蔣天宇，劉海山，馬君俊，臧 潞，陸愛國(guó)，董 峰，馮 波，宗雅萍，孫 晶，何子銳，洪希周，鄭民華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科，上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海200025

目前，腹腔鏡直腸手術(shù)中消化道的重建主要使用直腸雙吻合術(shù)，即Knight 和Griffen[1]于1980 年首先報(bào)道的在低位直腸吻合時(shí)應(yīng)用線性切割器和圓形吻合器進(jìn)行端端吻合的方法。該方法極大程度地提高了腹腔鏡下消化道重建的可操作性。雖然近年來技術(shù)和器械不斷發(fā)展和改進(jìn)，但是吻合口漏的發(fā)生率仍居高不下[2-3]，因此雙吻合器應(yīng)用的安全性在學(xué)界仍存在爭(zhēng)議。應(yīng)用直腸線性切割器進(jìn)行離斷時(shí)，遠(yuǎn)端直腸的線性切端與近端結(jié)腸的圓形切端無法完全對(duì)合，會(huì)在遠(yuǎn)端直腸的兩側(cè)形成1 ～2 個(gè)由切割產(chǎn)生的切割線交叉點(diǎn)，稱為“貓耳朵”（dog ear）[4]或“嘆息角”[5]結(jié)構(gòu)。有研究[6-7]顯示這種橫向切割形成的切割線交叉點(diǎn)是雙吻合結(jié)構(gòu)中的薄弱點(diǎn)，容易發(fā)生吻合口漏。本研究擬觀察腹腔鏡下直腸雙吻合術(shù)后不同縫合加固方式對(duì)吻合口漏的影響。

1 資料與方法

1.1 患者資料

收集2017 年7 月—2018 年9 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科（上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心）接受腹腔鏡下直腸雙吻合術(shù)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，男性或非孕女性。②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。③影像學(xué)分期T1～4aN0～2M0，評(píng)估腫瘤局部可以行根治性切除。④臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行結(jié)腸造瘺或末端回腸保護(hù)性造口的患者。②隨訪資料不完整者。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)吻合口加固方式的不同分為3 組：間斷縫合加固組、連續(xù)縫合加固組、不加固組（對(duì)照組）。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①病理指標(biāo)：記錄腫瘤TNM 分期[8]。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)方式、吻合口漏分級(jí)[根據(jù)國(guó)際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）的吻合口漏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥。③術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)方式均按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018 版）》[10]中規(guī)定的全直腸系膜切除術(shù)或全結(jié)腸系膜切除術(shù)原則進(jìn)行，進(jìn)行吻合步驟時(shí)分為會(huì)陰組和腹腔組。會(huì)陰組完成擴(kuò)肛及生理鹽水清洗遠(yuǎn)端直腸，經(jīng)肛門置入吻合器釘砧桿。腹腔組于距離腫瘤近端10 ～15 cm 處裸化腸壁并以荷包鉗鉗夾離斷腸管，去除標(biāo)本，于近端乙狀結(jié)腸斷端置入抵釘座并送回盆腔，生理鹽水沖洗盆腔后，吻合器砧桿經(jīng)遠(yuǎn)端直腸靠近切割線處引出，將吻合器砧桿插入抵釘座，收緊吻合器，激發(fā)完成吻合。

1.4 吻合口加固方式

1.4.1 間斷縫合加固 完成直腸雙吻合術(shù)后，應(yīng)用3-0 薇蕎可吸收縫線（VircylTM，Ethicon?），于遠(yuǎn)端腸管一側(cè)的切割線交叉點(diǎn)入針，于近端腸管對(duì)應(yīng)點(diǎn)處出針，行“8”字縫合加固兩側(cè)切割線交叉點(diǎn)，消除雙吻合技術(shù)后的“貓耳朵”結(jié)構(gòu)（圖1）。

圖1 間斷縫合加固及“貓耳朵”結(jié)構(gòu)示意Fig 1 Intermittent suture reinforcement and "dog ear" structure

1.4.2 連續(xù)縫合加固 完成直腸雙吻合術(shù)后，應(yīng)用1 根倒刺線（V-LocTM，Medtronic?），自遠(yuǎn)端腸管一側(cè)的切割線交叉點(diǎn)入針，行連續(xù)前壁全層縫合加固，至對(duì)側(cè)近端腸管對(duì)應(yīng)點(diǎn)止。消除雙吻合技術(shù)后的切割線交叉點(diǎn)的同時(shí)，加固吻合口前壁（圖2）。

圖2 連續(xù)縫合加固示意Fig 2 Continuous suture reinforcement

1.4.3 不加固 完成直腸雙吻合術(shù)后，對(duì)于無張力、血供良好、消化道準(zhǔn)備完善的患者，主刀醫(yī)師認(rèn)為吻合滿意，不進(jìn)行縫合加固操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)以x—±s表示，采用單因素方差分析（one-way ANOVA）；定性數(shù)據(jù)以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確概率法；非連續(xù)型變量及其他變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

共收集135 例患者資料，排除11 例（因血供差加行末端回腸保護(hù)性造口7 例，體外手工吻合2 例，更改手術(shù)方式為腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除術(shù)1 例，更改為近端造瘺及遠(yuǎn)端封閉術(shù)1 例）。最終納入統(tǒng)計(jì)分析124 例，分為間斷縫合加固組（n=41）、連續(xù)縫合加固組（n=41）、對(duì)照組（n=42）。

患者一般資料見表1。患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)際病灶定位一致率達(dá)96.8%（120/124），病灶位置3 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。3 組手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)124 例患者進(jìn)行TNM 病理學(xué)分期，結(jié)果：Ⅰ期患者29 例，Ⅱ期患者42 例，Ⅲ期患者44 例，Ⅳ期患者3 例，無法評(píng)估或原位癌6 例。3 組患者的腫瘤病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者一般資料Tab 1 Baseline data of patients

Continued Tab

2.2 患者術(shù)中及術(shù)后情況

3 組患者術(shù)中及術(shù)后情況見表2。平均手術(shù)時(shí)間為（105.7±30.6） min，平均術(shù)中失血量為（90.5±51.9） mL，平均術(shù)后首次排氣或排便時(shí)間為（2.29±0.71） d，恢復(fù)到進(jìn)食流質(zhì)飲食的平均時(shí)間為（3.21±1.31） d，平均術(shù)后住院時(shí)間為（10.10±9.47） d，3 組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨訪期間內(nèi)觀察到6 例術(shù)后短期并發(fā)癥，其中對(duì)照組1 例發(fā)生吻合口出血，間斷縫合加固組及對(duì)照組各出現(xiàn)1 例切口感染，3 組各出現(xiàn)1 例術(shù)后麻痹性腸梗阻。3 組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 3 組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)Tab 2 Intraoperative and postoperative indicators of patients

2.3 患者吻合口漏情況

124 例患者中共有9 例（7.3%）發(fā)生術(shù)后吻合口漏，見表3。無患者發(fā)生A 級(jí)吻合口漏，發(fā)生B 級(jí)吻合口漏4例，發(fā)生C 級(jí)吻合口漏5 例；2 個(gè)加固組發(fā)生C 級(jí)吻合口漏的患者少于對(duì)照組。所有發(fā)生吻合口漏的患者予以骶前持續(xù)三腔沖洗，同時(shí)禁食禁水。其中5 例患者在保守治療無效后接受外科干預(yù)（手術(shù)方式為腹腔鏡探查及局部沖洗引流，同期行末端回腸造口），對(duì)照組4 例C 級(jí)吻合口漏患者全部接受再次手術(shù)。對(duì)照組的術(shù)后住院天數(shù)明顯大于其余2 組，對(duì)照組平均治療費(fèi)用明顯高于其余2 組。

表3 吻合口漏患者的相關(guān)指標(biāo)Tab 3 Indicators of patients diagnosed with anastomotic leakage

3 討論

DST 因其可操作性和安全性等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡下消化道重建。但有研究[3,11-15]顯示吻合口橫向切割形成的交叉點(diǎn)結(jié)構(gòu)是雙吻合技術(shù)的薄弱點(diǎn)，容易發(fā)生吻合口漏。有文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道了采用倒刺線加固胃腸、胰腸吻合口的案例，為研究提供了新的思路，即能否通過消化道重建后的縫合加固降低吻合口漏并降低其他吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析應(yīng)用3-0 薇蕎可吸收線間斷加固吻合口遠(yuǎn)端直腸兩端的切割線交叉點(diǎn)，以及應(yīng)用倒刺線連續(xù)縫合加固吻合口前壁及切割線交叉點(diǎn)2 種方法，與不進(jìn)行縫合加固的方法進(jìn)行比較，觀察其有效性及安 全性。

研究結(jié)果提示連續(xù)縫合加固組、間斷縫合加固組與不加固組比較，患者手術(shù)時(shí)間無顯著增加，無中轉(zhuǎn)開腹、無術(shù)中死亡、無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。這2 種直腸吻合口縫合加固的改良術(shù)式并未增加手術(shù)時(shí)間或其他并發(fā)癥，可操作性較高，具有一定的可行性及安全性，有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師能夠較快掌握并應(yīng)用于低位直腸癌。本研究中，9 例（7.3%）患者發(fā)生吻合口漏，其中2 個(gè)加固組發(fā)生較嚴(yán)重的C 級(jí)吻合口漏的比例較對(duì)照組明顯降低，這可能是由于縫合增加了吻合口局部結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，同時(shí)消除了“貓耳朵”這一薄弱因素。間斷縫合加固組及連續(xù)縫合加固組的住院天數(shù)、再手術(shù)率及住院治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，提示治療難度的降低可能與吻合口薄弱結(jié)構(gòu)得到加固從而減輕相關(guān)臨床癥狀有關(guān)。

本研究結(jié)果初步證實(shí)了腹腔鏡下連續(xù)縫合加固和間斷縫合加固方式可減少直腸吻合口漏的發(fā)生，并可預(yù)防吻合口漏所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究的病例數(shù)較少，有待將來擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

參·考·文·獻(xiàn)

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