（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，安徽 合肥 230022）

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是終末期腎臟病患者生存的重要方式之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2016年12月31日，我國PD 患者達(dá)62 589 例[1]。如何提高他們的生活質(zhì)量，是目前醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的課題，而睡眠質(zhì)量的好壞與患者的生活質(zhì)量，主觀感受密切相關(guān)。PD 患者睡眠障礙的發(fā)病率為60%～80%，睡眠障礙患者容易并發(fā)抑郁、焦慮，而且有研究表明PD 患者睡眠質(zhì)量與患者死亡率有相關(guān)性[2]。本研究旨在探討PD 患者睡眠質(zhì)量的影響因素，并探討其機(jī)制，為臨床診療提供可能的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年3月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科腹膜透析中心且透析齡＞3 個(gè)月的175 例維持性PD 患者。其中，男性87 例，女性88 例；年齡21～75 歲，平均（48.00±11.97）歲；透析齡3～224 個(gè)月；農(nóng)村人口占比56%；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎163 例，糖尿病腎病2 例，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎（非活動期）2 例，過敏性紫癜腎炎1 例，多囊腎4 例，IgA 腎病2 例，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎1 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18 歲或＞75 歲，透析齡＜3 個(gè)月；②臨床確定的器質(zhì)性精神疾病、腫瘤性疾病；③近期出現(xiàn)急性感染性疾病、急性心腦血管疾?。毙阅X出血、腦梗死、急性心肌梗死、急性冠脈綜合征及急性心衰）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、透析齡、開始透析年齡、身高、體重、學(xué)歷、居住地（城市或農(nóng)村）、是否已婚及是否有人陪伴?；颊呔谇宄坎杉崭轨o脈血，送至安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、全套血脂、全段甲狀旁腺激素及高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）等，當(dāng)天采集24 h 尿液，留取透析液標(biāo)本計(jì)算殘腎Kt/V（代表殘腎功能）和總Kt/V。

每周總Kt/V=（殘腎Kt/V+腹膜Kt/V）×每周透析天數(shù)

備注：V：尿素氮的分布容積，相當(dāng)于患者的體液總量。

1.3 量表統(tǒng)計(jì)

1.3.1 睡眠質(zhì)量指數(shù)采用國際通用的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評價(jià)研究對象最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量。經(jīng)臨床檢驗(yàn)，該量表具有較好的信效度。PSQI評估睡眠質(zhì)量的7 個(gè)部分，包括A 項(xiàng)主觀睡眠質(zhì)量、B 項(xiàng)入睡時(shí)間、C 項(xiàng)睡眠時(shí)間、D 項(xiàng)睡眠效率、E 項(xiàng)睡眠障礙、F 項(xiàng)藥物輔助睡眠及G 項(xiàng)日間功能障礙。每個(gè)部分得分和編碼等級分為0、1、2 和3，總分為0～21 分，其中≤5 分表示良好的睡眠質(zhì)量，＞5 分表示存在睡眠障礙，總分越高代表睡眠質(zhì)量越差[3]。根據(jù)PSQI 評分將患者分為睡眠較好組和睡眠障礙組，分別有89 和86 例。

1.3.2 抑郁及焦慮水平抑郁評分采用貝克抑郁量表-Ⅱ（BDI-Ⅱ），量表包含21 個(gè)條目，每個(gè)條目有3 級評分，量表總分為21 個(gè)條目的評分總和，總分范圍為0～63 分，以14 分為臨界值，已被證實(shí)有可靠的信效度，＜14 分判斷為非抑郁，≥14 分判斷為抑郁。與此同時(shí)采用焦慮自評量（SAS）表評估患者，患者自評結(jié)束后將各項(xiàng)目得分相加得出粗分，再乘以1.25 取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。＜50 分為無焦慮，50～＜59 分為輕度焦慮，59～＜69 分為中度焦慮，≥69 分為中度焦慮[4-5]。

1.3.3 量表質(zhì)量控制所有量表采用國內(nèi)通用的翻譯版本，對于文化程度較低不能自主填表的患者，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的腹膜透析中心工作人員統(tǒng)一填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Spearman 法，影響因素的分析采用多元線性回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠較好組與睡眠障礙組各項(xiàng)指標(biāo)比較

睡眠障礙組與睡眠較好組抑郁、焦慮、BMI、iPTH、hs-CRP、血紅蛋白、BMI、總Kt/V 及睡眠總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），睡眠障礙組抑郁、焦慮、睡眠總分、iPTH 及hs-CRP 較睡眠較好組高，血紅蛋白、BMI、總Kt/V 較睡眠較好組低。見表1、2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組PSQI 得分比較

2.2 PD 患者PSQI 與有關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

經(jīng)Spearman 相關(guān)分析顯示，PD 患者PSQI 與血紅蛋白、總Kt/V 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與iPTH、BDI-Ⅱ及SAS 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.3 PD 患者PSQI 的多元線性回歸分析

以PSQI 作為應(yīng)變量，以血紅蛋白、iPTH、總Kt/V、BDI-Ⅱ及SAS 積分作為自變量，經(jīng)線性回歸分析，結(jié)果顯示，BDI-Ⅱ、iPTH 是PSQI 的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 PD 患者PSQI 與有關(guān)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)

2.4 不同血紅蛋白水平PD 患者PSQI 比較

根據(jù)患者血紅蛋白值分為正常組（男性≥120 g/L，女性≥110 g/L）、輕度貧血組（男性90～＜120 g/L，女性90～＜110 g/L）、中度貧血組（60～＜90 g/L）及重度貧血組（30～＜60 g/L），分別有45、83、44和3 例。正常組、輕度貧血組、中度貧血組及重度貧血組PSQI 分別為（1.800±2.744）、（6.140±4.897）、（8.410±5.191）和（9.670±4.163）分，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.483 和P=0.000），輕度貧血組較正常組高（P＜0.05），中度貧血組較輕度貧血組高（P＜0.05），中度貧血組與重度貧血組PSQI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 影響腹膜透析患者PSQI 的多元線性回歸分析的參數(shù)

3 討論

終末期腎病患者普遍存在失眠、睡眠不安、日間嗜睡等睡眠障礙[6]。本研究中PD 患者的睡眠障礙患病率達(dá)49.14%，明顯高于健康者，與LAI 等[7]報(bào)道相似。雖然目前還沒有大規(guī)模的隊(duì)列研究證實(shí)，但有報(bào)道顯示，睡眠障礙與患者生活質(zhì)量下降和較高的死亡率相關(guān)，了解睡眠障礙的危險(xiǎn)因素有助于為這些患者提供睡眠障礙的預(yù)防和治療策略[8]。

由于毒素的堆積、含糖透析液促成的糖基化產(chǎn)物、透析液中的增塑劑、長期營養(yǎng)不良等因素，PD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，即沒有全身的感染癥狀，表現(xiàn)為低水平持續(xù)的炎癥狀態(tài)[9]。本研究中睡眠障礙組hs-CRP 高于睡眠較好組，與黃海燕等[10]研究相符。目前也有學(xué)者認(rèn)為失眠、抑郁可能也是一種神經(jīng)的微炎癥，PD 可能會誘發(fā)或加重神經(jīng)的微炎癥，從而導(dǎo)致睡眠障礙的高發(fā)病率。終末期腎病患者微炎癥與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)水平相關(guān)，本研究兩組血白蛋白水平無明顯的差異，但均值均小于正常值（40 g/L），睡眠障礙組BMI 值明顯低于睡眠較好組，即反映其營養(yǎng)狀況較差，故通過改善患者營養(yǎng)狀態(tài)有助于提高患者的睡眠質(zhì)量。筆者擬在后續(xù)研究中探索營養(yǎng)代謝相關(guān)指標(biāo)與睡眠障礙的關(guān)系。

終末期腎病患者腎功能衰退導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素減少，毒素堆積誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成抑制劑，紅細(xì)胞存活期縮短且鐵缺乏。貧血的患者往往主觀感覺胸悶、頭暈及乏力，嚴(yán)重者夜間不能平臥入睡，貧血與生活質(zhì)量、心血管疾病、入院率、認(rèn)知障礙及死亡率明顯相關(guān)[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)PSQI 與血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，雖在線性回歸分析中血紅蛋白水平不是PSQI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但依據(jù)貧血分組后發(fā)現(xiàn)，中度貧血組PSQI 明顯高于輕度貧血組，提示貧血程度越高越易出現(xiàn)睡眠障礙。

PD 患者每周總Kt/V 值＞1.7 視為透析充分的臨界點(diǎn)。透析充分能有效地清除蓄積溶質(zhì)，減少容量負(fù)荷[12]。本研究證實(shí)隨著總Kt/V 升高PSQI 越低，該結(jié)果與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道不同，如LAI 等[7]研究得出殘腎Kt/V 與PD 患者白天嗜睡積分相關(guān)，與總Kt/V 無相關(guān)性。

終末期腎病患者易并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secon-dary hyperparathyroidism, SHPT），出 現(xiàn) 骨代謝異常，不僅表現(xiàn)為骨骼異常，還包括血管和軟組織鈣化。有研究證實(shí)iPTH 作為中等分子尿毒癥毒素的累積與CAPD 患者的尿毒癥瘙癢顯著相關(guān)[13]。本研究顯示PSQI 與iPTH 水平呈正相關(guān)，且iPTH 水平是PSQI 的獨(dú)立影響因素，與MA 等[14]研究結(jié)果相符。ESPOSITO 等[15]報(bào)道，嚴(yán)重SHPT 血液透析患者甲狀旁腺切除術(shù)后睡眠質(zhì)量明顯改善。大腦損傷尤其是丘腦代謝障礙被認(rèn)為在睡眠障礙的發(fā)生、發(fā)展中起到關(guān)鍵作用[16]。SHPT 作為終末期腎病的主要并發(fā)癥之一，近年來被認(rèn)為是終末期腎病腦損傷的重要影響因素。WALKER 等[17]將腦損傷可能歸因于甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的動脈硬化和血管內(nèi)皮功能障礙。ERDEN 等[18]認(rèn)為提高血清維生素D 水平可能會改善患者睡眠呼吸暫停的癥狀從而改善患者睡眠質(zhì)量。本研究并未得出此結(jié)果，后續(xù)的研究中會加大樣本量，進(jìn)一步探討鈣磷代謝的各項(xiàng)指標(biāo)對PD 患者PSQI 的影響。

有研究顯示，睡眠障礙組PSQI 各項(xiàng)積分均明顯高于睡眠較好組，且睡眠障礙組PSQI 總分較高[19]。睡眠障礙組普遍存在夜間睡眠時(shí)間的減少和日間功能障礙，LAI 等[7]報(bào)道PSQI 積分是患者日間功能障礙的獨(dú)立影響因素，從而影響患者的主觀感覺。MERLINO等[20]報(bào)道抑郁和焦慮狀態(tài)影響患者的睡眠質(zhì)量。本研究進(jìn)一步證實(shí)抑郁評分是PSQI 積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于此改善患者的不良情緒狀態(tài)有助于改善患者的睡眠狀況。抑郁的患者容易夜間早醒，睡眠時(shí)間減少，在腦卒中人群中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抑郁和睡眠質(zhì)量明顯相關(guān)[21]。但目前關(guān)于慢性腎臟病人群應(yīng)用抗失眠藥物的有效性及安全性尚存在爭議，1 項(xiàng)納入了67 項(xiàng)研究，包含3 427 例慢性腎臟病患者的薈萃研究指出，尚缺乏治療睡眠障礙的抗抑郁、焦慮藥物，常用的苯二氮卓類藥物、多巴胺受體激動劑等治療失眠藥物也未證實(shí)有確切療效，且長期的安全性有待探討[22]。

對于慢性腎臟病患者睡眠質(zhì)量與血壓的關(guān)系，目前尚存在爭議，本研究顯示睡眠質(zhì)量與血壓無明顯相關(guān)性，與ZHANG 等[23]研究相符。79%的被調(diào)查者自訴存在夜間呼吸不暢或打鼾，而且睡眠質(zhì)量差組該類患者占比高達(dá)94.11%，結(jié)果提示PD 患者普遍存在睡眠呼吸暫停的情況，睡眠呼吸暫停綜合征是影響血壓和睡眠質(zhì)量的重要因素。正常人的血壓在夜間較白天會下降，這種血壓變異稱為杓型血壓，非杓型高血壓被認(rèn)為是終末期腎病患者心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，通過24 h 的動態(tài)血壓監(jiān)測可以獲得患者的血壓波形[24]。ULU 等[25]研究指出正常血壓人群中睡眠質(zhì)量差與非杓型血壓有關(guān)。

本研究依托于本院PD 中心，有較廣泛的病例來源，經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的門診醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放及當(dāng)場收集問卷，病例數(shù)據(jù)可靠。但本研究為單中心研究，患者樣本量有可提升空間，因?yàn)橘Y源限制無法進(jìn)行實(shí)時(shí)的睡眠監(jiān)測獲取客觀的數(shù)據(jù)。在接下來的研究中會加大樣本量，并且納入心臟彩超、腹部平片、頭顱血管CT、頭顱功能MRI 等檢查更全面地尋找睡眠障礙發(fā)生的機(jī)制。

綜上所述，本研究提示臨床工作中通過改善患者貧血、透析充分性、甲狀旁腺功能及情緒狀況來改善PD 患者的睡眠質(zhì)量，從而提高PD 患者整體生活質(zhì)量。