王思，宋麗萍，張欣，周陸，向陽，趙娜，劉鵬

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121000）

乳腺癌患者最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨骼，其首發(fā)骨轉(zhuǎn)移率超過50%，死于乳腺癌的患者被證實(shí)約70%存在骨轉(zhuǎn)移[1]。晚期乳腺癌患者大多出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，造成溶骨性破壞，從而導(dǎo)致一系列骨相關(guān)事件，如骨病損部位疼痛、高鈣血癥、病理性骨折等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。研究表明，乳腺癌患者的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移過程均較為復(fù)雜[3]。文獻(xiàn)表明[4]，雌激素受體（estrogen receptor, ER）和孕激素受體（progesterone receptor, PR）檢測對乳腺癌患者的臨床治療、預(yù)后判斷均具有十分重要的意義。另有研究顯示，臨床ER、PR 和人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）是判斷浸潤性乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)[5]。何玉峰等[6]的研究中，ER 單獨(dú)陽性乳腺癌患者最易發(fā)生單純骨轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，乳腺癌患者HER2 表達(dá)程度越高，預(yù)后越差，預(yù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。血清腫瘤標(biāo)志物在乳腺癌的診斷及監(jiān)測乳腺癌骨轉(zhuǎn)移方面有很高的價(jià)值。因此，進(jìn)一步研究乳腺癌ER、PR、HER2 的表達(dá)及腫瘤標(biāo)志物與骨轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系對預(yù)測骨轉(zhuǎn)移和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性治療具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年10月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診臨床資料比較完整的經(jīng)病理確診的女性乳腺癌患者163例。平均年齡（53.56±9.40）歲；浸潤性導(dǎo)管癌65例，非浸潤性導(dǎo)管癌71例，其他27例。經(jīng)全身骨顯像結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他影像學(xué)方法診斷為骨轉(zhuǎn)移患者52例，無骨轉(zhuǎn)移患者111例。骨轉(zhuǎn)移患者52例中單發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者36例，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者16例。根據(jù)患者ER、PR 及HER2 檢測結(jié)果，將163例乳腺癌按分子分型分為：Luminal A 型47例，其中，骨轉(zhuǎn)移患者16例，無骨轉(zhuǎn)移患者31例；Luminal B 型75例，其中，骨轉(zhuǎn)移患者11例，無骨轉(zhuǎn)移患者64例；基底樣型（Basal-like 型）10例，其中，骨轉(zhuǎn)移患者3例，無骨轉(zhuǎn)移患者7例；ERBB2（+）型31例，其中，骨轉(zhuǎn)移患者13例，無骨轉(zhuǎn)移患者18例。

1.2 免疫組織化學(xué)檢測ER、PR 及HER2

所有患者乳腺癌組織標(biāo)本經(jīng)固定、切片、染色等一系列步驟后于光學(xué)顯微鏡下觀察。嚴(yán)格按照儀器的操作規(guī)程進(jìn)行，將結(jié)果與正常乳腺組織標(biāo)本進(jìn)行對照比較。所有患者的免疫組織化學(xué)（以下簡稱免疫組化）檢測采用全自動免疫組化分析儀，以盡量確保檢測條件一致性。所有免疫組化結(jié)果由2 位病理科主治醫(yī)生進(jìn)行分析，當(dāng)2 位醫(yī)生意見不一致時(shí)由第3 位主治醫(yī)生或副教授確診。

1.3 血清CEA、CA153 檢測

患者均于清晨8 ∶00 前空腹按常規(guī)方法采取靜脈血約3 ml，分離血清后置于-20℃冰箱冷凍保存。骨轉(zhuǎn)移患者的血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）、糖 類 抗 原153（carbohydrate antigen, CA153）的檢測均在患者隨訪發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后接受放化療之前；無骨轉(zhuǎn)移患者的血清CEA、CA153 的檢測均在患者術(shù)后隨訪常規(guī)檢查時(shí)。采用i2000 型全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國雅培公司）檢測血清CEA 和CA153，試劑均購自美國雅培公司。

1.4 全身骨顯像

采用美國GE 公司的Infinia Ⅱ Hawkeye SPECT顯像設(shè)備，配置低能高分辨型準(zhǔn)直器，能峰140 KeV，窗寬20%，應(yīng)用全身采集軟件，采集矩陣256×1 024，掃描速度為10 ～20 cm/min。檢查前囑咐患者去除身上所有金屬物品，盡量排空膀胱，而后仰臥于檢查床上。肘靜脈注射99mTc-MDP 顯像劑740 MBq（20 mCi）后，囑咐患者在2 h 內(nèi)盡量多飲水，排尿時(shí)避免污染體表和衣物，2 ～3 h 行前后位、后前位的全身骨顯像。

1.5 其他影像學(xué)方法

所有患者行術(shù)前超聲、X 射線、CT 和MRI 檢查。懷疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)患者均行SPECT 顯像、CT 和MRI 檢查，將影像學(xué)方法與臨床表現(xiàn)相結(jié)合確診骨轉(zhuǎn)移。

1.6 判定標(biāo)準(zhǔn)

ER、PR 判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)切片所選的視野中陽性細(xì)胞占全部細(xì)胞的比例將其分為：陰性（-）是陽性細(xì)胞數(shù)＜10%；弱陽性（+）是陽性細(xì)胞數(shù)為10%～＜ 25%；中度陽性（++）是陽性細(xì)胞數(shù)為25%～＜ 50%；強(qiáng)陽性（+++）是陽性細(xì)胞數(shù)≥50%[7]。HER2判斷標(biāo)準(zhǔn)：無染色或≤10%腫瘤細(xì)胞呈不完整的、微弱/難以察覺的環(huán)周膜染色（-）；＞10%腫瘤細(xì)胞呈不完整的、微弱/難以察覺的環(huán)周膜染色（+）；＞ 10%腫瘤細(xì)胞呈不完整的/弱/中等強(qiáng)度的環(huán)周膜染色，或≤30%腫瘤細(xì)胞呈完整、強(qiáng)的環(huán)周膜染色（++）；＞30%腫瘤細(xì)胞呈完整、強(qiáng)的環(huán)周膜染色（+++）[9]。骨轉(zhuǎn)移的篩選依據(jù)為SPECT 顯像、CT 和MRI 等影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)診斷。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者的年齡、病理分型、ER、PR及HER2 的表達(dá)情況及骨轉(zhuǎn)移情況、分子分型的分類及不同分子分型的骨轉(zhuǎn)移情況、血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA153 的水平及骨轉(zhuǎn)移的情況等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者的基本資料

納入患者163例，有無骨轉(zhuǎn)移患者年齡與病理分型情況見表1，其中有無骨轉(zhuǎn)移與病理分型有關(guān)（P＜ 0.05）。骨轉(zhuǎn)移情況見圖1、2，病理和免疫組織化學(xué)表達(dá)見圖3、4。

2.2 乳腺癌患者不同分子分型的骨轉(zhuǎn)移情況

乳腺癌患者不同分子分型中，骨轉(zhuǎn)移與無骨轉(zhuǎn)移間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.649，P=0.0138）。見表2。

2.3 ER、PR 及HER2 的表達(dá)強(qiáng)度與骨轉(zhuǎn)移的 關(guān)系

單發(fā)骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及無骨轉(zhuǎn)移患者不同ER、PR 及HER2 的表達(dá)強(qiáng)度例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。均未發(fā)現(xiàn)ER、PR 及HER2（+++）。單發(fā)骨轉(zhuǎn)移ER、PR 及HER2 與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 乳腺癌單發(fā)骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移與無骨轉(zhuǎn)移組血清CEA、CA153 水平的比較

單發(fā)骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及無骨轉(zhuǎn)移患者CEA、CA153 水平的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。隨著骨轉(zhuǎn)移程度越嚴(yán)重，血清CEA、CA153 水平越高。乳腺癌單發(fā)骨轉(zhuǎn)移與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組血清CEA、CA153水平均高于無骨轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），乳腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組血清CEA、CA153 水平均高于單發(fā)骨轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 乳腺癌患者的一般臨床資料

圖1 單發(fā)骨轉(zhuǎn)移——胸椎單發(fā)骨轉(zhuǎn)移

圖2 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移——顱骨、頸椎、胸椎、腰椎、 肋骨、股骨等多發(fā)骨轉(zhuǎn)移

圖3 乳腺癌病理切片（HE 染色×200）

圖4 ER、PR 及HER2 陽性表達(dá)（HE 染色×200）

表2 乳腺癌患者不同分子分型的骨轉(zhuǎn)移情況 例（%）

表3 單發(fā)骨轉(zhuǎn)移與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及無骨轉(zhuǎn)移患者的ER、PR 及HER2 比較 例（%）

表4 單發(fā)骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移與無骨轉(zhuǎn)移患者 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較 （±s）

表4 單發(fā)骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移與無骨轉(zhuǎn)移患者 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較 （±s）

注：①與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移比較，P ＜0.05；②與單發(fā)骨轉(zhuǎn)移比較，P ＜ 0.05。

骨轉(zhuǎn)移程度 CEA/（ng/ml） CA153/（u/ml）多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 50.02±102.97 88.36±117.53單發(fā)骨轉(zhuǎn)移 21.88±37.13① 76.98±157.57①無骨轉(zhuǎn)移 1.70±6.22①② 7.43±13.61①②F 值 11.332 4.384 P 值 0.000 0.000

3 討論

文獻(xiàn)[3]報(bào)道，ER、PR、HER2 表達(dá)水平與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可用于評估疾病預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者不同分子分型骨轉(zhuǎn)移與無骨轉(zhuǎn)移存在差異。另本研究發(fā)現(xiàn)，ER、PR、HER2 的表達(dá)中，骨轉(zhuǎn)移與無骨轉(zhuǎn)移有差異，且ER、PR、HER2 的表達(dá)中單發(fā)骨轉(zhuǎn)移與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移有差異。

乳腺癌相關(guān)抗原CEA 是一種非特異性腫瘤標(biāo)志物，在研究乳腺癌的診斷和進(jìn)展中有一定的價(jià)值[9]。 文獻(xiàn)[10]研究顯示，早期和局部乳腺癌患者的CEA 水平 可在正常范圍內(nèi)，當(dāng)乳腺癌發(fā)生骨或肺轉(zhuǎn)移時(shí)，CEA水平會升高，用于診斷乳腺癌的敏感性較低但特異性較高。本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移組血清CEA 水平高于未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移組，單發(fā)骨轉(zhuǎn)移與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移血清CEA 水平均高于無骨轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組血清CEA 高于單發(fā)骨轉(zhuǎn)移組。由此可見，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者血清CEA 水平升高。

乳腺癌患者體內(nèi)CA153 水平較高，是目前公認(rèn)的乳腺癌的特異性標(biāo)志物之一[11]。CA153 一般在乳腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移方面有一定的敏感性和特異性[10]。研究報(bào)道，隨著CA153 值的升高，骨轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目也增加，CA153 已被臨床用作乳腺癌外科治療效果評價(jià)參數(shù)以及術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)等的重要隨訪指標(biāo)，患者血清CA153 水平的消長與乳腺癌病情變化有關(guān)[12]。本研究顯示，乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移組血清CA153 水平高于無骨轉(zhuǎn)移組，單發(fā)骨轉(zhuǎn)移與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組血清CA153 水平均高于無骨轉(zhuǎn)移的患者，而且多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組血清CA153高于單發(fā)骨轉(zhuǎn)移組。由此可顯示，血清CA153 水平可作為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷和隨訪的指標(biāo)之一。

本研究尚有不足之處，由于骨轉(zhuǎn)移患者隨訪時(shí)間較長和地域的差異導(dǎo)致患者數(shù)量有限。這些因素均可導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有偏差。

綜上所述，乳腺癌患者不同分子分型與是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移有關(guān)。乳腺癌患者ER、PR、HER2 的表達(dá)程度與骨轉(zhuǎn)移程度有關(guān)。乳腺癌患者血清CEA、CA153水平與是否骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，且骨轉(zhuǎn)移越嚴(yán)重，血清CEA、CA153 水平越高。