陳玉芳 余云生 盛衛(wèi)娟

蘇州大學附屬第一醫(yī)院平江總院心臟大血管外科（江蘇蘇州215000）

由于心臟康復的需求，心臟瓣膜疾病伴發(fā)心力衰竭患者在圍手術期內的治療措施主要是臥床休息，避免勞累和劇烈運動，同時根據(jù)患者情況嚴格限制水鈉攝入［1］。因此，教育這類患者加強對控水重要性的了解及依從性，對患者整體心功能的維護及康復非常重要［2-3］。品管圈（QCC）的概念是同部門人員自發(fā)組成品質管理小組，運用品質管理工具，對需要質量管理的項目問題進行分析和解決，以不斷提高質量。QCC 遵循“PDCA”（計劃-做-檢查-行動）過程［4］，是一種全面、科學的管理模式，在護理領域取得了良好的效果［5］。自2019年7月開始，我院心臟大血管外科護理組以“提高心臟瓣膜病患者控制飲水達標率”為主題，開展了品管圈實踐活動，通過6 個月分階段宣教的持續(xù)整改，患者控水能力、依從性及整體心功能維護水平均有明顯提高，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取蘇州大學附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科2019年1-12月間收治的首次住院的心臟瓣膜病伴心力衰竭患者120 例，將2019年7月QCC 開展之前的60 例患者設為對照組，將QCC 開展之后的60 例患者設為觀察組。納入標準：（1）符合《2017年ESC/EACTs 與AHA/ACC 心臟瓣膜疾病管理的指南》［6］對心臟瓣膜病診斷標準，且經(jīng)過超聲心動圖確診，均符合二尖瓣、主動脈瓣狹窄和（或）返流程度達到中等程度以上；（2）Tei 指數(shù)（等容收縮期+ 等容舒張期/射血時間）≥0.47，確定存在慢性心力衰竭［7］。排除標準：（1）合并認知精神疾病不能正常溝通交流者；（2）合并腎臟疾病、尿毒癥、免疫性疾病及肝功能受損等其他疾病，對觀察指標有干擾者。其中，對照組男36 例，女24 例，年齡26 ～87 歲，平均（61.46 ± 6.52）歲；受教育程度：初中及小學24 例，高中28 例，大專及以上8 例。觀察組男35 例，女25 例，年齡25 ～88歲，平均（62.34 ± 7.12）歲；受教育程度：初中及小學25 例，高中28 例，大專及以上7 例。術前心功能分級、水腫程度、心臟基礎疾病情況、手術類型情況見表1，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

表1 基線資料Tab.1 Baseline information 例（%）

1.2 方法

1.2.1 對照組執(zhí)行常規(guī)心臟瓣膜病護理措施和健康教育，給予預防感染、強心、利尿、抗心律失常等藥物治療［8］。

1.2.2 觀察組在對照組處理基礎上，增加“提高心臟瓣膜病患者控制飲水達標率”品管圈護理實踐活動。

1.2.2.1 組圈及主題設定2019年6月上旬，我院心臟大血管外科護理組成立品管圈小組，小組成員共計12 名護士（工作5年以上），通過頭腦風暴法對科室內存在的護理問題進行討論，根據(jù)評價法對每一個項目進行評價（評分標準：5 分=最高、3 分= 普通、1 分= 最低），計算各項平均分，累計各項主題的總分，最后設定2019年下半年質量改進項目主題為分數(shù)第一順位的“提高心臟瓣膜病患者控制飲水達標率”。

1.2.2.2 擬定項目計劃由小組成員共同擬定6個月的持續(xù)改進項目活動計劃書，內容包含項目選定、擬定項目計劃、現(xiàn)況把握、目標值設定、原因分析、對策擬定、實施、資料整理、效果評價、持續(xù)改進［9］。由項目負責人將項目計劃按照每個月的上下旬時間段將責任分配給每一個小組成員。

1.2.2.3 現(xiàn)狀把握（1）制定評價標準，根據(jù)患者心功能分級、水腫分級設定標準飲水量，使用《心臟瓣膜病患者控制飲水評估表（現(xiàn)狀評估）》，對患者入院前、入院第3 天、術前及術后4 個月的飲水量進行評估，將患者每日飲水量能控制在醫(yī)囑標準飲水量以內的視為合格［10］。（2）現(xiàn)狀分析：根據(jù)對觀察組首次住院心臟瓣膜病患者進行每日飲水量在標準飲水量內的合格率評價結果，分析主要存在問題及發(fā)生頻率（所占百分比）：患者對疾病知識不了解（14.3%）、患者飲水觀念與疾病要求不符（16.7%）、利尿劑的使用使口渴感增加（14.3%）、護士宣教不到位（14.3%）、護士評估能力欠缺（14.3%）、計量物品不足（7.1%）、患者對控制飲水量與心功能維護的關系缺乏了解（9.5%）、患者依從性不夠（9.5%）。

1.2.2.4 目標值設定（1）改進對象：首次住院的心臟瓣膜病患者；（2）評估時間：入院當天（評估），入院第3 天（評價）、術前（評價）及術后4 個月（評價）；（3）指標計算公式：心臟瓣膜病患者控制飲水達標率= 同期心臟瓣膜病患者控制飲水合格人數(shù)/統(tǒng)計周期內心臟瓣膜病患者總人數(shù)×100%［11］。

1.2.2.5 解析（1）真因分析：對各項真因分析，品管圈小組成員通過頭腦風暴法共同討論導致心臟瓣膜病患者控制飲水達標率低的A 類因素［12］。并制作真因分析評分表，集體填寫評分表，根據(jù)原因的重要性，進行1-5 五個等級評分，最后匯總品管圈小組人員的評分，找出每項原因中的最高分進行匯總并進一步分析，總分≥30 分的真因主要有：①護士評估能力欠缺；②患者對疾病知識不了解；③患者飲水觀念與疾病不符；④隱性水份攝入計量難度大；⑤科室無監(jiān)測標準；⑥個體差異性大；⑦飲水量隨疾病恢復情況而變化。

1.2.2.6 對策擬定根據(jù)分析，對策擬定主要針對以上分析中的重點進行改進，整改措施有：（1）系統(tǒng)原因整改措施：①制定控制飲水評估表，在患者入院時評估飲水量，然后根據(jù)患者心功能及水腫等情況制定標準飲水量并告知患者。②在入院第3 天、術前、術后4 個月評價患者每日飲水量是否達標。③及時評價利尿劑的使用效果。④根據(jù)患者心功能及水腫情況的變化，動態(tài)觀察，及時向醫(yī)生詢問標準飲水量并反饋患者。（2）主觀原因整改措施：①患者入院后向患者講解疾病與控制飲水之間的重要性。②詳細告知患者標準飲水量。③指導患者可使用漱口、少量分次飲水等措施改善口渴感，以防患者過量飲水。④組織科室護理團隊學習心臟瓣膜病與控制飲水之間的關系及重要性。（3）客觀原因整改措施：①組織小組成員學習如何正確評估隱性水份的攝入量。②患者入院后指導患者購買有刻度的計量杯。③指導并告知患者某些常見隱性水份較多的食物。

1.2.2.7 對策實施和效果確認按照實施路徑流程表對組內患者進行控水達標宣教、指導和評估，將評估表信息匯總錄入后進行統(tǒng)計學分析。

1.3 評價指標（1）使用科室自制《心臟瓣膜病患者控制飲水評估表（現(xiàn)狀評估）》對兩組患者入院前、入院3 d、術前、術后4 個月的飲水量進行評估。（2）采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號：EPIQ7C，生產(chǎn)廠家：飛利浦）檢查患者術前及術后4 個月的整體心功能情況，包括左心室舒張末期內徑、左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期容積和左心室收縮末期容積［13］。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用［例（%）］表示，采用χ2檢驗。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 飲水達標情況入組時，兩組入院前飲水量達標情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。入院第3 天、術前、術后4 個月觀察組飲水量達標率均明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 術前術后飲水達標情況對比Tab.2 The result of drinking water compliance rates of two groups between regular and specific nursing 例（%）

2.2 心功能觀察組心功能及心力衰竭癥狀各項指標中左心室舒張末期內徑及射血分數(shù)、左心室舒張和收縮末期容積術前與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），術后隨訪期4 個月均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 術前術后兩組整體心功能各項指標對比Tab.3 The result of cardiac function index of two groups between regular and specific nursing ±s

表3 術前術后兩組整體心功能各項指標對比Tab.3 The result of cardiac function index of two groups between regular and specific nursing ±s

項目左心室舒張末期內徑（mm）左心室射血分數(shù)（%）左心室舒張末期容積（mL）左心室收縮末期容積（mL）術前對照組（n=60）70.51±3.43 55.22±11.63 201.46±31.85 37.43±17.92觀察組（n=60）71.46±4.12 52.78±14.35 206.53±41.24 38.56±21.62 t 值-1.372 7 1.035 8-0.753 7-0.311 7 P 值0.172 5 0.302 4 0.452 5 0.755 8術后對照組（n=60）50.92±4.81 31.52±12.65 146.15±32.17 24.28±18.85觀察組（n=60）66.96±5.36 49.36±15.32 198.86±40.52 36.95±22.53 t 值-17.252 0-6.955 4-7.891 6-3.340 9 P 值＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1 0.001 1

3 討論

心臟瓣膜病伴心力衰竭患者心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群。此類患者如果不能嚴格控制飲水量，將會加重肺淤血、腔靜脈淤血障礙癥候群表現(xiàn)［14-15］。而心臟瓣膜病患者經(jīng)手術或介入治療后，雖然血流動力學異常得到了糾正，但由于長期病變基礎，且經(jīng)歷麻醉、體外循環(huán)以及手術創(chuàng)傷后，心臟功能在短時間內受到影響，此時也需要嚴格控制飲水量，減輕心臟負荷，促進心功能恢復。

3.1 品管圈實踐活動提高了心臟瓣膜病伴心力衰竭患者控制飲水的能力本研究通過對我院心臟大血管外科實施“提高心臟瓣膜病患者控制飲水達標率”為主題的品管圈實踐活動，通過6 個月分階段宣教的持續(xù)整改，觀察組患者控水能力、依從性及心功能整體維護水平對比對照組均有明顯提高。

3.2 本研究的不足與改進通過本次品管圈實踐活動，可以發(fā)現(xiàn)患者控水不達標的相關因素中還存在著客觀和系統(tǒng)原因，客觀原因中計量不便的問題還可進一步設計飲水計量工具，系統(tǒng)原因中監(jiān)測標準還需要設計和臨床驗證，對于個體差異大及飲水量因疾病恢復情況而變化仍需要持續(xù)改進，后續(xù)工作中將擴大研究樣本，加強動態(tài)監(jiān)測手段，以取得更好的控水效果。