譚 麗，郭璇妍，陳 凱，全杰榮，張 惠

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)又名“網(wǎng)球肘”(tennis elbow)，系伸肌總腱(common extensor tendon,CET)重復(fù)用力導(dǎo)致的肌腱慢性退變，為肘關(guān)節(jié)疼痛的最常見病因[1]。目前治療LE主要采用物理療法及體外沖擊波療法等[2-3]，起效較慢；局部類固醇激素封閉治療雖能快速緩解疼痛，但注射不當(dāng)易引起肌腱斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺逐漸用于治療慢性肌腱末端疾病，如跟腱炎、髕腱末端病及肩袖肌腱病等，取得良好效果[5-7]，但用于治療LE的報(bào)道較少。本研究觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET治療LE的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月—2019年8月68例單側(cè)LE患者于四川省人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET治療，男29例，女39例，年齡34～77歲，平均(47.5±9.5)歲；其中左肘29例，右肘39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛,專科查體握力減弱及活動(dòng)受限，并有明顯壓痛點(diǎn)；②術(shù)前超聲表現(xiàn)符合LE，即肘外側(cè)CET增厚，肌腱回聲彌漫性減低、不均勻，部分肌腱連續(xù)性中斷，肱骨外上髁骨皮質(zhì)不光滑，急性期彩色或能量多普勒超聲可見CET及其周圍血流信號(hào)增多；③治療前已接受1個(gè)月以上減輕該肌腱負(fù)重及規(guī)范物理治療，或口服非甾體類抗炎藥后癥狀仍不能緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肘關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)史；②合并較嚴(yán)重心、肺、腎等器質(zhì)性疾?。虎劢?jīng)臨床及影像學(xué)檢查證實(shí)合并其他肘關(guān)節(jié)疾病，如高爾夫球肘、旋前圓肌綜合征及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④6個(gè)月內(nèi)接受CET腱周組織注射類固醇激素。治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU Elite超聲診斷儀，L12-5線陣高頻探頭(頻率5～12 MHz)。囑患者取坐位，微屈肘部并置于治療桌上，常規(guī)消毒肘外側(cè)皮膚后鋪巾，以一次性無菌探頭套包裹超聲探頭。首先常規(guī)掃查肘關(guān)節(jié)，顯示CET長(zhǎng)軸(圖1A)，以拇指按壓肱骨外上髁，取最痛處為進(jìn)針點(diǎn)并加以標(biāo)記。先用25G、1.5in穿刺針注射2 ml 1%鹽酸利多卡因行局部麻醉，換用20G、1.5in穿刺針，于超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)進(jìn)針法將3 ml 1%鹽酸利多卡因注入外上髁周圍骨膜；之后在超聲引導(dǎo)下從伸肌總腱淺面到深面、內(nèi)側(cè)到外側(cè)反復(fù)針刺病變肌腱及深部骨膜20～30次(圖1B)，直至穿刺針可在肌腱內(nèi)自由穿過、幾乎無阻力感時(shí)完成治療，拔除穿刺針，隨即以無菌沙布粘貼覆蓋皮膚穿刺點(diǎn)。術(shù)后囑患者患肢制動(dòng)，避免CET反復(fù)處于緊張狀態(tài)。

圖1 患者女，48歲，右肘LE A.超聲聲像圖示肌伸總腱增厚，回聲減低，后方骨皮質(zhì)不光滑，內(nèi)部及其周圍血流信號(hào)增多；B.行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET治療右側(cè)肘關(guān)節(jié)，穿刺針刺入伸肌總腱(箭)

1.3 療效評(píng)估 術(shù)后定期隨訪。分別于治療前、治療后1個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)和網(wǎng)球肘評(píng)分[8]，評(píng)估疼痛癥狀及肘關(guān)節(jié)功能改善情況。網(wǎng)球肘評(píng)分從疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、患者滿意度、穩(wěn)定性4個(gè)方面評(píng)價(jià)療效，滿分80分，總分≥70分為優(yōu)，60～69分為良，50～59分為中，<50分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析比較治療前、治療后1個(gè)月及6個(gè)月VAS、網(wǎng)球肘評(píng)分差異，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET治療均獲技術(shù)成功，未見治療相關(guān)并發(fā)癥。

治療后3天，64例(64/68，94.12%)疼痛癥狀加重，1～2周后均逐漸好轉(zhuǎn)。

全部68例均接受隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(9.74±1.95)個(gè)月，期間均未因握力減弱而影響勞動(dòng)及生活，未見神經(jīng)損傷、感染及出血等并發(fā)癥。

治療前、治療后1個(gè)月及6個(gè)月VAS及網(wǎng)球肘評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；治療后1、6個(gè)月VAS均較治療前降低(P均<0.001)，且治療后6個(gè)月低于治療后1個(gè)月(P<0.001)；治療后1、6個(gè)月網(wǎng)球肘評(píng)分均較治療前升高(P均<0.001)，但治療后1個(gè)月與6個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET治療LE前后VAS及網(wǎng)球肘評(píng)分比較(±s,n=68)

表1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET治療LE前后VAS及網(wǎng)球肘評(píng)分比較(±s,n=68)

時(shí)間點(diǎn)VAS網(wǎng)球肘評(píng)分治療前7.04±1.0843.75±12.82治療后1個(gè)月4.75±1.25?62.17±15.62?治療后6個(gè)月1.98±0.93?#64.25±15.03?F值285.027913.096P值<0.001<0.001

注：*：與治療前比較，P<0.001；#：與治療后1個(gè)月比較，P<0.001

3 討論

LE常稱為“網(wǎng)球肘”，是引起肘關(guān)節(jié)疼痛的最常見原因，主因CET重復(fù)、超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，肌腱內(nèi)發(fā)生血管成纖維細(xì)胞肌腱變性所致，同時(shí)CET自我修復(fù)受阻，最終肌腱組織生物力學(xué)性能受損[9]，因此其病理改變實(shí)質(zhì)為“肌腱變性”，而非“肌腱炎”。

LE主要臨床表現(xiàn)包括肘外側(cè)疼痛、握力減弱及功能障礙等。采用高頻超聲可結(jié)合臨床準(zhǔn)確診斷 LE[10]。高頻超聲可發(fā)現(xiàn)CET內(nèi)的微小撕裂并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。目前臨床對(duì)于LE傾向于保守治療，對(duì)輕癥LE可采取口服非甾體類抗炎藥和體外沖擊波等物理治療以減輕癥狀。BESTAMI等[11]報(bào)道，利用體外沖擊波療法治療LE效果較好，但治療過程中患者需忍受疼痛，且每次治療時(shí)間及周期均較長(zhǎng)，不適用于痛覺敏感者。局部注射皮質(zhì)類固醇治療LE臨床應(yīng)用較廣，但如不慎將激素類藥物注射入伸肌總腱內(nèi)，將會(huì)引起更嚴(yán)重的肌腱變性甚至肌腱斷裂[12]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺肌腱治療肌腱末端病變效果顯著，如經(jīng)制動(dòng)和規(guī)范物理治療后癥狀仍不能緩解，可采用此方法。以超聲實(shí)現(xiàn)可視化引導(dǎo)后，首先將局部麻醉藥物注入外上髁周圍骨膜，以減輕反復(fù)針刺時(shí)的疼痛，隨即以穿刺針對(duì)靶目標(biāo)進(jìn)行反復(fù)針刺，以松解粘連的組織、受卡壓的微血管及神經(jīng)束，從而改善局部血液循環(huán)。反復(fù)針刺可引起病變筋膜、肌腱組織微損傷，形成輕微炎性反應(yīng)，使毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，釋放細(xì)胞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)肌腱微小撕裂的修復(fù)愈合，從而緩解疼痛癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

本研究對(duì)68例LE患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET，隨訪結(jié)果顯示治療后1個(gè)月和6個(gè)月網(wǎng)球肘評(píng)分均較治療前明顯提高，多數(shù)患者網(wǎng)球肘評(píng)分恢復(fù)至良甚至優(yōu)，提示超聲引導(dǎo)經(jīng)皮針刺CET治療對(duì)恢復(fù)患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能和改善日常生活能力具有明顯作用。雖然本組64例(94.12%)于治療后3天訴疼痛加重，但均于1～2周后逐漸好轉(zhuǎn)，可能為反復(fù)針刺病變區(qū)引起局部自體炎癥反應(yīng)、釋放痛性介質(zhì)所致；治療1個(gè)月和6個(gè)月后VAS疼痛評(píng)分較治療前明顯減低，表明隨著微小撕裂肌腱修復(fù)愈合和自體炎癥逐步消除，癥狀得到明顯改善。

目前自體富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)已用于治療肌腱、韌帶及筋膜等多種軟組織損傷，并取得了較好的臨床療效[13]。研究[12]顯示，類固醇激素短期緩解疼痛和功能改善效果優(yōu)于PRP,而PRP遠(yuǎn)期效果更具顯著優(yōu)勢(shì)。PRP屬生物制品范疇，制備時(shí)間長(zhǎng)，存在一定生物風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用昂貴，使其應(yīng)用受限。為比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET與痛點(diǎn)注射自體PRP治療LE的療效，尚需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺CET治療LE具有準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)、無輻射、療效好等優(yōu)勢(shì)。但本研究樣本量較小，且術(shù)中依據(jù)病情調(diào)整針刺次數(shù)，難以避免具有一定異質(zhì)性，均需進(jìn)一步觀察。