廖婧，周紅林，劉洋

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.婦科，2.生殖醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650101）

程序性死亡（蛋白）-1（programmed death-1, PD-1）是人體重要的免疫抑制性受體，主要表達(dá)于人T 細(xì)胞、B 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的表面；程序性死亡（蛋白）配體-1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）是PD-1 的配體，主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞表面。PD-1/PD-L1 途徑最主要的機(jī)制是腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，這是著名的免疫檢查途徑之一。機(jī)體在正常情況下，PD-1 和PD-L1 的結(jié)合會(huì)產(chǎn)生抑制信號(hào)，限制T 細(xì)胞的無(wú)限增殖，達(dá)到維持機(jī)體免疫微環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用。當(dāng)人體被腫瘤侵襲時(shí)，機(jī)體免疫微環(huán)境中的穩(wěn)態(tài)被打破，T 淋巴細(xì)胞表面的PD-1 和腫瘤細(xì)胞表面的配體PD-L1 特異性結(jié)合，通過(guò)激活PD-1/PD-L1 下游通路過(guò)度抑制T 細(xì)胞的增殖分化，機(jī)體清除腫瘤細(xì)胞的能力下降，腫瘤細(xì)胞得以完成免疫逃逸。PD-1/PD-L1 通路被定義為免疫逃逸的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1 在腫瘤細(xì)胞和被其浸潤(rùn)的T 淋巴細(xì)胞表面表達(dá)量會(huì)顯著增加[1]。引起惡性細(xì)胞中PD-L1 上調(diào)的機(jī)制包括以下2 個(gè)方面:①腫瘤細(xì)胞自身PD-L1 表達(dá)量會(huì)增多，通過(guò)激活的致癌信號(hào)傳導(dǎo)途徑正反饋誘導(dǎo)PD-L1 的表達(dá)上調(diào)；②促炎因子，特別是IFN-γ 可以誘導(dǎo)PD-L1 表達(dá)的上調(diào)[2]。通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)獲悉PD-1/PD-L1 通路與常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有非常緊密的聯(lián)系。本文將闡述關(guān)于常見(jiàn)婦科惡性腫瘤和PD-1/PD-L1 通路的最新研究進(jìn)展。

1 PD-1/PD-L1 通路與常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的聯(lián)系

1.1 PD-1/PD-L1 與宮頸癌

宮頸癌（cervical cancer, CC）是世界范圍內(nèi)女性第4 大惡性腫瘤，全世界每年新發(fā)人數(shù)超過(guò)50 萬(wàn)，且年輕患者所占比重越來(lái)越大[3]。盡管使用先進(jìn)的篩查手段和預(yù)防疫苗，但半數(shù)以上的CC 病例都是在晚期診斷的，此時(shí)治療選擇極為有限，且副作用嚴(yán)重。CC的發(fā)生主要與高危人乳頭狀瘤病毒（主要以HPV-16、HPV-18 為主）的持續(xù)感染有關(guān)?？筆D-L1 的免疫治療可能會(huì)逆轉(zhuǎn)HPV 陽(yáng)性的癌前病變，阻止癌前病變進(jìn)一步發(fā)展演變?yōu)镃C，從而降低CC 的罹患率。CC 中最常見(jiàn)的組織學(xué)類型是鱗癌與腺癌。HEEREN等[4]報(bào)道宮頸鱗癌細(xì)胞中PD-L1 陽(yáng)性表達(dá)率高于腺癌，研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤相對(duì)于原發(fā)性腫瘤而言其PD-L1 的表達(dá)率也升高。HEEREN 等[5]又稱CC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T 淋巴細(xì)胞表面表達(dá)PD-L1 具有相關(guān)性。以上結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證PD-L1 的表達(dá)在CC 免疫逃逸中的關(guān)鍵作用，腫瘤細(xì)胞及浸潤(rùn)的T 淋巴細(xì)胞表面PD-L1 的過(guò)度表達(dá)會(huì)使腫瘤細(xì)胞增加轉(zhuǎn)移性和侵襲性。這為治療靶向PD-1/PD-L1 途徑提供依據(jù)。CHEN 等[6]提出通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1 途徑來(lái)逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)腫瘤免疫微環(huán)境中T 淋巴細(xì)胞的增殖和分化能力，以增強(qiáng)人體免疫力來(lái)達(dá)到治愈CC 的目的，即抗PD-1/PD-L1 免疫療法?？筆D-1/PD-L1 免疫療法治療CC 理論上是切實(shí)可行的。理論認(rèn)為CC 細(xì)胞由于過(guò)度表達(dá)PD-L1，誘導(dǎo)CC 浸潤(rùn)C(jī)D8+T 細(xì)胞凋亡以實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。如果能阻斷浸潤(rùn)性T 淋巴細(xì)胞中PD-L1 的過(guò)度表達(dá)，就能減少T 淋巴細(xì)胞的凋亡數(shù)量來(lái)維持腫瘤局部微環(huán)境的免疫應(yīng)答，從而維持機(jī)體正常的免疫監(jiān)視功能。魏潔等[7]在小鼠實(shí)驗(yàn)中初步證實(shí)抗PD-1 抗體治療CC 的有效性。與單用順鉑治療組比較，聯(lián)用順鉑與抗PD-1 抗體的聯(lián)合用藥組小鼠腫瘤體積縮小，生長(zhǎng)速度減緩，PD-L1 表達(dá)降低，CD8+T細(xì)胞數(shù)量升高。這說(shuō)明PD-1 抗體可降低PD-L1 的表達(dá)，增加CD8+T 細(xì)胞數(shù)量，減少癌細(xì)胞的免疫逃逸，增強(qiáng)化療藥物如順鉑對(duì)CC 的治療效果。雖然目前PD-1/PD-L1 抗體在CC 中的臨床應(yīng)用知之甚少，但隨著大型臨床試驗(yàn)的不斷推進(jìn)和完善，逐步明確PD-1/PD-L1 與CC 的密切聯(lián)系，抗PD-1/PD-L1 免疫療法將會(huì)給更多的CC 患者帶來(lái)希望。

1.2 PD-1/PD-L1 與卵巢癌

卵巢癌（ovarian carcinoma, OC）病死率極高,且預(yù)后極其不佳，5年生存率不超過(guò)45%，對(duì)女性健康構(gòu)成十分嚴(yán)重的威脅。大多數(shù)OC 患者由于缺乏明確的癥狀和早期篩查的方法，常在晚期被診斷，死于腫瘤復(fù)發(fā)和鉑耐藥。在過(guò)去的幾十年里，盡管在手術(shù)和化療方面取得進(jìn)展，但在OC 患者的總體生存期（overall survival, OS）方面只看到微小的改善。因此，為更好地指導(dǎo)個(gè)體化治療和改善患者預(yù)后，迫切需要確定和驗(yàn)證準(zhǔn)確可行的預(yù)后因素。PD-L1 的過(guò)度表達(dá)與多種惡性腫瘤的預(yù)后不良有相關(guān)性，PD-1/PD-L1通路也與OC 的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[8]。WANG 等[9]發(fā)現(xiàn)與PD-L1（+）/上皮內(nèi)CD8+腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes, TILs）浸潤(rùn)較低的患者比較，PD-L1（-）/上皮內(nèi)大量CD8+TILs 浸潤(rùn)的患者OS 更長(zhǎng)。PD-L1 表達(dá)與否及CD8+TILs 的浸潤(rùn)程度影響患者的生存期長(zhǎng)短。類似的文獻(xiàn)報(bào)道也提到與低表達(dá)PD-L1 的OC 患者比較，高表達(dá)PD-L1 的OC 患者具有更差的無(wú)進(jìn)展生存期和OS。因此，綜上可得，PD-L1 高表達(dá)被定義為OC 患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。PD-L1 的表達(dá)高低與OC 組織中CD8+T 細(xì)胞的浸潤(rùn)程度呈負(fù)相關(guān)，PD-L1 的高表達(dá)可能抑制OC 浸潤(rùn)部位T 淋巴細(xì)胞的增殖與分化功能，形成腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸與轉(zhuǎn)移，縮短患者的生存期，降低患者的生存質(zhì)量，形成患者預(yù)后不佳的結(jié)局。PD-L1 不僅在患者的腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，在單核細(xì)胞上也有表達(dá)。MAINE 等[10]研究OC 患者血液和腹水中單核細(xì)胞上PD-L1 的表達(dá)情況，結(jié)果表明與良性甚至交界性腫瘤比較，PD-L1 在OC 患者單核細(xì)胞上的表達(dá)升高，說(shuō)明PD-L1 在單核細(xì)胞上的表達(dá)對(duì)局部微環(huán)境同樣具有免疫抑制作用。

當(dāng)然也有相反的研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道，如DARB- ESFAHANI 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在高級(jí)別漿液性O(shè)C 中，PD-L1 和PD-1 同時(shí)表達(dá)于癌細(xì)胞上，但患者無(wú)進(jìn)展生存期反而延長(zhǎng)。WEBB 等[12]也認(rèn)為，在TILs 上表達(dá)PD-L1 是高級(jí)別漿液性O(shè)C 患者預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因子，盡管PD-L1 的表達(dá)不能增加T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量，但能增加其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力以產(chǎn)生良好的預(yù)后，尤其是在化療患者更為明顯，可能與患者接受化療后打破免疫僵持狀態(tài)有關(guān)，但是PD-L1 在TILs 的表達(dá)在子宮內(nèi)膜樣癌、低級(jí)別漿液性O(shè)C 和透明細(xì)胞癌患者的預(yù)后方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不同病理類型、不同細(xì)胞中表達(dá)PD-L1 對(duì)OC 患者的預(yù)后還需要進(jìn)一步研究和證實(shí)，可能在不同的病理類型、不同的細(xì)胞類型中表達(dá)PD-L1 對(duì)OC 患者的免疫功能會(huì)產(chǎn)生不同的影響，形成不同的預(yù)后和結(jié)局。總之，PD-1/PD-L1 免疫檢查點(diǎn)與OC 的發(fā)展及預(yù)后均有密切聯(lián)系，隨著對(duì)免疫檢查點(diǎn)的不斷研究和探索，基于PD-1/PD-L1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的免疫治療將在OC 治療中取得突破，通過(guò)篩選免疫抑制劑的獲益人群，制定更規(guī)范、更個(gè)體化的治療方案，為更多OC 患者帶來(lái)更長(zhǎng)的生存期和更好的生活質(zhì)量。

1.3 PD-1/PD-L1 與子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer, EC）是一種十分常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，在我國(guó)一些發(fā)達(dá)地區(qū)，其發(fā)病率已躍居?jì)D科惡性腫瘤的首位。EC 的主要危險(xiǎn)因素包括雌激素暴露增加、復(fù)雜的不典型增生、他莫西芬的使用、林奇綜合征（Lynch syndrome, LS）和糖尿病[13]。EC 通常分為兩種類型：I 型（雌激素依賴型）和Ⅱ型（非雌激素依賴型）。但研究發(fā)現(xiàn)，這種二元論分型存在分子特征的交叉，通過(guò)基因組序分析，2013年[14]Nature 發(fā)表關(guān)于EC 基因組特點(diǎn)的研究結(jié)果，重新定義EC 的分型。把EC 分為聚合酶ε（polymerase ε, POLE）超突變型、高突變微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（microsatellite instability, MSI）、高拷貝型（如p53基因突變）和無(wú)特異性分子變異（non-specific molecular meta-morphosis, NSMP）低拷貝型。其中POLE 超突變型和MSI 型這兩種類型的EC 患者可能使用PD-1/PD-L1 抑制劑療效較好。研究證實(shí)[15]，EC 發(fā)生的2個(gè)主要分子機(jī)制可能是DNA 不穩(wěn)定和DNA 錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair, MMR）缺陷。其中POLE 參與DNA的復(fù)制和修復(fù)，POLE 外切酶的基因突變會(huì)導(dǎo)致DNA不穩(wěn)定，導(dǎo)致PD-1/PD-L1 表達(dá)較高。BELLONE 等[16]通過(guò)體外檢測(cè)對(duì)比POLE 突變型EC 和POLE 野生型EC 2 種癌細(xì)胞對(duì)免疫治療的反應(yīng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)POLE突變型腫瘤細(xì)胞較POLE 野生型而言對(duì)免疫治療的反應(yīng)要更好一些，其浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞和PD-1/PD-L1 的表達(dá)水平也升高?？赡苁腔熕幬飳?duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，POLE 突變型EC 癌細(xì)胞表面的新抗原不斷暴露并持續(xù)刺激免疫細(xì)胞所致。另一方面，MMR 缺陷與否可能成為評(píng)價(jià)PD-1/PD-L1 抑制劑療效的預(yù)測(cè)因子[17]。MMR 缺陷使DNA 復(fù)制過(guò)程中失去校正功能，DNA 復(fù)制過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)誤而不被發(fā)現(xiàn)和校正，容易出現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定，故和MMR 正常的EC 比較，MMR 缺陷型EC 中PD-1/PD-L1 的表達(dá)大幅上升。MMR 缺陷可能提示PD-1/PD-L1 抑制劑療效較好。在POLE 超突變型和MSI 型的EC 組織中，T 淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)程度高于其他兩種類型。有研究數(shù)據(jù)顯示，POLE 突變型、MSI 型、p53 突變型和NSMP 型的T 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)率分別為90%、69%、43%和31%[18]，前兩者的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量高于后兩者，浸潤(rùn)性T 淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，局部免疫反應(yīng)越強(qiáng)，預(yù)后越好。上述研究結(jié)果均說(shuō)明POLE 超突變型和MSI 型的EC 患者可能對(duì)基于PD-1/PD-L1 抑制劑的免疫治療更敏感，效果更好。這為EC 患者的分型診治提供新的方向和思路。MO 等[19]研究顯示，61.3% EC 患者組織中均表達(dá)PDL1，PD-L1 的表達(dá)水平越高，組織分化程度越差。以上都說(shuō)明以PD-1/PD-L1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑為主的免疫治療在EC 中的應(yīng)用前景十分廣闊樂(lè)觀，應(yīng)進(jìn)一步研究和探索，PD-1/PD-L1 抑制劑或許是EC 患者免疫治療的新希望和新曙光。

2 PD-1/PD-L1 通路抑制劑的臨床研究進(jìn)展

傳統(tǒng)的手術(shù)及放化療對(duì)包括婦科惡性腫瘤在內(nèi)的多種實(shí)體惡性腫瘤的療效都不甚理想，通過(guò)利用自身免疫系統(tǒng)治愈惡性腫瘤，免疫療法逐漸成為另一種治療腫瘤的新興療法。其中最為重要的無(wú)疑是免疫檢查點(diǎn)抑制劑即PD-1 抗體和PD-L1 抗體，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是通過(guò)阻斷PD-1 和PD-L1 兩者的結(jié)合，恢復(fù)自身T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能，激活T 淋巴細(xì)胞殺傷癌細(xì)胞的能力，進(jìn)而達(dá)到消滅腫瘤細(xì)胞的治療目的。

PD-1/PD-L1 抗體的發(fā)展如火如荼、勢(shì)如破竹，截至目前，F(xiàn)DA 已批準(zhǔn)上市的PD-1/PD-L1 抗體已達(dá)5 個(gè)，分 別 是PD-1 抗 體Keytruda（Pembrolizumab）、Opdivo（Nivolumab）及PD-L1 抗 體Tecentriq（Atezolizumab）、Bavencio（Avelumab）和Imfinzi，并且已逐漸在黑色素瘤、肺癌、腎癌、頭頸部鱗癌及尿路上皮癌等多種實(shí)體腫瘤的臨床試驗(yàn)中取得十分可觀的療效[20-27]。見(jiàn)表1。

雖然目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1/PD-L1 抗體）對(duì)諸如CC、OC 和EC 等多種常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的療效評(píng)估還在臨床試驗(yàn)階段，且目前的療效反饋不錯(cuò)[28-32]（見(jiàn)表2），但藥物的毒副反應(yīng)也不容忽視，如發(fā)熱、淋巴細(xì)胞減少、貧血和清蛋白降低，更有甚者可出現(xiàn)定向障礙、步態(tài)障礙、深靜脈血栓和心率失常等。追求藥物療效的同時(shí)，其毒副作用也不能忽視，為藥物能更有效、更安全地用于患者，藥物的安全性還值得進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。藥物的毒副作用是否與藥物劑量、藥物種類存在相關(guān)性，其與化療藥物、分子靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用是否會(huì)降低毒副反應(yīng)的發(fā)生，以上問(wèn)題均需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究和驗(yàn)證。但基于臨床PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)其他多種實(shí)體惡性腫瘤的治療研究結(jié)果，PD-1/PD-L1 抑制劑治療婦科惡性腫瘤的臨床療效仍然值得期待。

表1 PD-1/PD-L1 抗體與多種實(shí)體惡性腫瘤

表2 PD-1/PD-L1 抗體與婦科惡性腫瘤

3 展望

婦科惡性腫瘤一直是女性健康的嚴(yán)重威脅。大量研究發(fā)現(xiàn)，PD-1/PD-L1 免疫檢查點(diǎn)與婦科惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著緊密聯(lián)系。PD-1/PD-L1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑也已被批準(zhǔn)用于各種實(shí)體惡性腫瘤，例如黑色素瘤、肺癌、腎癌、頭頸部腫瘤等，且臨床試驗(yàn)證實(shí)有效。雖然目前于婦科惡性腫瘤領(lǐng)域而言，已在部分臨床試驗(yàn)中初顯成效，但如何篩選免疫檢查點(diǎn)抑制劑的獲益人群，如何提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑在臨床中的療效和安全性，以及如何減少或處理免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療帶來(lái)的毒副反應(yīng)，這需要進(jìn)一步臨床研究及試驗(yàn)來(lái)確定。相信隨著科技進(jìn)展及研究人員的不斷努力，未來(lái)免疫療法將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，為更多的女性患者帶來(lái)希望。