劉彭華 徐靜 張麗紅 孟凱龍 李靜 王麗紅

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院CT、MR室，河北 邯鄲 056002)

乳腺癌是目前女性最常見腫瘤，近年來乳腺癌發(fā)病率明顯升高，年輕化趨勢顯著，早期確診、合理治療是降低乳腺癌患者病死率的關鍵。因此，良、惡性腫瘤術前鑒別對女性健康意義深遠。磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)及磁共振動態(tài)對比增強成像(Dynamic contrast enhanced imaging,DCE-MRI)可以清晰顯示病灶的形態(tài)學和血流動力學特征，動態(tài)增強時間-信號強度曲線(Timeintensity curve,TIC)可提供病變的血流動力學改變，為良惡性病變的鑒別診斷提供依據(jù)。本研究旨在探討DCE-MRI和早期強化率(Early enhancmeat ratio,EER)對乳腺良、惡性腫瘤的診斷價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月至2019年12月本院收治的經(jīng)穿刺活檢或手術病理證實的乳腺腫瘤患者，進行回顧性分析。良性腫瘤組共75例，全部為女性，年齡25歲～62歲，平均（34±9.1）歲，術前經(jīng)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS) 分級為3級 52例，BI-RADS 4級23例，術后病理結果乳腺纖維腺瘤72例，導管內(nèi)乳頭狀瘤3例，腺病瘤1例。惡性腫瘤組共84例，全部為女性，年齡37歲～74歲，平均（44±11.7）歲，術前診斷BI-RADS 3級2例，BI-RADS 4級68例，BI-RADS 5級14例，術后病理結果為浸潤性導管癌80例，導管內(nèi)原位癌4例。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法

所有患者均行MRI檢查，儀器選用GE 1.5T MR 355 BRIVO MR掃描儀，8通道乳腺相控陣表面線圈。檢查過程患者俯臥位，雙乳自然下垂狀態(tài)且位于線圈洞孔內(nèi)。包括平掃、動態(tài)對比增強(Dynamic contrast enhanced,DCE)和擴散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)。首先進行橫斷面掃描，序列包括T1WI，T2WI，DWI序列，間隔：1mm，層厚：5mm。動態(tài)增強掃描序列Vibrant序列，TE 2.7ms，TR 5.8ms，TI13.0ms。層厚2mm，層間距0。在第1次蒙片掃描后使用高壓注射器經(jīng)手臂以2ml/s速率靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，用量0.1mmol/kg，同時增強掃描6個時相，每期82s，包括蒙片采集時間：584s。

1.2.2 圖像后處理及分析

掃描結束后均由2名具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師通過ADW4.6后處理工作站。每例病變進行后處理：①繪制時間信號曲線(time-signal intensity curves,TIC)，參照Kuhl等[1]的分型標準，將病灶的TIC分為3型：I性為持續(xù)強化型；Ⅱ型為平臺型，即增強早期快速明顯強化，增強中后期信號強度維持在平臺水平；Ⅲ型為廓清型，即增強早期快速明顯強化，增強中后期信號強度降低。②根據(jù)TIC計算早期強化率，早期強化率ΔSI=(SIC-SI)/SI×100%，SIC為病灶增強后的信號強度，SI為病灶增強前的信號強度[2]，由于對比劑注射到乳腺動脈血管需要20s，填充到病變需要30s，故早期信號強化率ΔSI取動態(tài)注射對比劑后2min內(nèi)第二、三期圖像的信號強度增強率最高值。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計算乳腺良惡性腫瘤的二、三期的早期強化率間進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)間采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 DCE-MRI形態(tài)及時間信號曲線的評價

84例惡性腫瘤形態(tài)類圓形5例，不規(guī)則形79例，見圖1，在病灶的T1WI動態(tài)增強曲線上，Ⅱ型曲線36例，Ⅲ型曲線48例。

76例良性腫瘤形態(tài)類圓形68例，見圖2，不規(guī)則形8例，在病灶的T1WI動態(tài)增強曲線上，I型曲線68例，Ⅱ型曲線8例。

2.2 早期強化率

惡性組與良性組第2、3期最早強化率用均數(shù)±標準差表示，惡性組早期強化率178.41±44.86，良性組早期強化率136.82±81.75，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過獨立t檢驗后得出t值=2.581，對應的雙尾P值=0.013 ＜0.05，兩組數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

近年來，乳腺癌發(fā)病率逐年升高，年輕化趨勢日益明顯，早期診斷能夠為臨床選擇合理的治療方案提供有效幫助。磁共振成像因其軟組織分辨率高，多層面成像及動態(tài)增強掃描在乳腺疾病的診斷中有重要作用，磁共振不僅能提供病變形態(tài)和信號表現(xiàn)，而且血流動力學改變能做出客觀判斷，有助于定性診斷。

圖1 浸潤性導管癌的動態(tài)磁共振增強圖像

圖2 乳腺纖維腺瘤的動態(tài)磁共振增強圖像

3.1 動態(tài)增強對乳腺良、惡性腫瘤形態(tài)學判讀

磁共振動態(tài)增強掃描是乳腺磁共振檢查中最重要的序列之一，可以顯示乳腺腫瘤形態(tài)學特征和血流動力學特點[3-4]。本研究顯示，76例良性腫瘤中68例表現(xiàn)為類圓形，邊緣光滑。84例惡性腫瘤中79例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣分葉、毛刺，蟹足樣改變，與馬村文等[5]的研究結果基本一致。因乳腺惡性腫瘤細胞生長活躍，在各方向生長不一致，因而病灶邊緣不規(guī)則或伴毛刺，癌組織可沿著導管途徑延伸，向乳頭方向生長[6]。

3.2 血流動力學改變對腫瘤良惡性的判斷

惡性腫瘤代謝旺盛，有大量新生毛細血管，且血管基底膜不完整，毛細血管通透性高；惡性腫瘤在生長過程中分泌腫瘤血管生成因子，該因子促進腫瘤毛細血管的生成和分化，使腫瘤血管數(shù)目增加，局部對比劑流入量增加[7-8]。同時，腫瘤血管內(nèi)皮細胞發(fā)育不良，血管通透性增加，使腫瘤部位對比劑滲出增加，增強曲線多表現(xiàn)廓清型或平臺型[9]。本研究惡性病變的時間信號曲線多為Ⅲ型，與文獻報道一致。對比劑在惡性腫瘤微血管內(nèi)流速快。

3.3 動態(tài)增強早期強化率對良、惡性腫瘤的判斷依據(jù)

早期強化率是指注射對比劑后2min內(nèi)的信號變化幅度，分為緩慢、中等和快速。為準確表達早期強化率，需要設定合適的時間分辨率，程流泉等[10]研究結果顯示，使用120s的時間分辨率時，早期強化幅度的界值為：＜90%為緩慢，90%～120%為中等，＞120%為快速。本研究顯示，良性腫瘤病變內(nèi)微血管密度低，內(nèi)皮細胞相對完整，增強掃描常表現(xiàn)為輕度并持續(xù)漸進強化，早期強化率較低，＜120%。惡性腫瘤病變內(nèi)微血管密度高，基底膜不完整，增強掃描強化程度迅速達到高峰，早期強化率較高，＞120%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

本研究顯示，乳腺動態(tài)對比增強掃描能夠提供腫塊的形態(tài)、邊界、內(nèi)部結構、強化方式等信息，對腫塊良、惡性做出判斷。動態(tài)增強曲線和早期強化率是從血流動力角度對良惡性腫塊做出鑒別。本研究以第二期（82s）或第三期（164s）的最高值作為早期強化率，顯示其強化率值在良、惡性腫瘤中不同，差異有統(tǒng)計學意義。二者結合可以提高乳腺腫瘤的確診率。

綜上所述，乳腺動態(tài)磁共振增強成像是血流動力學的體現(xiàn)，能夠反映對比劑在腫瘤病變內(nèi)的動態(tài)分布過程，間接反映腫瘤增殖狀態(tài)，是一種簡單、高效、準確的檢查方法，可以提供乳腺良惡性腫瘤的客觀診斷依據(jù)。