馬國嫣 劉凡 張繼祥

LASIK 在眼科臨床中應(yīng)用十分廣泛，經(jīng)過20 多年的不斷發(fā)展，已成為安全性高、治療效果好、預(yù)測性好的一種術(shù)式。但一些患者術(shù)后仍存在一些并發(fā)癥，如角膜上皮下渾濁、屈光回退、偏中心切削、角膜瓣游離等，這些并發(fā)癥的發(fā)生可能是手術(shù)時損傷了角膜上皮細胞和Bowman 氏膜。有研究表明，LASIK 術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的形態(tài)和數(shù)量都會發(fā)生急性改變，但長期隨訪未見遠期影響［1］。目前LASIK 對角膜內(nèi)皮細胞的影響越來越受到重視。本研究旨在分析虹膜識別波前像差引導的LASIK 術(shù)對近視患者角膜內(nèi)皮細胞的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1～12 月本院準分子激光診治科室開展膜識別波前像差引導LASIK 手術(shù)治療的近視癥患者150 例(300 眼)，其中男90 例(180 眼)，女60 例(120 眼)；年齡18～39 歲，平均年齡(26.35±5.72)歲；等效球鏡值-1.25～-8.25 D，平均等效球鏡值(-5.77±1.36)D；術(shù)前中央角膜厚度487～596 μm，平均中央角膜厚度(544.56±33.24)μm；術(shù)前裸眼視力0.06～0.25，平均裸眼視力(0.11±0.19)；最佳矯正視力0.8～1.2，平均最佳矯正視力(0.9±0.12)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合LASIK 手術(shù)適應(yīng)證；在手術(shù)前有佩戴隱形眼鏡(含水量較高的親水鏡片)史者應(yīng)停止持戴并使用支架式眼鏡＞14 d。排除標準：術(shù)前并發(fā)嚴重眼部、眼周病癥；合并糖尿病、免疫缺陷性疾病、全身排除膠原結(jié)締組織病者；瘢痕體質(zhì)者。

1.3 方法 所有納入對象常規(guī)進行術(shù)前檢查。波前像差儀為美國博士倫的Zywave 像差儀。虹膜識別聯(lián)合波前像差引導的LASIK 手術(shù)，患者需進行Orbscan-Ⅱ檢查、Zywave 波前像差檢查，使用藥劑麻痹眼中睫狀肌暫時減弱調(diào)節(jié)功能做驗光時可以從Zywave 檢查結(jié)果中選取，因此保證數(shù)據(jù)的選擇正確性最高，比較Zywave驗光與主角驗光，符合規(guī)定標準者可進行虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術(shù)。采用Hartmann-Shack原理，通過Zylink 治療軟件與Orbscan-Ⅱ數(shù)據(jù)的結(jié)合，選擇個性化治療(Personalized Treatment)治療方式，調(diào)整切削度數(shù)和光區(qū)范圍，依照病患近視程度與個體差異性與病史精細手術(shù)計劃，開展聯(lián)合治療，選擇博士倫準分子激光。

做術(shù)前準備時重點注意結(jié)膜囊的沖洗，采用濃度為0.5%的生理鹽水100 ml 進行沖洗，并且需做眼部麻醉，采用濃度為0.4%的鹽酸奧布卡(商品名：倍諾喜)做表面浸潤性麻醉，然后鋪上醫(yī)用面巾與消毒，在開眼瞼后應(yīng)實施二次浸潤性麻醉，角膜瓣制作則采用角膜瓣層刀共計160 刀頭操作。將患者眼角膜瓣切開并作虹膜識別，進而重新調(diào)整對于虹膜的跟蹤體系，保證能與角膜中間反射點重合再翻開進行治療。連續(xù)使用7 d，術(shù)后常規(guī)隨訪6 個月。

1.4 觀察指標 分析患者術(shù)中負壓吸引時間、切削深度、切削后角膜基質(zhì)床厚度、剩余角膜厚度；分析患者術(shù)后1 周、3 個月、12 個月視力；比較患者手術(shù)前和手術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的角膜內(nèi)皮細胞指標(角膜內(nèi)皮細胞密度、變異系數(shù)、六角形細胞百分比、平均細胞面積)。采用非接觸式角膜內(nèi)皮計數(shù)儀進行角膜內(nèi)皮細胞密度檢查。為確保檢查質(zhì)量，所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t 檢驗，多組比較采用方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中負壓吸引時間、切削深度、切削后角膜基質(zhì)床厚度、剩余角膜厚度 所有患者術(shù)中負壓吸引時間為21～26 s，平均術(shù)中負壓吸引時間(23.00±2.20)s；切削深度為40～135 μm，平均切削深度(123.00±27.67)μm；切削后角膜基質(zhì)床厚度為294～454 μm，平均角膜基質(zhì)床厚度(379.21±28.41)μm；剩余角膜厚度424～584 μm，平均剩余角膜厚度(469.21±49.48)μm。

2.2 患者術(shù)后視力 所有患者術(shù)后1 周、3 個月、12個月平均視力分別為(0.91±0.21)、(1.0±0.17)、(1.00±0.10)。

2.3 患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞指標比較 患者手術(shù)前和手術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的角膜內(nèi)皮細胞密度、變異系數(shù)、六角形細胞百分比、平均細胞面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞指標比較()

表1 患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞指標比較()

注：不同時間比較，P＞0.05

3 討論

LASIK 術(shù)式因其術(shù)后視力恢復(fù)快、屈光度穩(wěn)定、可矯正范圍大等優(yōu)勢，在眼科臨床中應(yīng)用十分廣泛。適合糾正患者眼角膜過厚或是較薄、曲率數(shù)值偏離正常數(shù)值、瞼裂偏小、職業(yè)特殊性致使的眼球度數(shù)中、重度低視力患者。但LASIK 術(shù)中眼位的改變等主要因素影響了散光矯正的準確性，在改善視力的同時，也帶來了一系列問題。近年來LASIK 術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的影響備受重視，而怎樣在此基礎(chǔ)上選擇合適手術(shù)方式以提升視覺功能的目標，已經(jīng)成為目前臨床啊屈光術(shù)式執(zhí)行的趨勢所在。

現(xiàn)階段新流行而起的切削手術(shù)因其個體特殊使用性正在漸漸被臨床接受并使用，例如角膜地形圖引導、Q 值引導、波前像差引導聯(lián)合虹膜識別的LASIK 術(shù)，上述術(shù)式均通過個體化參數(shù)設(shè)置實現(xiàn)個性化切削，提高手術(shù)治療的精準性、提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量［2，3］。

在進行波前像差引導的LASIK 術(shù)時，準確的定位激光切削治療區(qū)十分重要。常規(guī)LASIK 術(shù)通常以瞳孔為中心作為對準點，術(shù)中眼球的轉(zhuǎn)動會降低波前像差術(shù)式效果，同時改變對應(yīng)點位置，在做激光切削時區(qū)域的確定會有偏差，進而造成手術(shù)成功幾率不穩(wěn)定［4］。近年來，有研究表明傳統(tǒng)LASIK 術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞影響較大，術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的形態(tài)和數(shù)量都會發(fā)生急性改變。在常規(guī)波前像差引導的LASIK 術(shù)基礎(chǔ)上，增加虹膜辨識技術(shù)能控制瞳孔偏離過大，保證準分子切削技術(shù)準確性以防眼球旋轉(zhuǎn)過多，加強波前像差引導個體化LASIK 手術(shù)切削的準確性，減少對角膜內(nèi)皮細胞的影響，提高術(shù)后的視覺質(zhì)量及像差矯正效果［5，6］。借助虹膜識別技術(shù)，個性化的設(shè)置激光器內(nèi)掃描角度，自動糾正該角度后再行LASIK 術(shù)，讓角膜定位可以更加精準，同時也為主治醫(yī)師供給數(shù)據(jù)讓切削面更精準［7］。

目前，關(guān)于LASIK 術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞影響的報道較多，因角膜內(nèi)皮細胞具有泵功能，是角膜維持透明性的保障，一旦角膜內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷則無法再生。故本研究重點探討虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的影響。本組研究中所有患者術(shù)后1 周、3 個月、12 個月平均視力分別為(0.91±0.21)、(1.0±0.17)、(1.00±0.10)。提示患者術(shù)后視力恢復(fù)較好?；颊呤中g(shù)前、手術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的角膜內(nèi)皮細胞密度、變異系數(shù)、六角形細胞百分比、平均細胞面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞無顯著影響。分析其原因可能與虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術(shù)根據(jù)患者的個體情況，實現(xiàn)個性化切削有關(guān)，最大限度的避免了對角膜內(nèi)皮微觀形態(tài)的改變。即使術(shù)后短期可能對角膜內(nèi)皮細胞有輕微影響，但存在可逆性變化。

綜上所述，虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術(shù)實現(xiàn)了個性化切削，最大限度地減少了對角膜的損傷，實現(xiàn)了精準化治療，對角膜內(nèi)皮細胞密度和形態(tài)并未產(chǎn)生顯著影響，能夠更好地維持角膜生物力學穩(wěn)定性，且患者術(shù)后視力恢復(fù)較好，是一種安全、有效、可靠的手術(shù)方式。但本研究樣本量較小，日后需進一步深入研究，后續(xù)的研究將集中在虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術(shù)對角膜內(nèi)膜細胞的遠期影響方面，以期為LASIK 手術(shù)方案的優(yōu)化提供有力依據(jù)。