趙波，李穎毅，羅成，馮建新

（寶雞市人民醫(yī)院 1.泌尿外科，2.介入科，陜西 寶雞 721000）

前列腺增生是中老年男性最常見的疾病之一，可導(dǎo)致尿路癥狀及相關(guān)事件，影響性功能，降低生活質(zhì)量[1]。對保守治療療效不理想的前列腺增生，手術(shù)是公認的最終處理方式。盡管經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)已廣泛用于治療前列腺增生，但在減少術(shù)后并發(fā)癥和保護性生活能力上并不十分滿意，對手術(shù)風險較大或高齡高?；颊吒侨绱薣2]。近年來，前列腺動脈栓塞術(shù)對前列腺增生的治療作用已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視，成為泌尿外科結(jié)合介入醫(yī)學(xué)的研究熱點和難點，認為前列腺動脈注入栓塞顆粒，在解除尿路癥狀、減輕并發(fā)癥和提高治療安全性上較傳統(tǒng)手術(shù)具有顯著優(yōu)勢，不失為前列腺增生的新型療法[3]。相關(guān)的動物實驗及臨床報道均已證實前列腺動脈栓塞術(shù)在縮小前列腺體積上的有效性和安全性[4-5]。然而前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生能否獲得與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相當?shù)呐R床療效，并在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和保護性生活能力上尚未形成統(tǒng)一定論，相關(guān)的研究鮮有報道。為此，本研究旨在比較前列腺動脈栓塞術(shù)與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療前列腺增生的療效及對患者性生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月寶雞市人民醫(yī)院確診的136例前列腺增生患者作為研究對象。將患者隨機分為觀察組和對照組，各68例。觀察組年齡46～78歲，平均（62.58±4.37）歲；病程1～16年，平均（5.78±1.34）年；合并糖尿病13例，高血壓10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，有腦血管意外史4例。對照組年齡45～79歲，平均（63.64±4.58）歲；病程1～15年，平均（5.28±1.67）年；合并糖尿病15例，高血壓9例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例，有腦血管意外史5例。納入標準：①穿刺病理活檢為良性，存在尿路癥狀；②國際前列腺癥狀評分表（IPSS）評分＞18分，前列腺體積≥70 cm3；③保守治療無效或不理想，存在疾病進展風險，無手術(shù)禁忌證；④患者及其家屬簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：①合并泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、尿道狹窄、膀胱功能障礙和嚴重的心、肝及腎功能不全；②有前列腺癌、膀胱癌病史或切除史；③影像學(xué)顯示骨盆血管扭曲或存在嚴重的粥樣硬化，可能影響動脈栓塞效果；④存在凝血功能異常。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

觀察組行前列腺動脈栓塞術(shù)：常規(guī)備皮、消毒及鋪巾，采取局部麻醉，以Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，置入4.0 F 血管鞘，導(dǎo)入4.0 F Simmons I動脈導(dǎo)管，前端插入左右兩側(cè)的髂內(nèi)動脈前干，進行髂內(nèi)動脈和前列腺動脈造影，評估前列腺動脈。以碘克沙醇作為對比劑，注射劑量9 ml，流率3 ml/s，壓力300 PSI，在初步辨認前列腺動脈后，將2.7 F 微導(dǎo)管導(dǎo)入前列腺動脈并造影、CT 掃描，以明確前列腺動脈及其周圍交通支的走向。通過微導(dǎo)管注射小劑量硝酸甘油，直至血管擴張，以蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol,PVA）泡沫微球顆粒作為栓塞材料，將1 ml 直徑為90～180μm的PVA 泡沫微球顆粒溶于40 ml 對比劑中，以直徑為50μm的PVA 泡沫微球顆粒栓塞遠端前列腺動脈及分支，以直徑為100μm的PVA 泡沫微球顆粒栓塞近端前列腺動脈，必要時采用直徑為300～500μm的PVA 泡沫微球顆粒。以直徑為1 000～2 000μm的海綿顆粒進行填充，待對比劑滯留于前列腺體內(nèi)且前列腺動脈鑄型呈現(xiàn)，主干血流處于停滯狀態(tài)，經(jīng)復(fù)查造影確定后，撤出微導(dǎo)管，觀察栓塞程度，明確側(cè)支供血情況。術(shù)后住院觀察，以抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測術(shù)后反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對照組行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，分別于膀胱頸5和7點位置作切口，直至精阜上緣，深度切至前列腺外科包膜。若合并三葉增生，首先切除中位，再處理兩側(cè)葉，在膀胱頸12點位置切除增生的腺體，分別切除左側(cè)葉、右側(cè)葉及精阜周圍組織。

1.3 觀察指標

以定期回院復(fù)查的形式進行隨訪，每隔1個月隨訪1次，隨訪6個月。比較兩組治療前1天及治療后6個月IPSS評分、生活質(zhì)量（QOL）評分、勃起功能專項量表（IIEF-EF）評分、最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）、最大逼尿肌壓力（MDP）、前列腺體積及血清前列腺特異性抗原（PSA）的差值，觀察兩組手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及性功能障礙發(fā)生情況，其中性欲障礙、勃起功能障礙、性交障礙和射精障礙均納入性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差 （±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后主觀癥狀評分的差值比較

兩組治療前后IPSS評分、QOL評分的差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后IIEFEF評分的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組高。見表1。

2.2 兩組治療前后Qmax、MDP及PVR的差值比較

兩組治療前后Qmax、MDP及PVR的差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后主觀癥狀評分的差值比較 （n=68，分，±s）

表1 兩組治療前后主觀癥狀評分的差值比較 （n=68，分，±s）

組別 IPSS評分 QOL評分 IIEF-EF評分對照組 20.24±2.36 3.61±1.06 8.72±2.87觀察組 18.92±3.47 3.71±1.14 14.58±4.57 t值 0.315 0.241 5.914 P值 0.684 0.758 0.000

表2 兩組治療前后Qmax、MDP及PVR的差值比較 （n=68，±s）

表2 兩組治療前后Qmax、MDP及PVR的差值比較 （n=68，±s）

組別 Qmax/（ml/s）MDP/cm H2O PVR/（ml/s）對照組 12.54±2.65 16.47±4.23 67.42±3.82觀察組 14.62±3.16 13.42±3.47 63.45±3.89 t值 0.824 0.716 0.854 P值 0.175 0.283 0.144

2.3 兩組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較

兩組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較 （n=68，±s）

表3 兩組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較 （n=68，±s）

組別 前列腺體積/cm3 血清PSA/（ng/ml）對照組 28.45±3.62 7.25±2.04觀察組 24.62±2.98 7.71±2.42 t值 0.908 0.862 P值 0.092 0.137

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥，以輕度尿道燒灼感及一過性血尿、血精、便血等較為常見，無需特殊處理，均在術(shù)后1 周內(nèi)消失，并發(fā)2例急性尿潴留。對照組大量血尿3例、泌尿系統(tǒng)感染2例、長期滴尿1例、急性尿潴留1例及尿道狹窄1例，膀胱壁損傷1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%（2/68），對照組為13.24%（9/68），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.847，P=0.028），觀察組較對照組低。

2.5 兩組性功能障礙發(fā)生率比較

兩組性功能障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.168，P=0.041），觀察組較對照組低。見表4。

2.6 典型病例

68歲男性患者，臨床診斷為良性前列腺增生，前列腺動脈造影見圖1。

表4 兩組性功能障礙發(fā)生率比較 （n=68）

圖1 前列腺動脈造影

3 討論

前列腺增生已成為中老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病率高達52%，且隨著年齡增大，發(fā)病率隨之攀升[6]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是前列腺增生的首選外科手術(shù)之一，對于年齡較大、手術(shù)耐受性較差或合并心肺功能不全的患者而言，麻醉及手術(shù)的風險較大。因此，臨床迫切需要一種療效確切、安全性更高的新型微創(chuàng)療法。近年來，國外學(xué)者更傾向于采取前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生，該術(shù)最早用于前列腺癌根治術(shù)后止血，隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗的積累，國內(nèi)也有研究顯示該術(shù)治療前列腺增生的成功案例，其有效性和安全性如何，均有待進一步明確。

本研究結(jié)果表明，兩組治療前后IPSS評分、QOL評分、Qmax、MDP及PVR的差值比較無差異，提示前列腺動脈栓塞術(shù)可明顯改善前列腺增生患者的尿路癥狀，提高生活質(zhì)量。朱聰輝等[7]研究表明，前列腺動脈栓塞術(shù)可有效改善無法接受或拒絕經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療的前列腺增生患者尿流動力學(xué)，解除尿路癥狀，與本研究結(jié)果相似。由此推測，前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生的作用機制可能為栓塞前列腺動脈，阻斷血流灌注，導(dǎo)致前列腺增生組織缺血、壞死，有助于減小外周循環(huán)中睪酮對前列腺細胞分化增殖的誘導(dǎo)作用[8]。有研究顯示，前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后各項評價指標均優(yōu)于行前列腺動脈栓塞術(shù)的患者[9]，與本研究結(jié)果不同，究其原因考慮與2項研究的隨訪時間不同有關(guān)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，認為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中直接切除增生的前列腺組織，較快地改善下尿路癥狀，而前列腺動脈栓塞術(shù)后前列腺萎縮時間較長，相信隨著時間推移，療效差異逐漸減小[10]。這可能就是本研究兩組治療后各項評價指標并無明顯差異的主要原因，與既往相關(guān)研究結(jié)果相似。

對于行前列腺動脈栓塞術(shù)的前列腺增生患者而言，縮小前列腺體積是解除尿路癥狀、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。本研究結(jié)果表明，觀察組與對照組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較無差異，提示前列腺動脈栓塞治療前列腺增生的療效確切。KARDASEVIC 等[12]研究表明，前列腺動脈栓塞治療前列腺增生的遠期預(yù)后優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，原因在于栓塞前列腺動脈后導(dǎo)致前列腺梗死范圍較大，血清PSA 長期處于低水平表達，與本研究結(jié)果不同，考慮與2項研究樣本量、病情嚴重程度及隨訪時間不同有關(guān)。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，低于對照組的13.24%，與袁冰等[13]研究表明前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，安全性明顯優(yōu)于前列腺動脈栓塞術(shù)的這一觀點相吻合，提示前列腺動脈栓塞術(shù)的安全性更佳，這可能與該術(shù)僅在局部麻醉下開展，麻醉風險和出血風險均較小，對患者身體狀況要求低，保全前列腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。也有研究指出，前列腺動脈栓塞術(shù)可在透視下完成所有操作，異位栓塞風險極低，亦是降低并發(fā)癥發(fā)生率的主要原因[14]。值得注意的是，本研究觀察組并發(fā)癥均為急性尿潴留，發(fā)生率為2.94%，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，可能與前列腺體積較大及栓塞后引起局部水腫有關(guān)。吳海嘯等[15]研究表明，前列腺動脈栓塞術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率為3.45%，原因在于患者年齡較大、前列腺血供較差、術(shù)后初期療效不明顯，未能完全解除對尿道的壓迫，與本研究結(jié)果相似。由此可見，前列腺動脈栓塞術(shù)前需嚴格把握適應(yīng)證，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，以改善癥狀、抑制病情惡化。

隨著接受外科手術(shù)的前列腺增生病例越來越多，呈現(xiàn)年輕化趨勢，盡可能地減小對患者性生活能力的影響，是影響手術(shù)決策的重要因素。AMOUYAL 等[16]研究指出，前列腺動脈栓塞術(shù)可較精準地栓塞靶血管，松弛前列腺部尿道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，進而減少對性生活能力的影響。本研究結(jié)果表明，觀察組性功能障礙發(fā)生率為4.41%，低于對照組的14.71%，與此同時，觀察組治療前后IIEF-EF評分的差值大于對照組，提示前列腺動脈栓塞術(shù)對患者性生活能力影響小。盡管如此，仍有部分患者在前列腺動脈栓塞治療后性生活能力較差，可能與年齡有關(guān)，有待進一步隨訪觀察。有研究認為栓塞顆粒大小、劑量及途徑均可能是影響患者性生活能力的主要因素，術(shù)中有必要選擇合適的栓塞顆粒，明確劑量和途徑[17]?；诒狙芯拷Y(jié)果，結(jié)合筆者臨床實踐，認為分別以直徑為50和100μm的PVA 泡沫微球顆粒栓塞前列腺動脈遠端、近端，以直徑較大的海綿顆粒填充，盡可能地減小誤栓周圍組織的風險，確保尿道周圍前列腺區(qū)域得到栓塞，縮小前列腺體積，改善性生活能力。此外，有必要在栓塞前推注小劑量硝酸甘油，期望舒張血管，達到栓塞前列腺末梢血管的目的[18]。

綜上所述，前列腺動脈栓塞治療前列腺增生的療效及安全性均優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，前者對患者性生活能力的影響較小，在提高生活質(zhì)量上具有優(yōu)勢，值得臨床予以重視應(yīng)用。當然，本研究存在樣本量較少、均來源于單一中心，隨訪時間不長等不足之處，有待日后擴大研究規(guī)模，優(yōu)化研究設(shè)計，分析前列腺動脈栓塞治療前列腺增生療效及安全性的影響因素，為推廣應(yīng)用前列腺動脈栓塞治療前列腺增生提供依據(jù)。