1.梧州市人民醫(yī)院放射科(廣西 梧州 543000)2.梧州市人民醫(yī)院心電圖室(廣西 梧州 543000)

陳 鵬1 李瑞雄1 盧偉娟2楊維珍1 譚 璨1

腦出血是中老年人的常見疾病，其發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，具有較高的致殘率、致死率[1]，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因CT檢查快速簡(jiǎn)便，仍是急性腦出血患者的首選檢查方法，但CT平掃不能評(píng)估有無(wú)動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤等出血病因，而常規(guī)MRI不能鑒別超急性腦出血與腦梗死，并且不能準(zhǔn)確測(cè)量腦出血體積，而腦出血體積是影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]，因此，本研究旨在探討多模式MRI檢查對(duì)急性腦出血患者的可行性，期待在短時(shí)間內(nèi)一次性檢查，為臨床診治方案的制定提供可靠、較全面的影像信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象研究2016年12月至2017年6月我院53例急性腦出血患者，男37例，女16例，平均年齡(58.0±14.0)歲。發(fā)病時(shí)間：＜6h 8例，7h～24h 23例，24h～48h 15例，48h～72h 7例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中國(guó)腦出血診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間＜3d，經(jīng)CT證實(shí)腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性腦出血；②有MRI檢查禁忌癥。研究得到醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，掃描前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法MRI檢查采用美國(guó)GE公司Signa HDe 1.5T超導(dǎo)型全身磁共振，檢查線圈為8通道頭頸聯(lián)合線圈。CT檢查采用美國(guó)GE公司Brightspeed16排螺旋CT。對(duì)同一患者，進(jìn)行頭顱CT平掃及多模式MRI檢查。兩種檢查間隔時(shí)間不超過(guò)30min。多模式MRI序列包括單次激發(fā)平面回波(single shot EPI，SS-EPI)擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，包括b值=0s/mm2的SS-EPI T2WI及b 值=1000 s/mm2兩組圖像，T2*梯度回波序列(T2*gradient recalled echo，T2*GRE)及三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D time-of-flight MRA，3D TOF MRA)，均為軸位平掃。各序列參數(shù)：DWI：TR4650ms，TE109ms，矩陣96×128，NEX1，F(xiàn)OV25cm×25cm，層厚/層間距5 mm/1.5 mm，掃描時(shí)間23 s。T2*GRE：TR350ms，TE13.9ms，翻轉(zhuǎn)角20°，矩陣288×128，NEX0.75，F(xiàn)OV25cm×18.8cm，層厚/層間距5 mm/1.5 mm，掃描時(shí)間15 s。3 DTOF MRA：TR25 m s，TE4.2 m s，翻轉(zhuǎn)角20°，矩陣256×128，NEX1，F(xiàn)OV25cm×15cm，層厚/層間距1.2mm/-0.6mm，掃描時(shí)間173s。

腦出血體積計(jì)算： 采用麥德醫(yī)像系統(tǒng)有限公司PASStationtm3.0診斷工作站的面積測(cè)量工具，用鼠標(biāo)手繪測(cè)量每一層面的血腫面積。CT在層厚及層間距均為10mm的圖像測(cè)量。CT血腫體積＝每個(gè)層面面積相加×層厚。MRI血腫體積＝每個(gè)層面面積相加×(層厚+層間距)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))［M(P25，P75)］表示，兩組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT、多模式MRI病灶檢出率CT、多模式MRI均檢出急性腦出血53例(100%)；多模式MRI檢出動(dòng)脈瘤7例(13.2%)、動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，A V M)2例(3.8%)、腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)15例(28.3%)，CT均未檢出，見表1。

SS-EPI T2WI、DWI(b值=1000 s/mm2)、T2*GRE均可檢出急性腦出血53例(100%)，3D TOF MRA檢出7例(13.2%)；T2*GRE、DWI(b值=1000s/mm2)檢出CMBs分別為15例(28.3%)、4例(7.5%)，SS-EPI T2WI、3D TOF MRA未能檢出；3D TOF MRA檢出動(dòng)脈瘤7例(13.2%)、AVM2例(3.8%)；SS-EPI T2WI、T2*GRE各檢出AVM1例(1.9%)，動(dòng)脈瘤未能檢出，見表2。

表2 53例患者多模式MRI各序列病灶檢出率比較［例數(shù)(%)］

2.2 多模式MRI對(duì)急性腦出血合并其它病變檢出率53例急性腦出血患者，多模式MRI檢出腦出血合并動(dòng)脈瘤7例(13.2%)(圖1-5)，腦出血合并CMBs 15例(28.3%)，腦出血合并AVM2例(3.8%)(圖6-10)。

2.3 CT與MRI測(cè)量急性腦出血體積比較SS-EPI T2WI、DWI(b值=1000s/mm2)測(cè)量急性腦出血體積均低于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，T2*GRE測(cè)量急性腦出血體積略高于CT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 MRI與CT測(cè)量急性腦出血體積比較(mL)

3 討 論

發(fā)病24h內(nèi)腦出血在T1WI呈等略低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，與急性腦梗死等病變不易鑒別，而DWI、T2*GRE可有特征性表現(xiàn)。張華文等[3]研究發(fā)現(xiàn)超急性期(＜6h)血腫DWI呈中心高信號(hào)伴低信號(hào)環(huán)，中心高信號(hào)主要與水分子擴(kuò)散受限有關(guān)，急性期(7h～3d)血腫呈中心低信號(hào)伴高信號(hào)環(huán)，中心低信號(hào)不僅與擴(kuò)散方式有關(guān)，也與血腫成分的順磁性效應(yīng)有關(guān)。超急性期血腫T2*GRE呈中心等信號(hào)伴低信號(hào)環(huán)[4]，中心等信號(hào)主要是出血初期細(xì)胞內(nèi)含氧血紅蛋白基本上無(wú)順磁性，不引起信號(hào)改變。超急性期血腫DWI、T2*GRE邊緣出現(xiàn)低信號(hào)環(huán)，可能與外周出現(xiàn)的脫氧血紅蛋白的順磁性作用有關(guān)，而急性期血腫DWI出現(xiàn)高信號(hào)環(huán)可能與血腫周圍水腫形成有關(guān)。上述表現(xiàn)與急性腦梗死DWI呈高信號(hào)、T2*GRE呈等高信號(hào)明顯不同，因此，聯(lián)合DWI、T2*GRE可明確超急性及急性腦出血。

圖1-5 男，48歲，發(fā)熱、頭痛2天，診斷動(dòng)脈瘤并腦出血。圖1 CT示腦出血；圖2-3 SS-EPI T2WI、T2*GRE示腦出血呈低信號(hào)；圖4 DWI示腦出血呈低信號(hào)伴高信號(hào)環(huán)；圖53D TOF MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈一分支動(dòng)脈瘤破裂出血。圖6-10 女，24歲，頭痛4小時(shí)，診斷AVM并腦出血。圖6 CT示腦出血；圖7 SS-EPI T2WI示腦出血呈略高信號(hào)；圖8 T2*GRE示腦出血呈等信號(hào)伴低信號(hào)環(huán)，測(cè)量血腫長(zhǎng)徑、短徑與CT相近；圖9 DWI示腦出血呈高信號(hào)伴低信號(hào)環(huán)；圖103D TOF MRA示AVM。

少數(shù)動(dòng)脈瘤破裂可表現(xiàn)為單純腦內(nèi)血腫而無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)于動(dòng)脈瘤、AVM等所致腦出血，在未明確出血病因前盲目進(jìn)行外科手術(shù)治療，存在再出血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈瘤初次出血后，易自發(fā)破裂再出血，如不及時(shí)治療會(huì)影響患者預(yù)后及增加死亡率，因此多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[5-6]。DSA、CTA及MRA可明確有無(wú)血管性病變，但DSA、CTA均需注射對(duì)比劑，前期準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，而3D TOF MRA檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，無(wú)需注射對(duì)比劑，可較好顯示動(dòng)脈瘤及AVM[7-8]，可作為篩查腦出血病因常規(guī)檢查項(xiàng)目。本研究7例動(dòng)脈瘤腦出血，2例AVM腦出血，通過(guò)多模式MRI一站式檢查明確出血病因，避免多次檢查浪費(fèi)時(shí)間得以及時(shí)診治。

血腫擴(kuò)大是高血壓性腦出血病情惡化的重要原因，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。腦出血后血腫擴(kuò)大受多種因素影響[9]。劉首峰等[10]研究顯示，CMBs為高血壓性腦出血血腫擴(kuò)大的獨(dú)立影響因素(OR=0.241，95%CI：0.065～0.86l；P=0.017)。CMBs是血管壁嚴(yán)重?fù)p害時(shí)血液通過(guò)血管壁漏出所致，以微量出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。CMBs主要靠磁共振T2*GRE和SWI序列檢出，表現(xiàn)為直徑＜1cm的圓形低信號(hào)病變，CT及常規(guī)MRI序列無(wú)法檢出CMBs，本研究顯示DWI可部分顯示CBMs，但檢出率明顯低于T2*GRE，與于廣會(huì)等[11]研究一致。

腦出血體積是臨床制定治療方案的一個(gè)重要根據(jù)。對(duì)于常規(guī)MRI，超急性期(＜6h)血腫主要成分為無(wú)順磁性的氧合血紅蛋白，血腫的T1、T2弛豫時(shí)間不受影響，常規(guī)MRI信號(hào)改變不明顯，因而不能準(zhǔn)確測(cè)量血腫體積，而此時(shí)T2*GRE從中心等信號(hào)伴低信號(hào)環(huán)向均勻低信號(hào)發(fā)展，可清晰勾勒出血腫輪廓。本研究T2*GRE測(cè)量腦出血體積為8.9(3.3，15.9)mL，略高于CT8.6(3.1，15.2)mL，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明T2*GRE可準(zhǔn)確測(cè)量急性腦出血體積，與部分學(xué)者得出T2*GRE會(huì)高估血腫體積的結(jié)論不同[12]，究其原因，可能由于采用的測(cè)量方法及計(jì)算公式不同所致。CT的層間距是指相鄰兩個(gè)層面厚度中心的間距，比如層厚和層間隔均為1cm，那么實(shí)際上是一層接著一層，兩層之間沒(méi)有間隔。而對(duì)于MRI，如果層厚為1cm，層間距為0.5cm，則兩層之間有0.5cm的組織沒(méi)有成像。因此，MRI每一層圖像的層厚加層間距，才是血腫的真正高度，并且本研究用鼠標(biāo)手繪測(cè)量每一層面血腫面積，消除了不規(guī)則血腫測(cè)量不準(zhǔn)確的影響。利用公式：血腫體積＝每個(gè)層面面積相加×(層厚+層間距)，能真實(shí)反映血腫的體積。

本研究DWI的b值=1000s/mm2時(shí)主要反映水分子擴(kuò)散信息，而b值為0s/mm2時(shí)實(shí)際為SS-EPI T2WI序列，主要反映T2成分，雖然SS-EPI T2WI圖像質(zhì)量不如自旋回波T2WI，但對(duì)于某些特定患者如腦出血，其圖像質(zhì)量尚可滿足診斷要求，因而不必再次掃描T2WI從而節(jié)省時(shí)間。本研究多模式MRI掃描時(shí)間僅3min31s，在臨床可接受范圍內(nèi)，因此，多模式MRI可以取代CT診斷腦出血，但對(duì)于大量出血危重患者CT仍為首選，主要是從患者易于搶救考慮。

總之，急性腦出血患者通過(guò)多模式MRI檢查，可以一站式快速鑒別腦出血、腦梗死，評(píng)估出血病因，觀察有無(wú)CMBs，T2*GRE可準(zhǔn)確測(cè)量急性腦出血體積，從而為臨床診治方案的制定提供可靠、較全面的影像信息。