張清 余新英 姚小紅

休克時機(jī)體微循環(huán)障礙、重要臟器血流灌流不足，組織細(xì)胞代謝功能障礙，往往由燒傷、創(chuàng)傷、感染、過敏、強(qiáng)烈神經(jīng)刺激等引發(fā)。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治各種危重患者，可能需要頻繁動脈采血或有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，其中橈動脈采血應(yīng)用最多，具有疼痛反應(yīng)小、患者容易接受、準(zhǔn)備時間短，橈動脈置管是進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的首選途徑[1]。傳統(tǒng)穿刺置管常采用觸摸脈搏搏動的盲法穿刺，但危重患者由于四肢腫脹、血容量不足等，導(dǎo)致動脈搏動微弱，橈動脈觸摸較為困難[2]。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展、超聲技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下血管穿刺在臨床上逐漸得以推廣應(yīng)用，且逐漸替代傳統(tǒng)穿刺方法，尤其是在臨床重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[3-4]。但是超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)在ICU休克患者橈動脈穿刺置管中的應(yīng)用報道較少，因此，本文以ICU休克患者作為研究對象，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月至2019年5月ICU休克患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：無外周疾病、Allen試驗(yàn)陰性、凝血功能正常，休克指數(shù)>1.5。本課題經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)；患者或家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染、受傷或外傷等原因無法進(jìn)行橈動脈穿刺者，休克指數(shù)≤1.5患有凝血功能障礙或入院資料不全；雷諾病或Allen試驗(yàn)陽性。隨機(jī)將本組200例患者等分為對照組和觀察組，對照組：男56例，女44例；年齡28～73歲，平均(48.35±3.15)歲；BMI 18.7～25.4 kg/m2，平均(24.35±2.51)kg/m2。觀察組：男58例，女42例；年齡30～75歲，平均(50.10±3.79)歲；BMI 18.1～25.5 kg/m2，平均(24.56±2.34)kg/m2。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組：采用傳統(tǒng)觸診法進(jìn)行穿刺。首先，進(jìn)行Allen試驗(yàn)，評估穿刺側(cè)橈動脈側(cè)支循環(huán)情況。然后以患者腕橫紋上、靠近心端2 cm動脈搏動最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后右手持20號套管針(BD REF 682245，1.10 mm×45 mm)與皮膚呈30°～35°向近心端沿橈動脈走向進(jìn)針，刺入皮膚0.5～1 cm ，套管針尾端見鮮紅色血液后，再將套管針?biāo)腿?～2 mm ，然后一手固定針翼，另一手配合邊拔針芯邊將外套管全部送入橈動脈內(nèi)，將套管針上鎖扣鎖死，避免血液流出，連接動脈換能器及監(jiān)護(hù)儀后，打開鎖扣，調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。

觀察組：采用在超聲引導(dǎo)下，長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)橈動脈穿刺置管?；颊哌M(jìn)入ICU后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立深靜脈通路，監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度。首先給予0.5 mg的芬太尼靜脈泵入，以緩解患者緊張情緒及穿刺疼痛，隨后選擇患者非優(yōu)勢手，一般為左側(cè)前臂，進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，評估橈動脈阻斷后，手的側(cè)肢循環(huán)以及尺動脈的通暢情況。將待穿刺手臂固定好，用碘伏消毒處理，選用20 G的套管針作為穿刺針，使用型號為M-Turbo超聲診斷儀，配C 5-1凸陣探頭，頻率1.0～5.5 MHz，用75%酒精消毒前臂遠(yuǎn)端1/3處橈側(cè)皮膚和超聲線陣探頭，涂抹耦合劑，隨后開始掃查。將超聲探頭定好位置，垂直于前臂軸線方向，從腕橫線橈骨莖突旁開始，向近端掃查橈動脈的位置及走形，采用彩色多普勒觀察動脈血流和搏動情況，測量其與橈動脈皮膚的距離，以及橈動脈直徑，確定橈動脈，然后在探頭遠(yuǎn)心端1 cm處注射麻醉藥物，進(jìn)行局部麻醉，隨后采用長軸平面進(jìn)針，左手持超聲探頭，與前臂軸向平行，定位引導(dǎo)，右手持套管針，與皮膚呈30°～35°角，在局部麻醉部位進(jìn)針，微微調(diào)整進(jìn)針方向，在超聲圖像進(jìn)針聲影下，繼續(xù)向橈動脈進(jìn)針，當(dāng)高回聲的針尖聲影與橈動脈重疊時，注意觀察是否有回血，若有，則壓低針尾至10°～15°，在超聲實(shí)時定位下，再繼續(xù)推針2 mm，查看是否有回血，有則旋轉(zhuǎn)置入動脈穿刺外套管針，若無則保持不變；旋轉(zhuǎn)超聲探頭90°，采用短軸平面外技術(shù)，調(diào)整針尖，位于橈動脈橫切面正上方，重新進(jìn)針，直到出現(xiàn)持續(xù)回血，在超聲監(jiān)測下，放平針尾，置入套管，退出針芯后回抽血流通暢，連接動脈換能器，動態(tài)監(jiān)測血壓。

1.3 觀察指標(biāo) (1)橈動脈穿刺情況。比較兩組患者首次穿刺成功、總成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時間。(2)并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者局部血腫、穿刺點(diǎn)出血、局部感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組橈動脈穿刺情況比較 觀察組首次穿刺成功率及總成功率高于對照組(P<0.05)，穿刺次數(shù)少于對照組，穿刺時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組橈動脈穿刺情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組局部血腫、穿刺點(diǎn)出血、局部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

血壓是生命體征的基本參數(shù)，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可提供連續(xù)、動態(tài)、直接、準(zhǔn)確的動脈壓力值，可根據(jù)動脈波形變化判斷心肌收縮力，應(yīng)用血管活性藥時可及及早發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化等，為治療和搶救贏得時間和時機(jī)，因而被認(rèn)為是血壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。ICU休克患者往往血壓波動明顯，需要持續(xù)監(jiān)測動脈血壓的波動情況，也需要頻繁的血?dú)獗O(jiān)測，為便于護(hù)理和實(shí)時監(jiān)測，橈動脈已經(jīng)成為動脈穿刺置管的首選血管[7]。

本研究中，觀察組首次橈動脈穿刺成功率及總成功率高于對照組(P<0.05)，穿刺次數(shù)少于對照組，穿刺時間短于對照組(P<0.05)。證明超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)能夠提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間。傳統(tǒng)穿刺存在較多問題，首次穿刺成功的概率較低，有的患者橈動脈皮下脂肪層較厚，造成搏動感觸摸不明顯，難以進(jìn)行準(zhǔn)確定位，穿刺成功率不理想。長軸平面技術(shù)能夠顯示出針尖位置，利用短軸平面技術(shù)，能夠完整地顯示橈動脈橫截面以及相鄰結(jié)構(gòu)情況，輕微調(diào)整動脈套管針，就可以判斷出針尖和橈動脈的相對位置，只要略微調(diào)整角度，即可在很大程度上增加成功率。超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)，能夠確保在整個穿刺過程中，針尖的位置始終在超聲視野范圍之內(nèi)，即，在可視化引導(dǎo)下實(shí)施穿刺，而不是單純憑借經(jīng)驗(yàn)、盲目探索[8]。能夠更好地觀察穿刺針尖情況，減少了對血管后壁以及周圍組織的損傷，將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)下，能夠?qū)崟r監(jiān)測，獲得完整的穿刺圖像，清晰地觀察到穿刺針與動脈解剖關(guān)系，也可以對穿刺針的方向及角度進(jìn)行調(diào)整，減少對組織的傷害，提高穿刺成功率，縮短穿刺次數(shù)及時間，降低并發(fā)癥，臨床安全性較高。結(jié)果顯示，觀察組局部血腫、穿刺點(diǎn)出血、局部感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，證明超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)在ICU休克患者橈動脈穿刺置管中的應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確定位，提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。