路營 王金文 王蔚娜 張玉蘭 張慶峰 岳宗芳

復(fù)合傷是指同一致傷因素導(dǎo)致的多個(gè)組織、臟器的嚴(yán)重創(chuàng)傷，具有傷情復(fù)雜、損傷范圍大，應(yīng)激反應(yīng)重和病死率高等特點(diǎn)。近年來，隨著車禍、高處墜落等意外因素的增加，復(fù)合傷的就診率明顯增加，若患者不能得到及時(shí)、有效地救治，就會(huì)因器官系統(tǒng)衰竭而死亡[1-3]。研究表明，復(fù)合傷患者院內(nèi)病死率為17%～25%[4]。因此，明確急診科復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高搶救效率、改善急危重患者預(yù)后具有重要意義。本研究分析我院急診科復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的現(xiàn)狀及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年8月我院急診收治的148例復(fù)合傷患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷組織、器官≥2個(gè)；臨床資料及影像學(xué)資料完整；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腹聯(lián)合傷；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全；精神疾病，不能配合治療。調(diào)查的148例患者中男89例，女59例。年齡17～83歲，平均(50.26±14.37)歲。受傷原因：車禍73例，高處墜落傷32例，砸傷26例，刀刺或鈍器傷17例。受傷部位：頭顱傷26例，胸部傷23例，骨盆等多處骨折50例，軟組織傷49例。

1.2 方法 對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析患者住院期間的存活、死亡情況。收集資料包括性別、年齡、受傷到就診時(shí)間、受傷部位、意識(shí)狀況、復(fù)合傷數(shù)量、內(nèi)臟破裂、急診手術(shù)、術(shù)中低體溫、合并休克、合并感染、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)急診科復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素與多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡原因與時(shí)間分布關(guān)系 調(diào)查的148例復(fù)合傷患者中，院內(nèi)死亡42例，病死率為28.38%；按死亡時(shí)間統(tǒng)計(jì)：入院3 d內(nèi)死亡30例，其中休克10例，重癥顱腦損傷3例，創(chuàng)傷“致死三聯(lián)征”17例；入院4～7 d內(nèi)死亡4例，其中重癥顱腦損傷2例，多器官功能障礙綜合征2例；入院7 d后死亡8例，其中多器官功能障礙綜合征1例，并發(fā)癥7例，見表1。

表1 復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡原因與時(shí)間分布關(guān)系(例)

2.2 影響急診復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的單因素分析 受傷到就診時(shí)間、受傷部位、復(fù)合傷數(shù)量、術(shù)中低體溫、合并休克及ISS評(píng)分為影響患者死亡的重要因素，見表2。

表2 影響急診復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的單因素分析

2.3 影響急診復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的多因素logistic回歸分析 logistic回歸分析結(jié)果顯示，受傷到就診時(shí)間、術(shù)中低體溫、合并休克及ISS評(píng)分是影響急診復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，見表3，表4。

表3 急診復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡影響因素的變量賦值情況

表4 影響急診復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的多因素logistic回歸分析

3 討 論

嚴(yán)重復(fù)合傷患者，機(jī)體部分組織結(jié)構(gòu)壞死產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)而出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，若治療不當(dāng)，部分患者會(huì)因多器官衰竭而死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，致傷部位是影響復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，致傷部位的不同，復(fù)合傷預(yù)后結(jié)局也不同[5-6]。苗振軍等[7]研究表明，復(fù)合傷患者致傷部位中病死率最高的是骨盆骨折，占33.3%，其次是顱腦損傷，占29.4%。本研究從不同角度納入更多因素，經(jīng)多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，受傷到就診時(shí)間≥1h、術(shù)中低體溫、合并休克及ISS評(píng)分是影響急診復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。分析如下：(1)受傷到就診時(shí)間≥1 h。有學(xué)者提出創(chuàng)傷后“黃金1小時(shí)”的概念，復(fù)合傷患者受傷到就診時(shí)間尤為重要，若能對(duì)創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷后1 h內(nèi)進(jìn)行專業(yè)救治，其病死率明顯下降[8]。敬慧丹等[9]研究報(bào)道，患者在創(chuàng)傷后1 h內(nèi)得到有效治療，其病死率降低18%。本研究結(jié)果顯示，受傷到就診時(shí)間≥1 h患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是受傷到就診時(shí)間<1 h的3.161倍，提示受傷到就診時(shí)間是影響復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。(2)術(shù)中低體溫。低體溫可抑制血小板凝集，使凝血級(jí)聯(lián)酶促反應(yīng)延長，內(nèi)、外源性凝血因子功能降低，從而導(dǎo)致大出血。此外低體溫可導(dǎo)致組織細(xì)胞供氧減少，乏氧代謝產(chǎn)生大量的血乳酸，使已有的酸中毒加重，從而增加病死率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，低體溫患者中，有50.94%出現(xiàn)院內(nèi)死亡，提示術(shù)中低體溫是復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的重要因素。(3)合并休克。研究表明，復(fù)合傷中有51%的患者并發(fā)創(chuàng)傷性休克，入院1 d的死亡原因中有57.5%是由休克引起[12]。休克可導(dǎo)致患者生理功能嚴(yán)重紊亂，易引起創(chuàng)傷“致死三聯(lián)征”(低體溫、凝血功能障礙、酸中毒)，而維持機(jī)體有效血液循環(huán)，能保證臟器組織功能狀態(tài)的正常運(yùn)行，提高復(fù)合傷患者早期救治成功率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，合并休克患者院內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是無休克3.452倍，提示合并休克是復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的重要因素。(4)ISS評(píng)分。ISS評(píng)分是評(píng)估復(fù)合傷患者損傷程度的重要方法，得分越高，損傷程度越重。本研究結(jié)果顯示，生存患者中ISS評(píng)分明顯低于死亡者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因可能是ISS評(píng)分越高，患者病情愈嚴(yán)重，增加了救治難度，導(dǎo)致病死率增加。

為降低急診科復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的發(fā)生率，做好搶救護(hù)理記錄，準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄病情變化，用藥情況及24 h出入量，以供補(bǔ)液計(jì)劃做參考。術(shù)中將手術(shù)間溫度調(diào)至24～26 ℃，為患者覆蓋加溫毛毯，給術(shù)中輸注液體及沖洗液加溫，護(hù)理人員提醒醫(yī)師適量使用消毒劑，縮短消毒時(shí)間，并使用帶袋手術(shù)貼膜，以避免沖洗液外漏，預(yù)防低體溫的發(fā)生，補(bǔ)液遵循“先晶體、后膠體，先鹽后糖”的原則。采用休克體位(仰臥中凹位)，即中間部位較低、兩邊部位較高的中凹位，頭、胸抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。

綜上所述，受傷到就診時(shí)間≥1 h、術(shù)中低體溫、合并休克、ISS評(píng)分≥16分是影響急診復(fù)合傷患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，應(yīng)早期對(duì)復(fù)合傷患者死亡的高危因素進(jìn)行篩查，并實(shí)施一體化救護(hù)管理，以降低病死率，提高搶救成功率，改善患者預(yù)后。