張麗媛 杜永國 吳坤亮 王毅 譚建明

新型冠狀病毒感染疫情，已經(jīng)發(fā)展為全球公共衛(wèi)生緊急事件。世界衛(wèi)生組織將此病毒命名為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV），將引發(fā)的疾病命名為2019 冠狀病毒?。–oronavirus Disease-19，COVID-19）[1]。COVID-19患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[2-3]。COVID-19 目前尚無特效治療手段，有學(xué)者認(rèn)為，避免細(xì)胞因子風(fēng)暴可能是治療COVID-19感染患者的關(guān)鍵[4]。間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）具有強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)能力[5-6]，可能對(duì)預(yù)防或減弱細(xì)胞因子風(fēng)暴、降低本病的發(fā)病率和死亡率具有一定的作用[7]。海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院于2020年2月采用臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療2例新型冠狀病毒肺炎患者，取得一定療效。

患者一，男，49歲，因“干咳5 d”于2020年2月14日就診于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，診斷為普通型新型冠狀病毒肺炎。患者發(fā)病前有“新型冠狀病毒肺炎”患者密切接觸史，胸部CT檢查提示：雙肺多發(fā)感染性病變，考慮病毒性肺炎可能性大，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。

患者二，男，61歲，因“全身乏力15 d，發(fā)熱6 d”于2020年2月8日就診于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，診斷為重型新型冠狀病毒肺炎。入院后氧合指數(shù)257 mmHg，胸部CT檢查提示：雙肺感染性病變，符合病毒性肺炎，雙側(cè)胸膜增厚。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。

干細(xì)胞制備：由福建省細(xì)胞治療技術(shù)工程中心提供臨床級(jí)臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞。制備方法見文獻(xiàn)[8]。

臨床治療方法：在新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案[2]的基礎(chǔ)上，如2例患者均使用鹽酸阿比朵爾片（每次0.2 g，每日3次，口服）抗病毒、酪酸梭菌活菌膠囊（每次0.4 g，每日3次，口服）維持腸道微生態(tài)及對(duì)癥治療，分別于2月26日、3月2日，按1×106個(gè)/kg 體質(zhì)量的劑量及40滴/min的速度靜脈滴注細(xì)胞，均為同一供體來源的臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞，供者在捐獻(xiàn)前簽署知情同意書。本研究獲得海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。臨床方案詳見文獻(xiàn)[9-10]。

觀察指標(biāo)：分別觀察患者干細(xì)胞治療前及治療后1、3、9、12 d的各項(xiàng)指標(biāo)，包括安全性指標(biāo)（輸注和變態(tài)反應(yīng)，繼發(fā)感染和危及生命的不良事件等）和主要療效指標(biāo)（炎癥指標(biāo)水平，血氧飽和度等），次要療效指標(biāo)（患者癥狀和體征，淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)分析，胸部CT 等）。

患者一：于2020年2月26日及3月2日進(jìn)行2次干細(xì)胞輸注后，炎癥指標(biāo)改善，復(fù)查胸部CT提示雙肺病灶較前吸收（圖1），呼吸道癥狀改善，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，治愈出院。

患者二：于2020年2月26日及3月2日進(jìn)行2次干細(xì)胞輸注后炎癥指標(biāo)改善，復(fù)查時(shí)氧合指數(shù)升高至301 mmHg，胸部CT提示雙肺病灶較前吸收（圖2），患者呼吸道癥狀改善，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，治愈出院。

2例患者接受干細(xì)胞治療后，無輸注與過敏反應(yīng)、無發(fā)熱等不良事件發(fā)生。炎癥指標(biāo)顯著改善：患者一在接受干細(xì)胞治療后血氧飽和度顯著升高（氧合指數(shù)由257 mmHg 升高到301 mmHg），呼吸困難癥狀改善。2例患者在干細(xì)胞治療后1、3、9、12 d 復(fù)查C反應(yīng)蛋白持續(xù)降低至正常水平，淋巴細(xì)胞百分率和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值均升高（圖3），影像學(xué)檢查肺部病變明顯吸收，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，最終達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，術(shù)后隨訪1個(gè)月，無發(fā)熱等不良事件發(fā)生。

討論COVID-19的臨床表現(xiàn)形式多種多樣，從無癥狀或輕癥患者，到需要機(jī)械通氣和ICU 支持的呼吸衰竭，再到多器官和全身表現(xiàn)[11-12]。目前，尚無治療COVID-19的特異性藥物或疫苗。因此，對(duì)于COVID-19感染的患者，安全有效的治療是亟待解決的重大問題。

目前研究顯示出2019-nCoV表面的S蛋白可以通過特異性地識(shí)別細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體2，并與之結(jié)合后進(jìn)入宿主細(xì)胞[13]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體2 廣泛分布于人體細(xì)胞表面，因此病毒進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)廣泛傳播至多個(gè)器官激活機(jī)體免疫系統(tǒng)。當(dāng)過度激活的免疫系統(tǒng)殺死病毒后，產(chǎn)生大量的炎癥因子，導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)胞因子風(fēng)暴，引起急性肺損傷、心肌損傷、急性腎損傷、休克和多器官功能障礙綜合征死亡[14]。因此，尋找有效的免疫調(diào)節(jié)治療方法非常重要。

圖1 患者一干細(xì)胞治療前后胸部CT檢查。1a為2020年2月19日干細(xì)胞治療前胸部CT圖像，雙肺紋理增重，雙肺斑片狀密度增高影，病灶呈毛玻璃改變及實(shí)變；1 b為2020年2月29日干細(xì)胞治療后胸部CT圖像，雙肺病變較前明顯吸收?qǐng)D2患者二干細(xì)胞治療前后胸部CT檢查。2a圖為2020年2月11日干細(xì)胞術(shù)前胸部CT圖像，雙肺散在斑片狀磨玻璃密度影，邊界欠清，雙側(cè)胸膜增厚；2b圖為2020年3月19日干細(xì)胞治療后胸部CT圖像，雙肺病變較前吸收

圖3 新型冠狀病毒肺炎患者間充質(zhì)干細(xì)胞治療后C反應(yīng)蛋白、淋巴細(xì)胞百分率和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值比較

間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）具有多向分化潛能、造血支持和促進(jìn)干細(xì)胞植入、免疫調(diào)控和損傷修復(fù)等特點(diǎn)[15-16]。大量研究已證實(shí)，MSCs 具有強(qiáng)大的抗炎及雙向免疫調(diào)節(jié)功能，且不表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體2而對(duì)冠狀病毒天然免疫[9,16]。因此，應(yīng)用于COVID-19患者治療時(shí)，一方面可以通過分泌抑炎因子抑制病毒導(dǎo)致的機(jī)體過度免疫應(yīng)答反應(yīng)，另一方面可通過趨化作用，歸巢于受損組織，激活調(diào)節(jié)性免疫細(xì)胞的機(jī)能，提高免疫應(yīng)答的針對(duì)性[17-19]。通過靜脈滴注進(jìn)入人體后，MSCs 首先在肺內(nèi)積聚，改善肺微環(huán)境，保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞，預(yù)防肺纖維化，增強(qiáng)組織損傷修復(fù)的能力，改善肺功能。

本項(xiàng)研究尚存在一些不足。首先，該研究為單中心的研究，納入的病例數(shù)少；其次，2例患者在接受干細(xì)胞治療的同時(shí)仍在接受其他藥物治療；最后，2例患者出院后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行了電話隨訪，但其長期安全性仍值得關(guān)注。

本研究對(duì)2例COVID-19患者經(jīng)過臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)外周靜脈輸注后，患者炎癥指標(biāo)顯著改善，呼吸道癥狀明顯緩解，胸部病變明顯吸收，且未發(fā)生皮疹、發(fā)熱、休克等不良反應(yīng)，顯示干細(xì)胞治療可以改善COVID-19患者的預(yù)后，是治療COVID-19患者尤其是重型及危重型患者的一種潛在方案，但仍需要多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)其有效性及安全性。