韋維 凌霄 李忠華

百色市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)外科（廣西百色533000）

患者男，67 歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力、意識障礙5 d，加重2 d”于2020年1月30日急診送入院。既往2017年有腦出血病史，出血量約25 mL，治療后遺留左眼球運動障礙，向左凝視，肢體活動正常。既往偶爾飲酒，無吸煙嗜好。入院查體：BP 212/101 mmHg，意識昏迷，GCS 評分6 分（E1V1M4）雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑3.0 mm，右側(cè)直徑5.0 mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力3 級，右側(cè)5級，肌張力正常，左側(cè)巴賓斯基征陽性，余病理征未引出，腦膜刺激征陰性，余查體配合欠佳。2020年1月30日我院急診頭顱CT：右側(cè)放射冠區(qū)腦出血（圖1A），出血量約60 mL。考慮患者高齡，出血量大，開顱清除血腫創(chuàng)傷大，局麻下行分區(qū)、模塊化血腫聯(lián)合3D 打印導(dǎo)板精準(zhǔn)定位、引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫穿刺抽吸并外引流術(shù)。

術(shù)前對血腫進行分區(qū)（圖1B），術(shù)中患者取水平仰臥位，頭部向左側(cè)偏斜30°，將3D導(dǎo)板模型置于患者術(shù)側(cè)頭皮，對準(zhǔn)術(shù)前放置的頭皮金屬mark 點，準(zhǔn)確定位顳部及額部穿刺點，然后沿穿刺通道在患者右側(cè)顳部及額部各做一標(biāo)記，即為頭皮穿刺點。

術(shù)前CT檢查，頭皮放置金屬mark標(biāo)記及定位，采集患者顱腦CT 影像原始數(shù)據(jù)，掃描參數(shù)：矩陣512×512，F(xiàn)OV 24 cm，層厚2 mm，層間距2 mm，以DICOM 格式將CT 圖像原始數(shù)據(jù)導(dǎo)出保存，利用3D打印專用軟件Mimics 17.0圖像處理軟件通過Calculata 3D、Boolean 運算重建顱骨、血腫、面部模型，重建出術(shù)區(qū)頭面部模（圖2A），原則上術(shù)區(qū)頭面部模具應(yīng)包含術(shù)前放置mark 點，隨后進行切割、Wrap、Smoothing等處理；選擇血腫分中心靶點并設(shè)計穿刺通道，原則上穿刺點及穿刺通道應(yīng)避開功能區(qū)、大血管等重要組織結(jié)構(gòu)。通過Calculata 3D、properties、duplicate、Boolean 運算重建出中空的穿刺針通道，切割出顱外段穿刺通道，并與之前的術(shù)區(qū)頭面部模具通過Boolean運算進行融合，根據(jù)手術(shù)需要進行切割，完成3D導(dǎo)板模型制作（圖2B）。將3D導(dǎo)板模型數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D打印機，調(diào)整至最佳角度后開始打印3D 導(dǎo)板模型。打印結(jié)束后修剪磨具，核對核對3D導(dǎo)板上的穿刺通道位置，結(jié)合患者顱腦CT，在手術(shù)側(cè)核對3D導(dǎo)板與患者頭面部吻合度。

圖1 術(shù)前CT 結(jié)果、顱內(nèi)血腫分區(qū)及各血腫分中心Fig.1 Preoperative cranial CT，division of intracranial hematoma and sub centers of hematoma

手術(shù)過程：洗手液清洗導(dǎo)板，無菌巾擦干，洗手消毒液反復(fù)清洗兩遍，晾干后2%碘伏侵泡3D打印導(dǎo)板30 min 備用，常規(guī)消毒、鋪巾。2%利多卡因局麻穿刺部位后，先穿刺顳部，于穿刺點處做一長約0.5 cm 的橫切口，依次切開頭皮各層；然后用無菌袋把3D 打印導(dǎo)板模型密封包裝好，置于術(shù)側(cè)顳部頭皮，盡量緊貼頭皮金屬mark 點。沿面部3D 模型上的穿刺通道用穿刺針穿刺，突破顱骨后取下3D 導(dǎo)板，取出針芯，置入鈍頭穿刺針芯，緩慢刺入預(yù)定深度，拔出鈍頭穿刺，通過注射器緩慢抽出陳舊血腫液約12 mL，穿刺成功。以同樣方法穿測右側(cè)額部，穿刺成功后緩慢抽出陳舊血腫液約18 mL。縫合固定額部及顳部引流管，外接無菌引流裝置，無菌包扎術(shù)口，術(shù)畢，手術(shù)過程順利。

圖2 頭面部3D 模型效果及3D 打印穿刺導(dǎo)板模型效果Fig.2 Head and face 3D reconstruction effect, 3D printing guide plate model effect

術(shù)后約12 h 復(fù)查顱腦CT，結(jié)果示右側(cè)額部及顳部穿刺針末端位置良好，血腫清除約60%，穿刺通道上未見出血等并發(fā)癥（圖3A、B）。隨后各分血腫腔分別注入尿激酶促進血腫排出，2 萬U 溶于5 mL 生理鹽水，每日1 次，持續(xù)3 d。術(shù)后第2 天患者意識好轉(zhuǎn)GCS 評分11 分（E3V2M6），術(shù)后3 d，復(fù)查CT 提示血腫大部分排出（圖4A），予拔除顳部及額部引流管。術(shù)后7 d 復(fù)查CT 提示血腫完全吸收（圖4B），意識清醒，術(shù)后15 d，患者康復(fù)出院，生活部分可自理。

圖3 術(shù)后顳枕區(qū)血腫、額區(qū)血腫及血腫穿刺針位置Fig.3 The position of CT and puncture needle in hematoma after operation

討論大量腦出血對腦組織的損害主要包括：（1）對周圍腦組織的直接壓迫；（2）引起腦組織移位，導(dǎo)致軸索斷裂至血管受壓引起腦組織缺血性性損傷；（3）引起腦內(nèi)壓增高等一系列神經(jīng)功能障礙；（4）后期血腫崩解產(chǎn)生有害物質(zhì)導(dǎo)致腦組織受損。所以，大多患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病情重、進展快、預(yù)后差及病死率高等?；诖耍罅磕X出血的救治目標(biāo)為：（1）盡快解除血腫壓迫；（2）迅速降低顱內(nèi)壓；（3）清除血腫，避免后期崩解。因此，去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)為大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師所推崇。有多中心臨床研究顯示，CT引導(dǎo)下立體定向血腫穿刺術(shù)治的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。

圖4 術(shù)后3、7 d 復(fù)查顱腦CT 結(jié)果Fig.4 CT scan of the brain 3 days and 7 days after operation

本文病例，患者入院時已經(jīng)發(fā)病5 d，病情進行性加重，已經(jīng)出現(xiàn)腦疝，CT 提示腦內(nèi)大量血腫，血腫散在且形態(tài)不規(guī)則、密度不均，筆者將血腫進行分區(qū)、模塊化處理，分為額區(qū)和顳枕區(qū)，并運用3D 打印技術(shù)分別對額區(qū)、顳枕區(qū)血腫進行精準(zhǔn)定位、引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫穿刺，在額區(qū)、顳枕區(qū)分別置入引流管，術(shù)中抽吸部分陳舊血腫液，術(shù)后額區(qū)、顳枕區(qū)血腫分別經(jīng)引流管灌注尿激酶，引流效果顯著，神經(jīng)功能恢復(fù)好。盡管近年來腦出血外科治療方法和觀念上取得飛速發(fā)展，但仍面臨諸多困難和挑戰(zhàn)?；谠摶颊吣X內(nèi)血腫量大，血腫分散、形態(tài)不規(guī)則及累計多腦葉等特點，筆者提出將大量腦出血分區(qū)、模塊化治療理念。該理念是基于腦葉分區(qū)及功能解剖將腦內(nèi)血腫進行分區(qū)，分模塊治療，將大量腦出血分解為兩個中等量腦出血分別處理。手術(shù)中對個分區(qū)模塊血腫進行分區(qū)抽吸，能釋放更多血腫，顱內(nèi)高壓得以迅速緩解。結(jié)合3D 打印技術(shù)的精準(zhǔn)定位、引導(dǎo)，解決了傳統(tǒng)置管精準(zhǔn)度不高的問題，手術(shù)創(chuàng)傷更小，安全性更高。3D 打印導(dǎo)板引導(dǎo)下的分區(qū)置管較之于傳統(tǒng)腦內(nèi)血腫穿刺置管精準(zhǔn)度更高、操作更簡單及安全性更高，優(yōu)勢顯著。

綜上所述，分區(qū)、模塊化治療理念及3D 打印技術(shù)的結(jié)合，使得腦出血的外科治療更加符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念、安全及微創(chuàng)化，3D 打印導(dǎo)板聯(lián)合分區(qū)、模塊化微創(chuàng)穿刺治療大量腦出血，具有變大量腦出血為多發(fā)中等量腦出血，“化整為零”分解大量腦出血，精準(zhǔn)定位、模塊內(nèi)中心置針，及時安全抽吸血腫，迅速降低顱內(nèi)高壓，術(shù)后血腫清除快等特點，臨床療效好，值得推廣應(yīng)用。但是相關(guān)報道仍較少，相關(guān)研究仍處于起步階段，本文結(jié)論及可行性仍有待進一步研究，下一步有賴于更多流行病學(xué)調(diào)查、基礎(chǔ)研究和前瞻性多中心臨床大樣本研究深入評估。