黃愛(ài)本 張杜超 龐莉 錢(qián)進(jìn) 張振寧 孫越 潘磊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京100038）

大氣道疾病是指發(fā)生在氣管、主支氣管以及葉支氣管的氣道病變，包括大氣道形態(tài)異常，局灶性大氣道疾病、彌漫性大氣道疾病。大氣道形態(tài)異常見(jiàn)于氣管憩室、巨大氣管癥、氣管軟化癥等。局灶性大氣管疾病常見(jiàn)于支氣管腫瘤、氣管插管后、惡性腫瘤壓迫及氣管結(jié)核等。而彌漫性大氣管疾病的病因則復(fù)雜而少見(jiàn)，常見(jiàn)于骨化性氣管支氣管?。╰racheobronchopathia osteochondroplastica，TO）、復(fù)發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）、氣管支氣管淀粉樣變（tracheobronchial amyloidosis，TBA）、結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎及炎癥性腸病［1］等。彌漫性大氣道病變?cè)缙诎Y狀輕，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易漏診或誤診。本文通過(guò)回顧性分析2010年8月至2019年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的4 例彌漫性大氣道病變（TO、RP、TBA 及肺結(jié)節(jié)?。┑牟±Y料，運(yùn)用肺功能-影像-氣管鏡-病理相結(jié)合的方法，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)出彌漫性大氣道疾病的特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)師早期識(shí)別該類(lèi)疾病的能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2010年8月至2019年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的4 例彌漫性大氣道病變患者，均為男性，平均年齡51 歲，TO、RP、TBA及結(jié)節(jié)病各1 例。

1.2 研究方法采用回顧性研究方法，查閱上述患者病歷，收集入院信息、臨床癥狀、既往病史、影像學(xué)、氣管鏡、肺功能、病理、治療及轉(zhuǎn)歸等臨床資料。并分別以“TO”、“RP”、“TBA”及“結(jié)節(jié)病”為檢索詞，檢索CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 入院情況TO：男性，57 歲，主因“咳嗽2 個(gè)月”入院。RP：男性，51 歲，主因“間斷發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難1 個(gè)月，加重1 周”入院。既往有甲醇接觸史。TBA：男性，58 歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴呼吸困難2年半”入院。結(jié)節(jié)?。耗行?，38 歲，主因“干咳1 個(gè)月余，伴呼吸困難1 周”入院。

2.2 肺功能TO、結(jié)節(jié)?。和夤δ芗皬浬⒐δ苷?，氣道阻力正常，流速-容量環(huán)正常。RP：以阻塞為主的混合型通氣功能障礙，彌散功能正常，氣道阻力增加，流速容量環(huán)在吸氣相呈平臺(tái)樣改變，呼氣相凹陷明顯。TBA：阻塞型通氣功能障礙，彌散功能正常，氣道阻力增加，流速容量環(huán)在吸氣相扁平，呼氣相凹陷明顯。見(jiàn)表1、圖1。

表1 4 例彌漫性大氣道病變患者肺功能Tab.1 Spirometry test indexes of 4 patients with diffuse airway disease

圖1 4 例彌漫性大氣道病變患者流速-容量環(huán)Fig.1 Flow-volume loops of 4 patients with diffuse airway disease

2.3 影像學(xué)（胸部CT）TO（圖2A、B、C）：氣管內(nèi)多發(fā)突向管腔、表面鈣化的結(jié)節(jié)。RP（圖2D、E、F）：氣管壁彌漫性增厚，管腔狹窄，氣管軟骨鈣化。TBA（圖2G、H、I）：氣管及雙側(cè)葉、段支氣管壁彌漫性增厚、狹窄。結(jié)節(jié)?。▓D2J、K、L）：雙側(cè)肺門(mén)及縱隔可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，部分融合。

圖2 4 例彌漫性大氣道病變患者胸部CTFig.2 The CT imaging of 4 patients with diffuse airway disease

2.4 氣管鏡TO：氣管前壁、側(cè)壁多發(fā)突向管腔的灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，氣管膜部正常。RP：氣管前壁、側(cè)壁黏膜充血、增厚，管腔狹窄，軟骨環(huán)消失，氣管膜部正常。TBA：氣管黏膜彌漫性充血、肥厚（包括膜部），管腔狹窄，軟骨環(huán)消失。結(jié)節(jié)?。簹夤莛つぴ龊瘢òげ浚?，輕度充血、管腔略狹窄。見(jiàn)圖3。

2.5 病理TO：氣管內(nèi)結(jié)節(jié)活核可見(jiàn)纖毛柱狀上皮黏膜組織慢性炎癥，黏膜下見(jiàn)少許碎骨組織。RP：氣管黏膜下散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)腫瘤、肉芽腫及淀粉樣物質(zhì)沉積。特殊染色：PAS（+）；剛果紅（-）。TBA：右上葉支氣管黏膜下可見(jiàn)大量致密無(wú)結(jié)構(gòu)嗜酸性物質(zhì)聚集，剛果紅（+）；偏光纖維鏡下呈蘋(píng)果綠色。結(jié)節(jié)?。嚎v隔淋巴結(jié)活檢可見(jiàn)非壞死性肉芽腫性病變。見(jiàn)圖4。

2.6 診斷、治療及轉(zhuǎn)歸TO：止咳、化痰等對(duì)癥治療，隨訪病情穩(wěn)定。RP：根據(jù)McAdam，診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足雙耳軟骨炎、非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎、鞏膜炎、喉和氣管軟骨炎等4 條診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷RP。經(jīng)糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺治療，癥狀緩解，復(fù)查胸部CT氣管壁較前變薄。復(fù)查氣管鏡：氣管黏膜正常，軟骨環(huán)可見(jiàn)。復(fù)查肺功能通氣功能障礙改善。TBA：院外行放療，隨訪死亡。結(jié)節(jié)?。涸\斷為肺結(jié)節(jié)病Ⅱ期，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療，癥狀好轉(zhuǎn)，縱膈淋巴結(jié)縮小。

圖3 4 例彌漫性大氣道病變患者氣管鏡下氣管病變Fig.3 Bronchoscopic features of 4 patients with diffuse airway disease

圖4 4 例彌漫性大氣道病變患者氣管黏膜活檢病理學(xué)Fig.4 Pathological features of tracheal mucosa biopsy in 4 patients with diffuse airway disease

2.7 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)檢索CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)，以“TO”為檢索詞，自2001-2019年共檢索29 篇文章，累計(jì)65例病例。以“RP”為檢索詞，自1995-2019年共檢索108 篇文章，共計(jì)418 例病例。以“TBA”為檢索詞，自2010-2019年共檢索49 篇文章，共計(jì)193例病例。以“結(jié)節(jié)病”及“氣管黏膜”為檢索詞，自2010-2019年共檢索29 篇文章，共計(jì)528 例病例。

3 討論

TO、RP、TBA 及結(jié)節(jié)病等均可導(dǎo)致彌漫性大氣道病變，臨床均可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及呼吸困難，但肺功能、影像學(xué)、氣管鏡、病理學(xué)、治療及預(yù)后等方面存在差異，現(xiàn)就上述情況展開(kāi)討論，總結(jié)彌漫性大氣道疾病特點(diǎn)，為早期診治該類(lèi)疾病提供經(jīng)驗(yàn)。

3.1 肺功能TO 及結(jié)節(jié)病患者肺功能結(jié)果與病情相關(guān)，輕癥可正常，而嚴(yán)重者常存在通氣功能障礙。復(fù)習(xí)65 例TO，13 例有肺功能結(jié)果，其中8 例肺功能正常，5 例存在阻塞性通氣功能障礙。Ⅰ期結(jié)節(jié)病患者肺功能大部分正常，而Ⅳ期患者表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙，伴彌散功能減退。本文TO 患者病程短，癥狀較輕，結(jié)節(jié)病患者為Ⅱ期，肺功能均正常。而RP 及TBA 患者肺功能異常更常見(jiàn)。復(fù)習(xí)418 例RP，67 例有肺功能結(jié)果，49 例（59%）存在中重度阻塞性通氣功能障礙。復(fù)習(xí)193 例TBA，39 例有肺功能結(jié)果，23 例（59%）存在中重度阻塞性通氣功能障礙。本文RP 及TBA 肺功能均提示阻塞性通氣功能障礙，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 影像學(xué)TO 胸部CT 表現(xiàn)為氣管支氣管前壁、側(cè)壁多發(fā)突向管腔的小突起，伴鈣化，嚴(yán)重者氣管壁彌漫性增厚，管腔狹窄，膜部正常。RP 胸部CT 表現(xiàn)有：氣管支氣管壁彌漫性增厚，累及前壁及側(cè)壁，而膜部正常；管腔狹窄；氣管軟骨鈣化。TBA 胸部CT 表現(xiàn)為氣管壁環(huán)狀彌漫性增厚，或局限性增厚，膜部受累及。結(jié)節(jié)病胸部CT 常見(jiàn)雙肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大；肺部小結(jié)節(jié)、網(wǎng)織狀影、磨玻璃影、實(shí)變影為非典型表現(xiàn)；而氣管支氣管增厚、狹窄更少見(jiàn)，膜部受累及。復(fù)習(xí)65 例TO 病例，45 例（69%）出現(xiàn)上述特征性CT 表現(xiàn)。復(fù)習(xí)418 例RP，220 例行胸部CTR 檢查，其中200例（91%）發(fā)現(xiàn)氣管及支氣管狹窄。復(fù)習(xí)193 例TBA，176 例行胸部CT 檢查，其中131 例（74%）發(fā)現(xiàn)氣管支氣管增厚、狹窄。而復(fù)習(xí)528 例結(jié)節(jié)病患者，僅46 例發(fā)現(xiàn)氣管支氣管明顯狹窄。故大部分TO、RP 及TBA 患者胸部高分辨CT 可早期發(fā)現(xiàn)特征性大氣道病變，而結(jié)節(jié)病患者胸部CT 較少發(fā)現(xiàn)大氣道的異常。TO、RP 氣管膜部正常，而TBA、結(jié)節(jié)病患者氣管膜部常受累及。本文4 例彌漫性大氣道病變患者胸部CT 表現(xiàn)均與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.3 氣管鏡氣管鏡對(duì)于診斷、鑒別診斷彌漫性氣道病變具有重要意義。TO 表現(xiàn)為大小不等、分布不均的結(jié)節(jié)，多位于氣管前壁及側(cè)壁，膜部正常。復(fù)習(xí)65 例TO，均發(fā)現(xiàn)突向管腔的結(jié)節(jié)，以氣管前壁及側(cè)壁為主。RP 早期氣道軟骨炎癥鏡下可見(jiàn)氣道黏膜紅腫，軟骨環(huán)不完整，晚期氣道黏膜出現(xiàn)增生肥厚，管腔狹窄，膜部正常。復(fù)習(xí)418 例RP，166 例行氣管鏡檢查，其中氣管正常5 例，其余病例均發(fā)現(xiàn)氣管支氣管黏膜炎癥及管腔狹窄，軟骨環(huán)消失，而膜部正常。本文TO 及RP 患者氣管鏡表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。TBA 表現(xiàn)為氣管支氣管黏膜彌漫性增厚，膜部受累。復(fù)習(xí)193 例TBA，155例行氣管鏡檢查，140 例發(fā)現(xiàn)氣管支氣管黏膜增厚、管腔狹窄，僅3 例氣管正常。本文TBA 氣管鏡表現(xiàn)為氣管黏膜彌漫性充血、增厚，軟骨環(huán)消失，管腔狹窄，氣管膜部受累，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而結(jié)節(jié)病患者彌漫性大氣道病變較少見(jiàn)，復(fù)習(xí)528 例結(jié)節(jié)病，508 例行氣管鏡檢查，123 例黏膜正常，224 例可見(jiàn)氣管支氣管黏膜結(jié)節(jié)，12 例呈外壓改變，僅93 例（18%）表現(xiàn)彌漫性大氣道充血、肥厚、管腔狹窄。本文結(jié)節(jié)病患者，雖然胸部CT 未見(jiàn)氣管壁增厚，但氣管鏡下可見(jiàn)氣管黏膜充血、增厚，管腔輕度狹窄，膜部受累明顯。氣管膜部正常是TO 及RP 與其他彌漫性氣管病變相鑒別的要點(diǎn)之一。

3.4 病理學(xué)病理是明確彌漫性大氣道疾病病因的重要依據(jù)。TO 典型病理表現(xiàn)為黏膜下軟骨或骨組織的增生，伴淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)［2］。文獻(xiàn)［3］復(fù)習(xí)65 例TO，49 例行氣管黏膜活檢，40 例發(fā)現(xiàn)骨化組織或軟骨形成，伴慢性炎癥。RP 主要組織病理特點(diǎn)是軟骨的融解和軟骨膜炎。早期軟骨及軟骨膜內(nèi)見(jiàn)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)；隨后軟骨基質(zhì)內(nèi)酸性粘多糖減少，軟骨細(xì)胞破壞；最后軟骨基質(zhì)溶解、液化，肉芽組織浸潤(rùn)。淀粉樣變鏡下可見(jiàn)斑片狀均質(zhì)嗜伊紅物質(zhì)沉積，剛果紅（+），光鏡下被染成橘紅色，偏光鏡下呈蘋(píng)果綠或黃色雙折射體。結(jié)節(jié)病典型病理表現(xiàn)為：非干酪壞死性肉芽腫。本文TO、TBA 及結(jié)節(jié)病患者病理結(jié)果均與文獻(xiàn)相符。本文RP 患者氣管黏膜病理未見(jiàn)典型RP 病理改變，或許與其發(fā)病早期有關(guān)。

3.5 治療及預(yù)后TO、結(jié)節(jié)病預(yù)后良好，而RP、TBA 預(yù)后相對(duì)較差。目前TO 對(duì)癥治療為主，若出現(xiàn)氣道阻塞，可行激光、放療、冷凍、支架、氣管鏡下摘除及手術(shù)等治療。結(jié)節(jié)病有一定的自發(fā)緩解率，無(wú)癥狀的0 或Ⅰ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病無(wú)需糖皮質(zhì)激素治療；若癥狀明顯、肺功能或肺內(nèi)陰影進(jìn)行性加重、肺外重要臟器受累，則需要系統(tǒng)性激素治療［4］。本文TO 目前病情平穩(wěn)。本文結(jié)節(jié)病患者因呼吸道癥狀明顯，予以系統(tǒng)性激素治療，目前病情緩解。RP 病情發(fā)展較快，早期診斷和治療尤為重要，目前以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主。復(fù)習(xí)418 例RP，大部分患者治療有效，其中2 例因重度呼吸困難行氣管切開(kāi)術(shù)，9 例死亡。目前TBA 的治療方法有藥物、手術(shù)、放療和介入治療。TBA 預(yù)后與病變部位和狹窄程度有關(guān)，肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型預(yù)后好，而肺間質(zhì)彌漫型預(yù)后差。復(fù)習(xí)TBA 病例193 例（原發(fā)性TBA190 例，3 例繼發(fā)于惡性腫瘤），其中1 例因重度呼吸困難行氣管切開(kāi)，2 例死亡。本文RP 經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺治療，病情穩(wěn)定。TBA 院外行放療，隨訪死亡。

綜上所述，彌漫性大氣道疾病臨床表現(xiàn)相似，嚴(yán)重者肺功能結(jié)果相似，胸部CT 均可表現(xiàn)為氣管壁彌漫性增厚、狹窄，但是導(dǎo)致彌漫性大氣道疾病的病因復(fù)雜，不同病因的肺功能、影像學(xué)、氣管鏡、病理學(xué)及治療、預(yù)后差異明顯，運(yùn)用肺功能-影像-氣管鏡-病理相結(jié)合的方法，可以早期明確病因，改善預(yù)后。