呂 超，黃小軍，李 俠*，蔣曉帆，任宏遠

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032；2.西安市北方醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710043)

血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysm,BBA)最早由TAKAHASHI等[1]于1988年報道，因其血泡樣外觀而命名，DSA可見頸內(nèi)動脈床突上段血管半圓形凸起，無瘤頸，基底無分支血管[2]。BBA屬于假性動脈瘤，瘤壁僅由血管外膜、薄層血栓和纖維蛋白膜構(gòu)成[3]。目前介入治療BBA以支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)為主[4-5]。本研究觀察雙LVIS支架套疊輔助彈簧圈栓塞治療BBA的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2019年1月45例接受支架輔助彈簧圈栓塞治療的BBA患者，均符合文獻[6]BBA診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照治療方法分為雙LVIS支架組(DLS組)和非雙LVIS支架組(NDLS組)。DLS組18例，男5例，女13例，年齡35～64歲，平均(47.7±14.3)歲；BBA最大徑2.32～8.54 mm，平均(4.27±2.03)mm；15例起源于頸內(nèi)動脈眼段，3例源于動脈后交通段；16例BBA位于血管前壁，側(cè)(后)壁2例；單發(fā)16例，多發(fā)2例；Hunt-Hess分級1～3級16例，4～5級2例；改良Fisher分級0～2級15例，3～4級3例。NDLS組27例，男7例，女20例，年齡33～62歲，平均(44.3±11.7)歲；BBA最大徑2.19～7.33 mm，平均(3.84±2.26)mm；22例BBA起源于頸內(nèi)動脈眼段，5例源于后交通段；位于血管前壁19例，側(cè)(后)壁8例；單發(fā)26例，多發(fā)1例；Hunt-Hess分級1～3級26例，4～5級1例；改良Fisher分級0～2級24例，3～4級3例。

1.2 儀器與方法 于入院12 h內(nèi)行全腦血管造影(Siemens ARTIS ZEEGO DSA)，確診BBA后，急診行支架輔助彈簧圈栓塞治療。采用6F Envoy導(dǎo)管或8F Envoy導(dǎo)管+6F Navien導(dǎo)管建立治療通路。DLS組(圖1)均采用平行栓塞技術(shù)，支架導(dǎo)管到位后，將栓塞導(dǎo)管送入瘤腔內(nèi)，半釋放LVIS支架后以微彈簧圈栓塞，并于瘤頸處形成“鉚釘樣”結(jié)構(gòu)，而后完全釋放第1枚支架，于支架腔內(nèi)原位套疊釋放第2枚支架，部分病例于瘤頸處進行支架推密。NDLS組選用Enterprise、Neuroform EZ或LVIS支架，采用單支架和除雙LVIS以外的雙支架輔助，栓塞技術(shù)包括平行技術(shù)和垂直技術(shù)。對所有患者術(shù)前均未進行抗血小板或抗凝治療，術(shù)中全身肝素化，釋放支架前經(jīng)靜脈以0.10 μg/(kg?min)泵注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧)抗血小板凝聚。術(shù)后繼續(xù)泵注替羅非班，并口服雙抗(阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d)24 h。

圖1 患者男，46歲，右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段多發(fā)BBA，蛛網(wǎng)膜下腔出血，Hunt-Hess分級3級，改良Fisher分級3級，行雙LVIS支架輔助栓塞治療 A.術(shù)前DSA示右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤(箭)；B.填塞完成，釋放首枚LVIS支架完全；C.原位套疊釋放第2枚LVIS支架(箭示支架頭端位置)；D.術(shù)后即刻造影示載瘤動脈通暢，栓塞效果Raymond Ⅰ級；E.術(shù)后3個月復(fù)查DSA示動脈瘤完全閉塞，載瘤動脈通暢；F.術(shù)后10個月復(fù)查DSA示動脈瘤閉塞良好，瘤頸修復(fù)滿意

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察手術(shù)效果、圍手術(shù)期并發(fā)癥、神經(jīng)功能恢復(fù)情況及動脈瘤治療結(jié)果。

術(shù)后3個月復(fù)查DSA，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況和動脈瘤治療結(jié)果，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定給予動脈瘤補充栓塞或繼續(xù)隨訪；術(shù)后6個月再次復(fù)查DSA，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況和動脈瘤治療結(jié)果。依據(jù)Raymond分級評價栓塞效果：Ⅰ級，完全栓塞；Ⅱ級，瘤頸殘留；Ⅲ級，非致密栓塞。依據(jù)改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況：mRS 0～2分，恢復(fù)良好；mRS 3～5分，遺留神經(jīng)功能障礙；mRS 6分，神經(jīng)死亡。評價治療結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：治愈，動脈瘤完全閉塞，瘤體和瘤頸均不顯影；穩(wěn)定，與前次造影對比瘤體形態(tài)和對比劑充盈范圍無明顯變化；復(fù)發(fā)，瘤體增大、彈簧圈壓縮及對比劑充盈范圍擴大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗進行比較；以百分數(shù)(%)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別(χ2<0.01，P=1.00)、年齡(t=2.27，P=0.35)，BBA最大徑(t=1.42，P=0.55)、起源(P=1.00)、發(fā)生部位(χ2=1.21，P=0.27)、Hunt-Hess分級(P=0.56)及改良Fisher分級(P=0.67)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 手術(shù)效果及圍術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后即刻栓塞效果：DLS組RaymondⅠ級13例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例；NDLS組Raymond Ⅰ級15例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例。DLS組即刻完全栓塞率72.22%(13/18)，NDLS組為55.56%(15/27)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.28，P=0.26)。

圍手術(shù)期并發(fā)癥：DLS組3例(3/18，16.67%)出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)中動脈瘤二次破裂，快速填塞止血后釋放第2枚支架，于球囊保護下向瘤腔注入Onyx栓塞后止血；1例術(shù)中釋放雙LVIS支架后，支架腔內(nèi)原位血栓形成，經(jīng)團注替鹽酸羅非班氯化鈉注射液(欣維寧，5 mg∶100 ml)10 ml/10 min后管腔再通；1例瘤頸殘留，術(shù)后9 h造影確認動脈瘤再次破裂出血，快速進展至腦疝，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后第3天患者死亡。NDLS組7例(7/27，25.93%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括3例術(shù)中動脈瘤二次破裂，其中1例采用LVIS支架并經(jīng)快速栓塞后止血，1例以Neuroform EZ支架及球囊封堵止血，而后套疊釋放Enterprise支架，2枚支架間填塞彈簧圈形成“補丁”，1例使用Enterprise支架，快速栓塞并釋放支架后，于球囊保護下向瘤腔注入Onyx栓塞劑止血；2例術(shù)后出現(xiàn)與動脈瘤相關(guān)新發(fā)出血；1例單LVIS支架輔助栓塞術(shù)后對側(cè)肢體肌力下降；1例并發(fā)頸內(nèi)動脈巖骨段血管夾層。2組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.13，P=0.71)。

2.2 隨訪

2.2.1 術(shù)后3個月 32例接受復(fù)查DSA，12例電話隨訪，1例失訪。

44例保持隨訪患者中，DLS組18例，mRS 0～2分12例(12/18，66.67%)，mRS 3～6分6例；NDLS組26例，mRS 0～2分17例(17/26，65.38%)，mRS 3～6分9例。2組神經(jīng)功能恢復(fù)良好(mRS 0～2分)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.01，P=0.93)。

32例復(fù)查DSA，其中DLS組13例，其中9例BBA治愈、2例穩(wěn)定、2例復(fù)發(fā)；NDLS組19例，7例治愈、1例穩(wěn)定，11例BBA復(fù)發(fā)。DLS組BBA復(fù)發(fā)率15.38%(2/13)，NDLS組復(fù)發(fā)率57.89%(11/19)，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。對復(fù)發(fā)BBA患者均進行補充栓塞，對單支架輔助者于彈簧圈補充栓塞基礎(chǔ)上于瘤頸處套疊釋放第2枚支架。

2.2.2 術(shù)后6個月 26例接受DSA復(fù)查，14例電話隨訪，5例失訪。

40例保持隨訪患者中，DLS組16例，mRS 0～2分11例(68.75%，11/16)，mRS 3～6分5例；NDLS組24例，mRS 0～2分17例(70.83%，17/24)，mRS 3～6分7例；2組神經(jīng)功能恢復(fù)良好(mRS 0～2分)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2<0.01，P=1.00)。

26例復(fù)查DSA，其中DLS組11例，治愈8例，穩(wěn)定3例，無復(fù)發(fā)；NDLS組15例，治愈9例，穩(wěn)定4例，復(fù)發(fā)2例(13.33%,2/15)。2組BBA復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.49)。

3 討論

BBA結(jié)構(gòu)脆弱，破裂風(fēng)險極大[7]。馬廉亭[8]認為診斷BBA的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為術(shù)中直視下可見瘤腔內(nèi)血液漩渦及術(shù)后病理證實假性動脈瘤瘤壁菲薄。目前國內(nèi)多數(shù)介入研究參照方亦斌等[6]的標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床及血管造影表現(xiàn)診斷BBA。

BBA瘤壁菲薄，治療存在較大風(fēng)險。無張力成籃圈、低張編織支架和血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)，使介入治療BBA展現(xiàn)出一定優(yōu)勢[9]。BBA基底較寬且無瘤頸，栓塞時必須以支架輔助。傳統(tǒng)單支架輔助技術(shù)無法有效改變瘤頸處的血流動力學(xué)狀態(tài)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，甚至有單支架輔助栓塞后極短期復(fù)發(fā)的病例報道[10]。采用雙支架或多支架套疊技術(shù)治療BBA[5,10-11]目的是在瘤頸處達到類似“密網(wǎng)”支架的效果，改變瘤頸處血流動力學(xué)狀態(tài)[12]，促進瘤頸修復(fù)。LVIS支架屬低張編織支架，金屬覆蓋率介于激光雕刻支架與Pipeline之間[13]，通過推密可提高局部金屬覆蓋率，套疊LIVS支架甚至可獲得類似密網(wǎng)支架的效果[14]。

本研究DLS組以雙LVIS支架輔助栓塞，NDLS組以單支架及除雙LVIS支架之外的雙支架套疊輔助栓塞，2組術(shù)后效果及圍術(shù)期并發(fā)癥均無明顯差異，提示雙LVIS支架套疊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)安全性及有效性均較好，與既往研究[13，15]結(jié)論相符。術(shù)后3個月隨訪顯示DLS組BBA復(fù)發(fā)率顯著低于NDSL組，提示雙LVIS支架套疊輔助彈簧圈栓塞能夠提高治療BBA的有效性，并對復(fù)發(fā)病例進行了補充栓塞，對單支架輔助治療病例施以第2枚支架腔內(nèi)套疊；之后6個月隨訪顯示2組BBA復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示BBA復(fù)發(fā)后補充栓塞治療仍可獲得良好預(yù)后。2組隨訪3、6個月時神經(jīng)功能恢復(fù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)與患者年齡、Hunt-Hess分級(出血量)及術(shù)中并發(fā)癥等多種因素相關(guān)，在未引起明顯并發(fā)癥的前提下，治療方式對神經(jīng)功能恢復(fù)影響并不顯著。

雙LVIS技術(shù)具有以下優(yōu)勢：①LVIS支架釋放簡便，支架貼壁性好，釋放首枚支架使第2枚支架推密操作的安全性得到提升；②雙LVIS支架套疊+推密不僅可提高瘤頸處支架覆蓋能力，必要時還可于2枚支架間填塞彈簧圈，形成“雙層夾心蛋糕”結(jié)構(gòu)，提高栓塞的可靠性，并重塑瘤頸血流；③術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂等情況時，可快速釋放或回收支架；以球囊封堵止血時，導(dǎo)絲通過性優(yōu)于激光雕刻支架，可縮短球囊到位時間。

本研究不足之處在于6個月隨訪結(jié)果可能存在一定偏倚，且雙LIVS技術(shù)的中長期有效性和并發(fā)癥仍有待觀察。

總之，雙LIVS支架套疊輔助彈簧圈填塞治療BBA安全、有效，能顯著降低術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率。