賈玉萍，蔣江靈，肖文斌，李春波

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，全球精神障礙的終身患病率約為25%[1]。我國該患病率為17.5%，約1%為重性精神障礙患者，總患病率還呈逐年增加的趨勢[2]。因此，精神障礙將是21 世紀(jì)影響人類健康的重要疾病之一，而精神障礙患者的治療也愈加重要。

電抽搐治療（electroconvulsive therapy，ECT）是用短暫而適量的電脈沖誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)電活動的同步化（類似癲癇大發(fā)作特點），以達(dá)到快速控制精神障礙癥狀的一種治療方法。傳統(tǒng)的ECT 易導(dǎo)致缺氧、骨折、心血管意外等并發(fā)癥，并給患者帶來恐懼、緊張、焦慮等痛苦體驗。為解決這些問題，在傳統(tǒng)ECT 基礎(chǔ)上，將麻醉技術(shù)應(yīng)用于ECT，以大幅緩解患者抽搐以及相應(yīng)的不良反應(yīng)和痛苦體驗，即改良電抽搐治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）。MECT 是目前廣泛應(yīng)用于精神科臨床的一種物理治療方法，對多種重性精神障礙都具有顯著的治療效果[3]。MECT 在為精神障礙患者提供舒適、安全治療的同時，要求麻醉在不影響治療效果的基礎(chǔ)上，使患者快速入睡和蘇醒，并保持其血液動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。

1 MECT 前的麻醉風(fēng)險評估

MECT 的并發(fā)癥不容忽視，因而MECT 前的麻醉風(fēng)險評估就尤為重要。較為常見并發(fā)癥是輕度口腔損傷[4]。另有一些中老年患者，兼患多種軀體疾病，并長期口服多種抗精神病藥物，所以更易并發(fā)術(shù)后躁動、心血管并發(fā)癥和癲癇持續(xù)狀態(tài)等[5]。因此，在治療前麻醉訪視時，需仔細(xì)回顧患者的既往病史記錄，詳細(xì)地問診和查體，并認(rèn)真查閱輔助檢查結(jié)果來評估患者是否可以安全進(jìn)行MECT，以及治療時是否要采取特殊的保護(hù)措施。

由于MECT 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的影響較為明顯，因此在問診和查體時應(yīng)對這3 個系統(tǒng)的情況給予重點關(guān)注，如是否有不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心力衰竭以及顱內(nèi)血管病變或顱內(nèi)壓增高的先兆[6]。由于電解質(zhì)異?？稍黾覯ECT 后心律失常的風(fēng)險，且高鈣血癥可增加琥珀酰膽堿相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險，因此治療前應(yīng)常規(guī)檢查血電解質(zhì)；對于60 歲以上老人和既往有心臟疾病的患者，除了進(jìn)行常規(guī)心電圖外還應(yīng)檢查24 h 動態(tài)心電圖或心臟彩超以幫助確診心臟疾病，從而做好相應(yīng)的術(shù)中應(yīng)對措施[7]。

2 肌肉松弛藥在MECT 中的應(yīng)用

2.1 去極化肌肉松弛藥的應(yīng)用

意大利醫(yī)生Cerletti 和Bini 于1937 首次實施了ECT；1941 年美國醫(yī)生Bennett 引入了肌肉松弛劑南美箭毒；直到1951 年瑞典醫(yī)生Holmberg 開始使用氯化琥珀膽堿，肌肉松弛劑才開始廣泛應(yīng)用于ECT[8]。傳統(tǒng)ECT 因治療過程中出現(xiàn)的強(qiáng)直性肌肉痙攣易出現(xiàn)骨折、肌痛等并發(fā)癥，肌肉松弛劑的引入避免了骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，ECT的電刺激時間僅為4 ～8 s，而腦電發(fā)作時間大于25 s 即為一次有效的治療，因此ECT 所需的肌肉松弛劑必須具有起效和代謝均十分快速的藥代動力學(xué)特點。氯化琥珀膽堿正由于具備該特點，直到目前仍被廣泛應(yīng)用于MECT。氯化琥珀膽堿應(yīng)用于MECT 的常規(guī)劑量為0.50 ～0.75 mg/kg， 但對于患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且存在骨折高風(fēng)險及骨折后已實施內(nèi)固定術(shù)的患者，選擇1.0 ～1.2 mg/kg 的劑量更為安全。氯化琥珀膽堿劑量過大時，不僅易引起胃內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高，心律失常，高血鉀，惡性高熱等不良反應(yīng)，還會通過抑制神經(jīng)放電而影響MECT 的效果[9]。

2.2 非去極化肌肉松弛藥的應(yīng)用

去極化肌肉松弛藥氯化琥珀膽堿可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)。近年來有研究將非去極化肌肉松弛藥羅庫溴銨、順式阿曲庫銨應(yīng)用于MECT 中，但需在MECT 腦電發(fā)作結(jié)束后繼以肌肉松弛拮抗劑配合使用。

2.2.1 羅庫溴銨 靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，1 min 后幾乎所有的患者均可獲得合適的氣管插管條件，2 min 后產(chǎn)生的全身肌肉松弛適合各類手術(shù)，但肌肉松弛持續(xù)時間長達(dá)20 ～50 min，故在MECT 中不宜單獨使用，可以聯(lián)合新斯的明或舒更葡糖鈉注射液等肌肉松弛拮抗劑。Hoshi 等[10]的MECT 研究中，一組給予0.6 mg/kg 羅庫溴銨復(fù)合16 mg/kg 舒更葡糖鈉注射液（腦電發(fā)作時間結(jié)束時給予舒更葡糖鈉注射液進(jìn)行肌肉松弛拮抗），另一組給予1 mg/kg 氯化琥珀膽堿，發(fā)現(xiàn)0.6 mg/kg 羅庫溴銨組蘇醒時間明顯較1 mg/kg 氯化琥珀膽堿組更長，2 組的肌肉松弛恢復(fù)時間無差異，提示0.6 mg/kg 羅庫溴銨繼以新型拮抗劑舒更葡糖鈉注射液可以替代氯化琥珀膽堿在MECT 中的應(yīng)用。但該組研究對象只有5 例，因而結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。此外Mirzakhani 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，0.36 ～0.60 mg/kg 羅庫溴銨聯(lián)合新斯的明進(jìn)行MECT 麻醉時與0.77 ～1.27 mg/kg 氯化琥珀膽堿的治療時間相近，平均時間為12 min，使用0.36 ～0.60 mg/kg 羅庫溴銨同樣需在腦電發(fā)作結(jié)束時給予0.5 mg/kg 阿托品和1 mg/kg 新斯的明復(fù)合液進(jìn)行肌肉松弛拮抗，因此0.36 ～0.60 mg/kg羅庫溴銨聯(lián)合新斯的明在MECT 中也是一種安全的選擇。

2.2.2 順式阿曲庫銨 順式阿曲庫銨是中效肌肉松弛劑，對血液動力學(xué)指標(biāo)影響較小，不良反應(yīng)少，但其起效時間相對較長，用于MECT 的臨床報道較少。如用于MECT，則需先靜脈推注0.075 mg/kg 順式阿曲庫銨再注射丙泊酚，才不會引起意識消失前的肌肉松弛作用，造成患者恐懼心理，從而導(dǎo)致血壓、心率升高，引起血液動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。腦電發(fā)作結(jié)束后也需要肌肉松弛拮抗，以免引起自主呼吸恢復(fù)延遲[11]。

總之，中效非去極化肌肉松弛藥應(yīng)用于MECT 時，腦電發(fā)作結(jié)束時需配合使用肌肉松弛拮抗劑。使用羅庫溴銨時需繼以配合新斯的明或舒更葡糖鈉注射液，關(guān)鍵還要掌握拮抗的時機(jī)和劑量。而順式阿曲庫銨肌肉松弛作用消除方式特殊，即通過霍夫曼消除自行降鈉，且目前尚無適合順式阿曲庫銨的拮抗藥。因此無論使用何種肌肉松弛藥均需保持機(jī)械通氣至肌肉松弛藥作用全部消退，使患者完全恢復(fù)骨骼肌的收縮功能和反射活動，在復(fù)蘇期間注意觀察患者生命體征。

3 靜脈麻醉藥在MECT 中的應(yīng)用

3.1 巴比妥類

為了避免術(shù)中知曉和單純使用肌肉松弛藥引起患者焦慮及血壓、心率等循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的波動，可將靜脈麻醉藥物應(yīng)用于MECT。最早用于MECT 中的靜脈麻醉藥物為巴比妥類的硫噴妥鈉和美索比妥。

3.1.1 硫噴妥鈉 1955 年Saltgman 使用硫噴妥鈉聯(lián)合琥珀膽堿用于MECT[8]。硫噴妥鈉鎮(zhèn)靜時間長，對心血管系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)，易發(fā)生呼吸抑制和喉痙攣，且有較強(qiáng)的抗癲癇作用，因而在臨床麻醉中的應(yīng)用逐漸減少。

3.1.2 美索比妥 1959 年Friedman[12]將美索比妥用于MECT，其推薦使用劑量為0.75 ～1.00 mg/kg。美索比妥抗驚厥作用小，且隨著劑量增加而增強(qiáng)，對MECT 效果沒有明顯影響，其起效快患者蘇醒時間短，對心肌抑制作用較輕，性價比較高。美索比妥和硫噴妥鈉的麻醉誘導(dǎo)起效時間、恢復(fù)時間均無差異，但硫噴妥鈉麻醉誘導(dǎo)所致心律失常發(fā)生率高于美索比妥[13]。目前為止，美索比妥仍是西方國家常用的MECT 麻醉誘導(dǎo)藥物，卻一直未在國內(nèi)臨床應(yīng)用。國內(nèi)目前只有美索比妥的原料加工生產(chǎn)，沒有成品藥物。隨著新型鎮(zhèn)靜藥物的研發(fā)，非巴比妥類靜脈麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯在臨床的應(yīng)用逐漸增多。

3.2 非巴比妥類

3.2.1 丙泊酚 在20 世紀(jì)80 年代非巴比妥類靜脈麻醉藥物丙泊酚完全替代了硫噴妥鈉，并開始逐漸被接受和推廣，是目前常用的全身靜脈麻醉藥物。該藥不僅起效迅速、作用時間短，而且患者蘇醒完全，還具有抗嘔吐作用。此外，丙泊酚對心血管系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，在一定程度上緩解了MECT 過程中電刺激瞬間引起的血壓、心率的急劇增高，使患者的血液動力學(xué)指標(biāo)在治療期間保持穩(wěn)定，可避免引起心腦血管的意外。因此對于有高血壓的患者來說，丙泊酚可能是較優(yōu)的選擇[14]。相對于硫噴妥鈉，應(yīng)用丙泊酚的患者有更短的自主呼吸恢復(fù)時間和蘇醒時間，且惡心、嘔吐等不良反應(yīng)更為輕微[15]。但值得注意的是，丙泊酚具有一定的抗驚厥作用，劑量越大，抗驚厥作用越強(qiáng)，腦電發(fā)作閾值越大，腦電發(fā)作時間越短。而MECT 常用的麻醉誘導(dǎo)劑量為1 ～2 mg/kg，因此MECT使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，需要較常規(guī)提高電量以維持有效的腦電發(fā)作時間。

3.2.2 依托咪酯 依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)時的常規(guī)劑量為0.3 mg/kg，藥物起效時間和患者蘇醒時間與丙泊酚接近，但其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較為輕微，并且因其對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用而容易引起肌陣攣及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。與丙泊酚相比較，應(yīng)用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)可以延長癲癇發(fā)作時間并提高腦電發(fā)作的抑制指數(shù)，從而提高有效刺激的概率。另外，由于依托咪酯引起的肌陣攣和對循環(huán)系統(tǒng)的干預(yù)較小，治療過程中電刺激的瞬間，會引起血壓、心率升高，因而可以將依托咪酯和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于MECT 麻醉誘導(dǎo)，使用劑量為依托咪酯0.15 mg/kg 加丙泊酚1.0 mg/kg。聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)可以使治療過程循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定，提高治療的安全性，還可以降低術(shù)后依托咪酯的不良反應(yīng)發(fā)生率，并且不抑制癲癇發(fā)作時間，保證治療效果。依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)可以安全有效地用于單純丙泊酚麻醉誘導(dǎo)腦癲癇波發(fā)作不全的難治性精神障礙患者的MECT。另外，老年精神障礙者的循環(huán)功能不穩(wěn)定，代償能力降低，應(yīng)激性下降，依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于MECT 麻醉誘導(dǎo)能有效地降低麻醉意外風(fēng)險，提高治療的安全性和效果[16-17]。

3.3 氯胺酮

氯胺酮是目前已知唯一有鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥，可抑制中樞痛覺，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響輕微。在麻醉期可導(dǎo)致分離麻醉狀態(tài)及興奮心血管系統(tǒng)，在蘇醒期可引起煩躁不安、幻覺、譫妄等不良反應(yīng)，因而臨床麻醉中已較少使用。氯胺酮本身就可提升單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等）和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）水平，以在實現(xiàn)抗抑郁作用的同時增強(qiáng)神經(jīng)元的存活質(zhì)量與正常功能，從而增強(qiáng)MECT 的效果并減輕其對認(rèn)知功能的損害。事實上，氯胺酮抗抑郁作用的起效時間比傳統(tǒng)抗抑郁藥更短，能降低自殺及其他危險事故的發(fā)生率，同時提高患者生活質(zhì)量[18-19]。因此，小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉可能是抑郁癥患者行MECT 比較合適的麻醉選擇。但值得注意的是，由于氯胺酮與MECT 對交感神經(jīng)的刺激有協(xié)同作用，可引起明顯的血液動力學(xué)改變，導(dǎo)致心血管風(fēng)險增加。而將氯胺酮與丙泊酚用于MECT 中的復(fù)合麻醉，可以降低這一風(fēng)險，并能減輕蘇醒期的惡心、嘔吐以及意識障礙[20]。

3.4 鹽酸右美托咪定

鹽酸右美托咪定半衰期僅為6 min，通過高度選擇性地激活腎上腺素α2 受體來實現(xiàn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解焦慮和抑制交感神經(jīng)活性。段曉霞等[21]的研究顯示治療前20 min 給予1 μg/kg 的鹽酸右美托咪定，可有效地抑制治療過程中的應(yīng)激反應(yīng)，減少靜脈麻醉藥的用量，降低治療后患者煩躁不安的發(fā)生率，但蘇醒時間延長；而麻醉誘導(dǎo)前20 min 給予0.5 μg/kg 的鹽酸右美托咪定，可在不增加不良反應(yīng)或延長蘇醒時間的基礎(chǔ)上提高癲癇發(fā)作時間，因此能安全而有效地應(yīng)用于MECT。但值得注意的是，鹽酸右美托咪定因抑制交感神經(jīng)活性從而會引起術(shù)中及術(shù)后的心率減慢和血壓降低。

4 吸入麻醉藥在MECT 中的應(yīng)用

吸入性麻醉藥是通過吸入肺部來達(dá)到麻醉效果的藥物，通過調(diào)節(jié)氣體吸入的藥物濃度對吸入麻醉的深度加以控制，主要通過氣體交換以原形從肺泡排出而被消除。目前MECT 中使用的主要吸入性麻醉藥是七氟烷。七氟烷麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)快速，用8%七氟烷麻醉誘導(dǎo)MECT，起效和蘇醒時間均較美索比妥慢，腦電發(fā)作時間較使用美索比妥麻醉誘導(dǎo)縮短25%～30%[13]。而Rasmussen 等[22]發(fā)現(xiàn)用濃度為6%～8%的七氟烷麻醉誘導(dǎo)時腦癲癇波發(fā)作時間較使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時長。因而七氟烷麻醉誘導(dǎo)MECT 可用于建立靜脈通道困難的患者，但要注意防止廢氣泄露污染環(huán)境。

5 鎮(zhèn)痛藥在MECT 中的應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地抑制和緩解各種疼痛，可減輕疼痛所致的恐懼、緊張情緒。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼聯(lián)合用于MECT的麻醉誘導(dǎo)，可以延長癲癇發(fā)作時間并可以較好地抑制電刺激導(dǎo)致的循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)。隨著MECT 次數(shù)的增加，腦癲癇波的抽搐閾值會逐漸增高，癲癇發(fā)作持續(xù)時間會逐漸縮短；為了延長癲癇發(fā)作時間，提高治療效果，則需提高治療電量，增加刺激強(qiáng)度，或者減少鎮(zhèn)靜藥的劑量。因而有研究[23]將超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼或阿芬太尼聯(lián)合用于麻醉誘導(dǎo)，能將癲癇發(fā)作時間延長，但可能增加治療后惡心、嘔吐和意識障礙的風(fēng)險。將瑞芬太尼的劑量控制在0.3 μg/kg 可以較好地控制術(shù)后的呼吸抑制以及應(yīng)激反應(yīng)。但上述不良反應(yīng)還與年齡、全身情況等個體差異有關(guān)，因而到目前為止阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合用于MECT 的最佳劑量仍在探索中。

6 小結(jié)

MECT 是精神科療效顯著的一項物理治療方法，常用于抑郁癥及精神分裂癥治療。MECT 前使用的麻醉藥物涉及肌肉松弛藥、靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥物等，聯(lián)合配伍用藥可以達(dá)到治療所需，又可減少不良 反應(yīng)。

靜脈麻醉藥和肌肉松弛藥的引入和應(yīng)用，減輕了MECT 前患者的緊張焦慮、恐懼心理，又大大減少了治療后骨折的發(fā)生率，在保證治療安全的基礎(chǔ)上，可提高治療效果。復(fù)合麻醉雖可消除患者的緊張焦慮情緒，但均不夠理想。在麻醉誘導(dǎo)藥物的選擇上，丙泊酚和依托咪酯聯(lián)合用藥可抑制電刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，不影響治療效果和治療后的蘇醒時間，但是仍有一定比例的煩躁不安、惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生。氯胺酮和丙泊酚的復(fù)合麻醉誘導(dǎo)可引起血液動力學(xué)改變；右美托咪定和吸入麻醉雖不影響治療效果，但起效和蘇醒時間均較長。鎮(zhèn)痛藥物用于MECT麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量目前仍在探討中。因此到目前為止MECT 尚無理想麻醉用藥配伍方案，使得既可以不影響癲癇發(fā)作，保證治療效果，又可以抑制電刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，如何合理地選擇麻醉藥并進(jìn)行合理的配伍，尋求最佳的MECT 麻醉誘導(dǎo)配伍方案需進(jìn)一步探索研究。

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