東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (江蘇 南京 211102)

鄒彩云 嵇洪波 張慶宇 倪 婷 儲成鳳 徐柏林 車子剛

下咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)病率國內(nèi)外報道不一，約占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%[1]。下咽癌指原發(fā)于喉以外的喉咽或下咽區(qū)域的惡性腫瘤，按其解剖部位一般分為梨狀窩癌、環(huán)后區(qū)癌及咽后壁癌。根據(jù)專家指南及共識[2]下咽癌臨床治療前的影像學(xué)評估重點除了病變定性，更重要的是腫瘤向周圍結(jié)構(gòu)侵犯的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，為臨床治療方式的選擇、手術(shù)時機及入路等提供重要的參考信息，這也是近年來研究的熱點[3-6]。本文回顧分析了42例經(jīng)局部活檢或手術(shù)病理證實的不同分期及侵犯范圍的下咽癌的MSCT平掃及增強表現(xiàn)，旨在提高對下咽癌治療前全面精準(zhǔn)的評估。

1 材料與方法

1.1 臨床資料搜集我院42例經(jīng)局部活檢或手術(shù)病理證實的下咽癌患者，病理均為鱗癌，男40例，女2例，年齡48～88歲，平均61.8歲，主要臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、頸部包塊、咽喉疼痛及咽部不適感等。

1.2 儀器與方法本研究方法，參照國內(nèi)外頭頸掃描規(guī)范[3,7,8]，采用Philips64排螺旋CT儀進(jìn)行頸部容積掃描，從硬腭水平到環(huán)狀軟骨下方水平，掃描基線與聲門平行，掃描參數(shù)：層厚0.5mm，間隔0.5mm，管電壓120kV，管電流150mA，螺距1.375，F(xiàn)OV25cm，矩陣512×512，患者采用仰臥位，頸部置于伸曲中間位，平和呼吸、勿做吞咽動作，軟組織算法重建，窗寬350Hu，窗位40Hu，需觀察骨質(zhì)患者同時行骨算法重建，窗寬2000Hu，窗位200Hu，原圖像重組層厚等于采集層厚；層間距小于采集層厚的50%；將所獲數(shù)據(jù)輸入ADW4.7工作站，多平面重建(MPR)，頸部重組為3mm厚度，3mm間隔的影像；喉咽部掃描MPR重組層厚為2mm或以下，2～5mm間隔。還可行曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、仿真內(nèi)鏡(VE)等后處理技術(shù)觀察。臨床鼻內(nèi)鏡懷疑早期梨狀窩癌，另行Valsalva呼吸狀態(tài)下喉咽部掃描，參數(shù)不變。增強掃描，對比劑注射流率3ml/s，總量80～100ml，動脈期約20s，延遲掃描30～40s，或依病變情況而定，動脈期也可采用動態(tài)監(jiān)測觸發(fā)掃描。

1.3 腫瘤分期及周圍侵犯標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)頭頸部腫瘤下咽癌TNM[9,10]分期分為T1、T2、T3、T4。對周圍結(jié)構(gòu)侵犯標(biāo)準(zhǔn)為[3,5,11]：①鄰近結(jié)構(gòu)增粗或增厚，且有明顯強化，如杓會厭皺襞、食管等；②鄰近軟組織腫脹、脂肪間隙模糊或受壓，與腫瘤界限不清；③鄰近解剖結(jié)構(gòu)部分或全部為腫塊代替，如喉旁間隙、甲狀腺等；④鄰近骨質(zhì)(軟骨)結(jié)構(gòu)受侵，具體CT表現(xiàn)為軟骨的缺損、中斷等。通過多組后處理圖像觀察、手動調(diào)節(jié)窗寬窗位等，由2位以上高年資醫(yī)生確定。

2 結(jié) 果

42例下咽癌中梨狀窩癌32例(76.2%)；環(huán)后癌6例(14.3%)；咽后壁癌4例(9.5%)。T1期4例(9.5%)，見圖3；T2期7例(16.7%)，見圖1-2；T3期16例(38.1%)，見圖4；T4期15例(35.7%)，見圖5。手術(shù)證實，35例(83.3%)與術(shù)前影像分析高度相符。下咽癌周圍結(jié)構(gòu)侵犯中，梨狀窩癌容易侵犯杓會厭皺襞(圖5)、杓狀軟骨、咽后壁(圖6)、喉旁間隙、甲狀軟骨(圖6)、室?guī)?圖7)、會厭、會厭前間隙、聲帶、環(huán)后、口咽、甲狀腺、頸動脈等；環(huán)后區(qū)癌易累及咽后壁(圖4)、食管頸段(圖4)、椎前筋膜、環(huán)狀軟骨、梨狀窩、杓會厭皺襞、杓狀軟骨、聲帶(圖8)、喉旁間隙(圖8)等；咽后壁癌侵及梨狀窩、杓會厭皺襞、口咽、環(huán)后區(qū)(圖9)、椎前筋膜(圖9)、食管頸段、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、甲狀腺(圖9)等。詳見表1。

表1 下咽癌周圍結(jié)構(gòu)侵犯部位分布(n,%)

3 討 論

下咽癌中原發(fā)部位梨狀窩發(fā)病率最高，占76.2%，臨床分期以Ⅲ、Ⅳ期為主，與多數(shù)文獻(xiàn)報道大致相仿[3,4,6,11]。梨狀窩癌常浸潤性生長，位于內(nèi)側(cè)壁易侵及杓會厭皺襞、聲帶、室?guī)?，?dāng)發(fā)生在外側(cè)壁，易向外累及甲狀軟骨，至喉外、頸前軟組織，前內(nèi)壁首發(fā)病變可直接侵犯喉旁脂肪間隙及向聲帶蔓延，還可以向下至食道、向上累及口咽。本組梨狀窩癌侵犯杓狀軟骨、杓會厭皺襞、咽后壁、甲狀軟骨、喉旁間隙、室?guī)?、聲帶、會厭、會厭前間隙、環(huán)后及口咽等，浸潤生長方式與其類似。本組環(huán)后區(qū)癌發(fā)病率14.3%，與文獻(xiàn)報道大致相仿[3,5]，臨床上病變易累及食管頸段、梨狀窩、椎前筋膜、咽后壁、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、喉旁間隙等，本組病例也累及食管頸段、椎前筋膜、環(huán)狀軟骨、梨狀窩、咽后壁、杓會厭皺襞、杓狀軟骨、聲帶、喉旁間隙等。本組咽后壁癌發(fā)生率較低，考慮為病例數(shù)目較少，影響統(tǒng)計結(jié)果，有待擴大樣本量進(jìn)一步證實，但累及范圍及浸潤性生長的模式與臨床報道相仿[3-5]。

圖1 右梨狀窩癌T2期(白箭)；圖2 環(huán)后壁癌T2期(白箭)；圖3 咽后壁癌T1期(白箭)；圖4 環(huán)后壁癌T3期(短白箭)，累及咽后、食管(長白箭)；圖5 右梨狀窩癌T4期，侵犯杓會厭皺襞、會厭(白箭)；圖6 左梨狀窩癌，越過中線侵犯咽后壁(白箭)、甲狀軟骨，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖7 左梨狀窩癌，侵犯室?guī)?短箭)，同側(cè)頸內(nèi)動脈被包繞超過90°；圖8 環(huán)后區(qū)癌(短箭)，侵犯兩側(cè)喉旁間隙、聲帶(長箭)；圖9 咽后壁癌，向下侵犯環(huán)后、椎前、甲狀腺(白箭)。

影像檢查應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)行選擇。早期下咽癌起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查較直觀，影像檢查常常不明顯，MRI檢查對軟組織分辨率高，平掃及壓脂增強掃描有時可以提供一些信息；下咽癌中最常見的梨狀窩癌早期亦不易發(fā)現(xiàn)，因平靜呼吸狀態(tài)下梨狀窩結(jié)構(gòu)常呈閉合狀態(tài)，不易觀察病變，有時唾液聚集，又可能造成誤診，Valsalva呼吸狀態(tài)下MSCT檢查可以使其呈開放狀態(tài)，對早期梨狀窩癌有一定意義。中晚期下咽癌，治療前影像評估很重要，特別是對鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯，準(zhǔn)確分期，有助于臨床治療，MSCT增強掃描及后處理重建，可以觀察軟組織及脂肪間隙，如咽側(cè)壁、杓會厭皺襞、喉旁間隙、會厭前間隙、椎前間隙等，同時利用窗寬窗位技術(shù)觀察骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，如喉軟骨、舌骨，亦可以通過多組后處理重建多方位觀察頸部血管、食管、甲狀腺等結(jié)構(gòu)，提示還可以在工作站上手動調(diào)節(jié)窗寬窗位，顯示更多有價值的信息，與MRI比較，檢查速度快，偽影少，費用低，因此，是臨床醫(yī)生的首選檢查方法。

根據(jù)發(fā)病解剖部位及臨床需求不同，影像檢查價值也略有差別，如梨狀窩癌、咽后壁癌內(nèi)窺鏡容易發(fā)現(xiàn)，影像檢查重點協(xié)助觀察鄰近侵犯情況，而環(huán)后區(qū)癌內(nèi)鏡不易發(fā)現(xiàn)，影像檢查特別是CT增強檢查有助于早期病灶的顯示。咽喉部增強薄層CT可以清晰顯示鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，包括喉旁間隙、甲狀軟骨、椎前筋膜等，頸部增強CT側(cè)重觀察食管、甲狀腺、頸動脈、縱隔的侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對于下咽癌的影像評估手段，臨床治療前側(cè)重通過MSCT觀察原發(fā)灶及頸部增強掃描觀察病灶周圍侵犯范圍，治療后的評估，特別是隨訪觀察全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，則需密切配合MRI、PET/CT等檢查[12-16]，本專題的研究也有待進(jìn)一步深入。

針對下咽癌臨床治療，根據(jù)術(shù)前影像檢查T分期情況，臨床治療方式也有所差別[10,17,18],如大多數(shù)T1期及少部分T2期的治療僅需部分喉咽切除加同側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃；大部分T2期及T3期則需要全喉切除及包括VI區(qū)的頸部淋巴結(jié)清掃，同時輔助誘導(dǎo)化療；T4期則需要手術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃、誘導(dǎo)化療、同步全身治療/放療等多種綜合診療模式序貫治療，并根據(jù)臨床影像隨訪情況，調(diào)整治療方案。通過術(shù)前準(zhǔn)確的影像診斷，了解臨床手術(shù)及治療關(guān)注點，可以選擇不同的治療方式、盡量保留完整的解剖結(jié)構(gòu)和功能，如發(fā)音、吞咽功能；保留重要器官，如食管、氣管、甲狀腺等；降低手術(shù)風(fēng)險，如通過頸部增強CT及CTA，觀察頸動脈是壓迫還是包繞、包繞角度、能否有手術(shù)空間完整切除病灶、是否需要血管移植等。影像精準(zhǔn)術(shù)前評估及對腫瘤局部侵犯診斷，可以幫助臨床降低手術(shù)風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。

總之，MSCT平掃加增強對下咽癌的術(shù)前分期有較高的價值，下咽癌的發(fā)生部位不同，侵及途徑和范圍亦不相同，治療方式也不同，局部解剖細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)診斷有利于術(shù)前病情評估、手術(shù)方式的選擇、并發(fā)癥的處理及應(yīng)對，以及對術(shù)后療效的評估，為臨床精準(zhǔn)診療提供更多信息。