù)的發(fā)展，這種纖維增強(qiáng)新型復(fù)合樹脂生物材料具備優(yōu)異的生物性能[3-4]，但在兒童乳磨牙早失缺隙中的臨床研究少見。

本研究采用基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)結(jié)合臨床應(yīng)用雙重研究方法，旨在檢測(cè)其力學(xué)性能、臨床操作時(shí)間、患者主觀疼痛感受、12 個(gè)月的臨床應(yīng)用成功率，比較并分析失敗原因，為其臨床應(yīng)用提供可靠參考。

1 資料與方法

1.1 體外實(shí)驗(yàn)代型制備

收集拔除完好的下頜第三磨牙36 顆。牙體無畸形、齲壞、根異常；放大鏡下檢查組織無裂紋。將離體牙清洗、消毒、干燥后，隨機(jī)分為GFRCR 組18 顆， 帶環(huán)絲圈組18 顆。GFRCR 組選適當(dāng)長度GFRCR 模擬帶環(huán)絲圈形狀作15 mm×10 mm×15 mm U 形曲狀，15 mm 端為游離端，兩斷端5 mm 長度纖維絲粘固于離體牙，制作間隙保持器；帶環(huán)絲圈組離體牙試戴光面帶環(huán)后，用方形鋼絲彎制（寬面為焊接面）帶環(huán)絲圈式間隙保持器，絲圈兩端點(diǎn)焊于帶環(huán)頰舌側(cè)頸中1/3 處，玻璃離子水門汀粘固。兩組雙端懸梁臂部分長度參考正常第二乳磨牙近遠(yuǎn)中徑寬度并保持一致。粘結(jié)間隙保持器的離體牙制件垂直插入高20 mm、直徑30 mm 面團(tuán)期聚甲基丙烯酸甲酯制作試件，使懸梁臂平面距樹脂面約8 mm。見圖1。

1.2 臨床病例及間隙保持器制作

選取大慶龍南醫(yī)院兒童牙病科需保持缺隙兒童43例。其中，男性28例，女性15例；年齡8 ～12 歲，平均10 歲。所有患兒經(jīng)臨床檢查，口內(nèi)照片、缺牙區(qū)根尖片、制備上下頜模型、間隙分析。入選條件：下頜雙側(cè)第二乳磨牙缺失，間隙側(cè)鄰牙均健康，無異常咬合如深覆牙合、開牙合、反牙合畸形，無偏側(cè)咀嚼；X 射線標(biāo)準(zhǔn)乳牙早失處繼承牙胚存在，超過1 mm 骨質(zhì)覆蓋，牙根發(fā)育＜2/3。選下頜第一磨牙作制作間隙保持器的基牙，一側(cè)用GFRCR 間隙保持器設(shè)為GFRCR 組；對(duì)側(cè)用帶環(huán)絲圈式設(shè)為帶環(huán)絲圈組。本研究經(jīng)患兒家長同意并簽署知情同意書。制作配戴完畢均檢查齦間距離及牙合干擾，并對(duì)家長及患兒進(jìn)行注意事項(xiàng)指導(dǎo)及口腔衛(wèi)生宣教。定期復(fù)查，在后續(xù)恒牙萌出＞1/3，且根部發(fā)育達(dá)2/3 時(shí)移除保持器。

GFRCR 間隙保持器口內(nèi)直接制作[4]：酸蝕磨牙頰舌面中1/3 區(qū)60 s，牙面經(jīng)沖洗、隔濕、吹干，凡士林涂于缺隙區(qū)牙齦及近中牙鄰接面，酸蝕區(qū)涂粘結(jié)劑后光照20 s；選合適長度預(yù)浸粘結(jié)劑高強(qiáng)纖維，于基牙頰舌側(cè)和高強(qiáng)纖維兩端涂復(fù)合樹脂，壓于基牙處光照斷端纖維束20 s；兩端固定后，用鑷子將中間部分拉至缺隙近中牙鄰接面處，光照塑形20 s，再將纖維絲保持器表面包裹一層復(fù)合樹脂，多角度光照40 s 后打磨拋光光滑。

帶環(huán)絲圈式間隙保持器制作[5]：下頜第一磨牙口內(nèi)試戴光面帶環(huán)，于工作模型用方形鋼絲彎制（寬面為焊接面）設(shè)計(jì)絲圈，焊于帶環(huán)頰舌側(cè)中1/3 處，臨床試戴合適后玻璃離子水門汀粘固?？趦?nèi)佩戴照片見圖2。

1.3 研究項(xiàng)目

1.3.1 最大抗剪切力值置于人工唾液中進(jìn)行冷-熱溫度循環(huán)熱處理1 000 次，12 h 后應(yīng)用萬能材料試驗(yàn)機(jī)測(cè)量最大抗剪切力值。見圖3。

圖3 最大抗剪切力測(cè)試示意圖

1.3.2 臨床操作時(shí)間秒表精確記錄兩間隙保持器從制作、臨床試戴至佩戴粘固完成的時(shí)間。

1.3.3 調(diào)查患者戴用時(shí)的舒適度采用Wong-baker面部表情視覺模擬量表法，0、2、4、6、8 和10 分別對(duì)應(yīng)不同表情，0 意味舒適無痛，10 表示非常痛苦不能無法忍受。根據(jù)患者佩戴時(shí)面部表情對(duì)應(yīng)評(píng)分表數(shù)值對(duì)配戴舒適度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

1.3.4 間隙保持器成功率治療后1、3、6 和12 個(gè)月醫(yī)生評(píng)估間隙保持器療效。療效失敗判定標(biāo)準(zhǔn)：缺隙縮小，間隙保持器松動(dòng)、脫落或損壞。及時(shí)檢查上述情況，并囑復(fù)診進(jìn)行修整或重做，在下一階段的評(píng)價(jià)中將其剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 種缺隙保持器具有可比擬的強(qiáng)度優(yōu)勢(shì)，最大抗剪切力比較，GFRCR 組（32.02±4.315）N，帶環(huán)絲圈組（33.35±5.154）N，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.373，P=0.263）。GFRCR 組樣本其應(yīng)力應(yīng)變曲線在折裂移位前（最大抗剪切力）為均勻拋物線樣，未見纖維折斷破裂，但發(fā)現(xiàn)在玻璃纖維和復(fù)合樹脂材料間有一定程度的分離發(fā)生時(shí)抗力下降；帶環(huán)絲圈組缺隙保持器在移位前應(yīng)力應(yīng)變圖不是完全光滑曲線。應(yīng)力應(yīng)變曲線圖最早發(fā)生大幅度轉(zhuǎn)折處為其最大抗力值。見圖4。

GFRCR 組操作時(shí)間平均（10.25±1.244）min；帶環(huán)絲圈組操作時(shí)間平均（30.88±2.028）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.393，P=0.000），帶環(huán)絲圈組操作時(shí)間較長。配戴間隙保持器主觀舒適度GFRCR 組基本感覺無痛，舒適度定量評(píng)分（1.380±1.540）分，而帶環(huán)絲圈組疼痛明顯，舒適度定量評(píng)分（6.680±1.470）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.063，P=0.000）。GFRCR 間隙保持器和帶環(huán)絲圈式間隙保持器失敗和成功情況見表1 ～3。

圖4 2 種缺隙保持器應(yīng)力應(yīng)變曲線圖

表1 GFRCR 組配戴1、3、6 和12 個(gè)月失敗情況 例

表2 帶環(huán)絲圈組配戴1、3、6 和12 個(gè)月失敗情況 例

表3 GFRCR 間隙保持器和帶環(huán)絲圈式間隙保持器成功 和失敗情況比較 例

3 討論

乳磨牙過早缺失時(shí)，近、遠(yuǎn)端牙傾向于缺隙側(cè)傾斜或漂移，導(dǎo)致牙弓長度減小、恒牙阻生或偏斜、對(duì)頜牙伸長干擾咬合、食物嵌塞、齲齒、牙周病發(fā)生等問題，最理想方法是安置間隙保持器。以往，傳統(tǒng)帶環(huán)絲圈式間隙保持器臨床最常用，但由于其粘固劑易受唾液影響而松解脫落；帶環(huán)易嵌入牙齦組織引起牙周炎癥，繼而引發(fā)齲齒；金屬過敏史者不適用，不美觀；制備配戴過程繁瑣、需二次復(fù)診等原因使其臨床應(yīng)用受到限制。

本研究的結(jié)果表明，GFRCR 缺隙保持器的機(jī)械強(qiáng)度與傳統(tǒng)帶環(huán)絲圈式間隙保持器基本一致，具有可比擬的抗折強(qiáng)度優(yōu)勢(shì)。其應(yīng)力應(yīng)變曲線為平緩拋物線樣，經(jīng)過最大抗剪切力處曲線轉(zhuǎn)折抗力降低但仍存在，而帶環(huán)絲圈式缺隙保持器應(yīng)力應(yīng)變圖是不完全光滑曲線，可能在其完全脫落前玻璃離子水門汀有少量的開裂崩解發(fā)生而帶環(huán)包繞固位力仍存在才并未松脫，最大抗剪切力處曲線終斷，間隙保持器移位。說明GFRCR 材料優(yōu)越性能還包括該材料彈性大、韌性強(qiáng)，而且缺乏剛性，因而受力后產(chǎn)生較大的位移而不易折斷。

GFRCR 材料具有獨(dú)特交互穿通滲透結(jié)構(gòu)，使復(fù)合樹脂和玻璃纖維網(wǎng)絡(luò)融合[6]，表面樹脂崩解破裂后內(nèi)部纖維結(jié)構(gòu)完整保留較易修復(fù)，僅需用粘結(jié)劑和復(fù)合樹脂材料修復(fù)，修復(fù)后性能如初，其強(qiáng)可塑性，良好生物相容性，使其成為完美的替代選擇[7-9]。本研究中GFRCR 間隙保持器臨床操作簡單，耗時(shí)少，佩戴舒適度好，疼痛少，亦歸功于此。帶環(huán)絲圈式間隙保持器占用椅旁時(shí)間多，建議提前技工室彎制保持器后二次復(fù)診再粘結(jié)，以減輕患兒焦慮情緒。

本研究中佩戴時(shí)間延長至12 個(gè)月以期觀察長期療效，GFRCR 間隙保持器組在應(yīng)用第1、3、6 和12個(gè)月均有新發(fā)脫落病例；且纖維絲折斷例數(shù)隨佩戴時(shí)間延長而增加，因此應(yīng)囑患者及家長警惕長期咀嚼硬物避免應(yīng)力集中。GFRCR 和帶環(huán)絲圈式間隙保持器處于相同條件下，兩者1、3、6 個(gè)月總體成功率無差異，與以往研究結(jié)果一致[10-11]，但12 個(gè)月時(shí)GFRCR組低于帶環(huán)絲圈組，說明GFRCR 間隙保持器短期內(nèi)（6個(gè)月）效果較佳，因此建議恒牙半年內(nèi)萌出須缺隙保持的大齡兒童可選擇GFRCR 間隙保持器。

近年來兒童口腔問題備受家長和醫(yī)生重視，醫(yī)護(hù)人員常根據(jù)患兒的心理狀況及合作程度對(duì)其進(jìn)行口腔行為管理，促進(jìn)診療順利進(jìn)行。GFRCR 間隙保持器力學(xué)性能佳，短期療效優(yōu)，是一種臨床可供選的固定式間隙保持器?？梢淮尉驮\完成，臨床操作簡易，無需繁瑣技工操作，患兒感覺無痛苦，主動(dòng)配合治療。尤其適用于金屬過敏、配合性差、對(duì)美觀要求高、疼痛敏感、恐懼就醫(yī)的患兒。同時(shí)也亟需研發(fā)一種既能間隙維持又可以恢復(fù)兒童咬合咀嚼功能和垂直高度，穩(wěn)固性和抗菌自潔功能好，美觀且微創(chuàng)的間隙保持器，盡量減少對(duì)兒童的創(chuàng)傷，避免潛在的心理負(fù)面影響。