陳達鑫，陳 臻，吳曉鵬

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，汕頭 515000)

原發(fā)性凍結(jié)肩是一種肩關(guān)節(jié)的慢性、自限性疾病，其病因病機仍未明確，它的主要病理改變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)囊攣縮、增厚、纖維化及慢性滑膜炎，多發(fā)于40～60歲人群，發(fā)病率一般在3%～5%，嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量[1-2]。臨床上常用的治療方法有非甾體止痛藥、針灸推拿、小針刀、理療、穴位注射、艾灸及手術(shù)松解等，均有一定療效，但多數(shù)療程較長，恢復(fù)緩慢[3]。本研究通過探討鹿瓜多肽注射液穴位注射聯(lián)合肩三針針刺治療原發(fā)性凍結(jié)肩的臨床療效，進一步完善原發(fā)性凍結(jié)肩的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年9月在我院就診的100例原發(fā)性凍結(jié)肩患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與治療組，各50例。對照組：男性17例，女性33例；年齡41～67歲，平均年齡(55.98±6.20)歲；病程1.5～6個月，平均病程(2.85±1.15)個月；單肩46例，雙肩4例。治療組：男性15例，女性35例；年齡40～68歲，平均年齡(54.66±5.78)歲；病程2～6個月，平均病程(3.04±1.27)個月；單肩45例，雙肩5例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]：① 肩部進行性僵硬、疼痛(晚間明顯)，患側(cè)臥位難以入睡，主動抬臂、外旋活動受限。② 三角肌和岡上肌失用性萎縮，盂肱關(guān)節(jié)壓痛，肩關(guān)節(jié)外展、外旋和內(nèi)旋等主被動活動受限。③ 肩關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)正常，B超檢查可見肩袖、肩峰下滑囊及肱二頭肌長頭肌腱炎癥改變，MRI檢查可見喙肱肌韌帶的縮短和增厚、關(guān)節(jié)囊的攣縮、容積減少。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。② 臨床分期為急性期、粘連期。③ 知情同意，自愿參加本研究，遵醫(yī)囑配合相關(guān)治療及資料采集。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 參加本研究前1個月內(nèi)進行針灸、穴位注射、關(guān)節(jié)腔注射、封閉治療等相關(guān)治療者。② 有外傷致肩部骨折、脫位、肩袖撕裂病史者。③ 合并肩部腫瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他肩部疾病者。④ 伴有局部皮膚破潰、感染或有嚴重器質(zhì)性疾病、精神疾病者。⑤ 對注射用鹿瓜多肽過敏者(具體見藥品說明書)。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)進行。

1.2 治療方法

1.2.1對照組

予以肩三針針刺治療，選穴：肩前穴、肩髃穴、肩貞穴、巨骨穴?；颊呷∽?，對穴位常規(guī)消毒后，醫(yī)生取一次性針灸針(華佗牌，長1.5寸，直徑0.30 mm)，刺入穴位0.5～1.0寸，施平補平瀉手法，得氣后留針30 min，留針期間運針3次，每10 min運針1次，最后1次運針后出針，每天針灸治療1次，總療程14天。針刺方向：① 肩前穴：針尖向外10°～15°，針刺深度可達肱骨前內(nèi)側(cè)骨膜。② 肩髃穴：針尖斜向關(guān)節(jié)囊方向進針。③ 肩貞穴：針尖斜向外上方，沿關(guān)節(jié)囊方向進針。④ 巨骨穴：針尖沿肩峰方向斜刺進針。

1.2.2治療組

予以鹿瓜多肽注射液穴位注射聯(lián)合肩三針針刺治療，兩種治療交替進行，隔天1次。穴位注射及肩三針針刺治療選穴均為：肩前穴、肩髃穴、肩貞穴、巨骨穴。穴位注射操作：取20 ml注射器1支，將注射用鹿瓜多肽(黑龍江江世藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050950，規(guī)格：8 mg)溶于0.9%氯化鈉注射液 7 ml，更換成5 ml注射器針頭，對穴位皮膚進行常規(guī)消毒，快速進針，進針方向及深度與針刺治療相同，得氣后回抽注射器，無回血現(xiàn)象后緩慢注射鹿瓜多肽注射液，肩前穴、肩髃穴、肩貞穴均注射2 ml，巨骨穴注射1 ml，患者有明顯酸麻脹痛感，拔出注射器針頭，用消毒棉簽按壓針眼至停止出血。穴位注射后出現(xiàn)不良反應(yīng)(見注射用鹿瓜多肽說明書)者，予停藥并剔除出治療組?；颊呔驮\第1次治療行鹿瓜多肽注射液穴位注射，隔天1次，共7次；肩三針針刺治療方法與對照組相同，患者就診后第2次治療行肩三針針刺治療，隔天1次，共7次?？偗煶?4天。

兩組患者治療后均進行肩關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練，包括被動前外旋轉(zhuǎn)和前舉外展訓(xùn)練，活動范圍改善后開始主動彈力帶訓(xùn)練。兩組患者在治療開始前及療程結(jié)束后d 3采集相關(guān)觀察指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1VAS評分

本研究采用視覺模擬評分法(VAS)[7]對兩組患者治療前和治療后疼痛感進行評價。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛(不影響睡眠)；4～6分：中度疼痛(影響睡眠)；7～10分：重度疼痛(嚴重影響睡眠)。

1.3.2Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分

采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分對兩組患者治療前和治療后肩關(guān)節(jié)功能進行評價，包括：疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、主動活動范圍(40分)、肌力評分(25分)，滿分100分，總分數(shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3療效

療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。治愈：肩痛完全消失，肩關(guān)節(jié)各方位功能活動正常；顯效：肩痛基本消失，肩關(guān)節(jié)各方位功能活動基本正常；有效：肩痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動度有所增進、功能改善；無效：肩痛無減，肩關(guān)節(jié)功能活動無改善甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

治療前，兩組患者VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者VAS評分低于治療前(P<0.01)；治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療后VAS評分比較 分

2.2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分

治療前，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于治療前(P<0.01)；治療組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 分

2.3 療效

治療后，治療組總有效率(90%)高于對照組總有效率(78%)，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較 n(%)

3 討論

1934年Codman首先提出凍結(jié)肩這一術(shù)語，描述其共同特征為：緩慢發(fā)作、三角肌附著點附近疼痛、不能向患側(cè)側(cè)臥、抬臂和外旋時疼痛、活動受限、X線表現(xiàn)正常[9]。目前，根據(jù)病因分為原發(fā)性凍結(jié)肩和繼發(fā)性凍結(jié)肩。凍結(jié)肩屬中醫(yī)學(xué)“肩痹”“痹證”范疇，其病因病機為年老體弱、氣血虛損、筋失濡養(yǎng)，或風(fēng)寒濕外邪侵襲肩部，經(jīng)脈拘急所致[10-11]，為本虛標(biāo)實之證，以氣血虛損、血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。故以扶正祛邪為治則，以溫補氣血、濡養(yǎng)筋骨、祛風(fēng)散寒、通絡(luò)除痹為治法[12]?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“足太陽之筋，其病……肩不舉；手太陽之筋，其病繞肩胛引頸后痛；手陽明之筋，其病……肩不舉?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……氣盛有余，則肩背痛。大腸手陽明之脈，所生病者，肩前臑痛?！盵13]由此可見，原發(fā)性凍結(jié)肩涉及手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)三條經(jīng)脈的病變。肩三針在治療原發(fā)性凍結(jié)肩方面有明顯的療效，臨床應(yīng)用廣泛，但肩三針選穴有多種組合[14]。本研究選取肩前穴、肩髃穴、肩貞穴三穴加巨骨穴進行治療，肩前穴為經(jīng)外奇穴，肩髃穴、巨骨穴屬手陽明大腸經(jīng)，肩貞穴屬手太陽小腸經(jīng)，從解剖結(jié)構(gòu)來看，此4個穴位分別對應(yīng)三角肌、肱二頭肌肌腱、喙肱肌、大圓肌、小圓肌等組織結(jié)構(gòu)，這些組織結(jié)構(gòu)的損傷，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動功能障礙[15-17]。葉濤等[18]通過MRI檢查對原發(fā)性凍結(jié)肩進行研究，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性凍結(jié)肩并非局部某一點的獨立疾病，其與肩關(guān)節(jié)周圍的病變(如三角肌下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎、岡上肌 腱炎、鈣化、撕裂、肱二頭肌腱長頭肌腱炎等)有密切病理聯(lián)系。該研究發(fā)現(xiàn)的出現(xiàn)病理改變的組織結(jié)構(gòu)，與本研究所選穴位下組織結(jié)構(gòu)在解剖上基本一致。本研究選取肩前穴、肩髃穴、肩貞穴、巨骨穴四穴同治，循經(jīng)取穴，可調(diào)動肩部氣血運行，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)除痹，促進肩關(guān)節(jié)周圍發(fā)生病理改變的組織結(jié)構(gòu)修復(fù)，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，因此獲得良好的臨床療效。

注射用鹿瓜多肽是由梅花鹿骨骼和甜瓜子經(jīng)分別提取后制成的無菌凍干品。中醫(yī)學(xué)認為，鹿骨味甘，性溫，歸腎經(jīng)，具有補虛羸、強筋骨、除風(fēng)濕、生肌斂瘡的功效，對以氣血虛損、血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因的原發(fā)性凍結(jié)肩，具有溫補氣血、濡養(yǎng)筋骨、祛風(fēng)散寒、通絡(luò)除痹的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)認為，本品含有多種骨誘導(dǎo)多肽類生物因子，包括骨形成蛋白(BMPs)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、纖維母細胞生長因子(FGF)等，具有多種生物活性[19]。BMPs是一種高效骨誘導(dǎo)物質(zhì)，能誘導(dǎo)血管周圍游動的間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為軟骨細胞和成骨細胞，誘導(dǎo)新骨形成，促進骨修復(fù)[20]。TGF-β是一族具有多種功能的蛋白多肽，對淋巴細胞和巨噬細胞的作用表明，它既能緩解炎癥反應(yīng)的破壞性，又能協(xié)助巨噬細胞來源的某些細胞因子在細胞組織修復(fù)中發(fā)揮作用[21]。FGF可刺激細胞的趨向移動、增殖和分化，增加合成膠原細胞的數(shù)量，促進骨膠原蛋白和非膠原蛋白的合成[22]。甜瓜子味甘，性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有清肺潤腸、化瘀排膿、療傷止痛等功效，屬活血止痛藥，臨床用于肺癰、跌打損傷、筋骨折傷的治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，甜瓜子能降低局部毛細血管通透性，減少炎性滲出，促進血運障礙的恢復(fù)；能降低全血黏度及紅細胞聚集程度，改善局部血液循環(huán)，為組織提供良好的血供環(huán)境；還能抑制前列腺素的釋放，達到止痛的效果[23]。因此，使用鹿瓜多肽注射液穴位注射，不僅可以發(fā)揮穴位注射的特點，持久刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血運行，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)除痹，與肩三針針刺治療協(xié)同作用，使治療更持久，療效更顯著；還能發(fā)揮鹿骨和甜瓜子的藥用效果，補虛羸、強筋骨、除風(fēng)濕、療傷止痛，對肩關(guān)節(jié)周圍組織、筋膜、滑囊的病理改變，具有改善血液循環(huán)、促進組織修復(fù)、抑制炎癥反應(yīng)、止痛、抗骨質(zhì)疏松等多種功效。

綜上，鹿瓜多肽注射液穴位注射聯(lián)合肩三針針刺治療原發(fā)性凍結(jié)肩具有溫補氣血、濡養(yǎng)筋骨、祛風(fēng)散寒、通絡(luò)除痹的功效，對改善患者肩關(guān)節(jié)功能、減輕關(guān)節(jié)疼痛有很好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。