（天津市第五中心醫(yī)院 皮膚科，天津 300450）

基底細胞癌（以下簡稱基癌）是中老年患者常見的體表惡性腫瘤，手術擴大切除是該病治療首選。而好發(fā)于鼻側(cè)壁的基癌由于皮下組織較少，張力大，常規(guī)直接切除縫合不能滿足治療需求。筆者利用自體游離皮片移植或葉狀旋轉(zhuǎn)皮瓣修復術后創(chuàng)面缺損患者，并隨訪6個月～5年，未復發(fā)，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2018年7月于天津市第五中心醫(yī)院皮膚科就診的30例鼻側(cè)壁基癌患者。其中，男性19例，女性11例；年齡55～79歲；病程6個月～15年；皮損大小1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.0 cm；臨床分型：結(jié)節(jié)潰瘍性13例，色素型17例；發(fā)病部位均位于鼻側(cè)壁左右?；颊呔邢嚓P檢查排除局部淋巴結(jié)和遠處器官轉(zhuǎn)移?；颊咝g后均病理學確診為基癌。術中均經(jīng)多點取材確認缺損邊緣和底部無病灶組織后再行修復。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣及切口設計葉狀旋轉(zhuǎn)皮瓣及切口設計：標記皮損切除范圍，一般為皮損周緣外擴0.3～0.5 cm，根據(jù)此范圍設計一梭形切口并用亞甲藍標記，2%碘酊固定。然后遵循頭面部皮瓣旋轉(zhuǎn)原則在皮損標記線一側(cè)緣設計一大于缺損面積10%的葉旋轉(zhuǎn)狀皮瓣標記并固定，此旋轉(zhuǎn)皮瓣一般選擇近鼻唇溝部位（見圖1、2）。2個梭形切口間夾角30°左右。植皮供皮區(qū)及切口設計：沿皮損的周緣外擴0.3～0.5 cm 標記出切除范圍，大致為圓形缺損區(qū)，同時根據(jù)切除的缺損區(qū)的深度選擇移植皮片的厚度，面積大于缺損10%即可，供皮區(qū)一般選擇在較為隱蔽，且皮膚較為松弛的耳后頸部（見圖3）?；颊呔浞直桓嬷∏?，對手術方法熟悉并認可后簽署知情同意書。

1.2.2 手術切除并皮瓣轉(zhuǎn)移或皮片移植術前3 d 用1∶5 000碘伏液清洗患者大概手術區(qū)域，3次/d。手術當日所有標記區(qū)域均以1%碘伏消毒3遍，利多卡因和1∶20萬單位腎上腺素作局部浸潤麻醉。葉狀旋轉(zhuǎn)皮瓣術式：沿標記線完整切除皮損組織，深度一般至淺筋膜深層，然后將設計好的葉狀皮瓣沿標記線切開并充分剝離并以根部作為軸點旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面區(qū)，完整對合后4-0 絲線縫合固定，皮瓣缺損區(qū)則沿梭形切口直接縫合，皮瓣旋轉(zhuǎn)時避免形成銳角，影響其血運。游離皮片移植術式：供皮區(qū)沿標記線徒手取皮并仔細修剪成中厚皮片后放于生理鹽水中備用，皮損區(qū)按照標記線完整切除后將備用皮片移植至該缺損處，完整對合后4-0 絲線縫合固定。2種術式在縫合前均用慶大霉素生理鹽水沖洗皮下腔縫隙，清除殘留的積血、積液，壓迫擠出沖洗液，敷一層油紗后適度加壓包扎24～36 h，后定期換藥，清除痂皮，外用抗生素軟膏直至拆線。

圖1 葉狀皮瓣轉(zhuǎn)移術病例1

圖2 葉狀皮瓣轉(zhuǎn)移術病例2

圖3 皮片移植術病例

2 結(jié)果

患者皮瓣均無壞死，無感染，均一期愈合。隨訪6個月～5年，皮損無復發(fā)，無瘢痕形成，皮膚質(zhì)地、色澤與周圍皮膚接近，患者滿意。

3 討論

基癌是較為常見的一種低度惡性皮膚腫瘤，容易發(fā)生于老年患者頭面部等光曝露部位，可能和皮膚屏障功能較差，長期紫外線照射引發(fā)DNA 損傷甚至突變有關[1]?；┑纳L方式主要以局部浸潤為主，較少發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，預后較好[2]。

手術擴大切除和Mophs 手術仍然作為首選，其復發(fā)率遠遠低于其他表淺的治療方式，如冷凍治療、光動力治療、放療或局部治療等[3-4]。當然目前也有手術聯(lián)合光動力或放療取得較好療效的報道[5-6]。手術切除基癌皮損時不僅要達到一定的深度和廣度，甚至需要軟骨和骨質(zhì)的重建達到完全根治的目的，同時也須兼顧組織功能和美觀[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻部不但是基癌的好發(fā)部位，而且也是易復發(fā)部位，手術擴切造成的組織缺損容易形成器官畸形，所以選擇合適的手術方式對患者尤為重要[8]。由于鼻部組織張力大、彈性小，周圍可用組織較少，因此筆者主要采取局部旋轉(zhuǎn)皮瓣和遠處皮片移植術式。局部皮瓣設計時皮瓣大小應該根據(jù)缺損的大小和周圍組織的松弛程度來決定。一般約等于或略大于皮損切除范圍。本報道患者主要是利用鼻唇溝皮膚和近眼瞼下方組織作為旋轉(zhuǎn)皮瓣的選擇來源，達到分解缺損區(qū)的張力，保證創(chuàng)面修復后的美觀。同時近鼻唇溝皮瓣蒂部選擇靈活，可向多個方向旋轉(zhuǎn)，且血供豐富，皮瓣更容易存活。需注意皮瓣剝離時深度要充分，皮損切口與皮瓣切口夾角要適中，以30°左右為宜，同時蒂部大小要足夠，一般約為皮瓣橫截面積的1/3，也是為了達到足夠的血供維持皮瓣的存活的目的[9-10]。當然局部皮瓣轉(zhuǎn)移方式多種多樣，比如鄰位三角瓣、改良菱形皮瓣等，對于鼻部基癌患者，可有鼻唇溝推進皮瓣、魚嘴狀推進皮瓣等[11]。對于較大創(chuàng)面缺損區(qū)的修復，可選用自體游離皮片移植的方式。供皮區(qū)一般選擇在耳后頸部區(qū)域，此區(qū)域較為隱蔽，質(zhì)地與面部皮膚相近，當然也可選擇上臂內(nèi)側(cè)、顳部及額部皮膚。無論何種治療術式，只要完全切除病灶，復發(fā)的可能性都很低。有學者總結(jié)指出，所選擇的手術方式和復發(fā)關系不大[12]。但國外曾報道1例基癌完全切除植皮后又復發(fā)的病例報道，推測可能由癌細胞轉(zhuǎn)移到移植的皮片所致[13]。由于基癌較多發(fā)生于年老體弱患者，雖皮膚松弛為缺損區(qū)修復提供了有利條件，但對手術的耐受程度較低，所以術式應以簡單，手術時間短為第一原則。

對于基癌患者，評估術前的皮損狀況和患者身體素質(zhì)很重要，如皮損區(qū)的清潔，術后感染預防，有無基礎疾病等均可能影響缺損區(qū)修復效果和預后。一旦明確診斷，應盡早手術治療。