石明， 張湛英， 馮權(quán)堯， 徐勛

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院 泌尿外科， 廣東 佛山528000）

對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石， 現(xiàn)多采用微創(chuàng)術(shù)式治療， 但優(yōu)先選擇何種術(shù)式尚無一致觀點(diǎn)。 基于此， 本研究選取2017年7 月至2019 年6 月我院收治的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者124 例， 比較輸尿管鏡碎石術(shù) （URL）、 碩通鏡碎石術(shù)、 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) （mPCNL） 的療效和安全性， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院2017 年7 月至2019 年6 月收治的124 例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者， 術(shù)前完善泌尿系B 超、IVU、 CT 檢查。 參照復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，患者均符合以下兩項(xiàng)及以上： 結(jié)石滯留＞2 個(gè)月， 最大徑＞0.8 cm； 靜脈尿路造影 （IVU） 示結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)輸尿管不顯影； 中、 重度腎積水； 結(jié)石周圍息肉增生。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 上尿路畸形； 嚴(yán)重泌尿道感染； 結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)輸尿管梗阻； 嚴(yán)重脊柱側(cè)彎； 嚴(yán)重心、肺功能不全等手術(shù)禁忌。 殘余結(jié)石定義： 治療后有直徑≥5 mm的結(jié)石。 其中男62 例， 女62 例； 年齡37～55 歲； 病程4～28 個(gè)月； 伴中、 重度積水27 例， 伴肉眼血尿25 例； 54 例行URL， 33 例行碩通鏡碎石術(shù)， 37 例行mPCNL。 URL 組： 男25例， 女29 例， 年齡 （47.3 ± 7.6） 歲， BMI （27.2 ± 6.1） kg／m2， 結(jié)石最大徑 （24.3 ± 1.3） mm； 碩通鏡組： 男17 例， 女16例， 年齡 （45.4 ± 8.2） 歲， BMI （28.0 ± 4.3） kg／m2， 結(jié)石最大徑 （23.9 ± 1.9） mm； mPCNL 組： 男20 例， 女17 例， 年齡（49.2 ± 6.7） 歲， BMI （26.3 ± 7.2） kg／m2， 結(jié)石最大徑 （24.8± 1.5） mm。 三組的一般資料比較無明顯差異 （P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法URL： 全身麻醉， 直視下置入輸尿管硬鏡（F9.8／F8.5）， 導(dǎo)絲引導(dǎo)上行至結(jié)石下方， 置入鈥激光光纖碎石， 術(shù)畢置F6 雙J 管一條。 碩通鏡碎石術(shù)： 全身麻醉， 碩通鏡標(biāo)準(zhǔn)鏡 （F9.8） 裝配碩通鏡鏡鞘 （F11.5／F12.5）， 直視下入膀胱， 導(dǎo)絲引導(dǎo)上行至結(jié)石下方， 鏡鞘連接負(fù)壓吸引瓶， 取出標(biāo)準(zhǔn)鏡， 更換碎石鏡， 置入鈥激光光纖碎石， 術(shù)畢置F6 雙J管一條。 mPCNL： 全身麻醉， 患側(cè)逆行插入F5 輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位， B 超引導(dǎo)下穿刺腎中盞， 擴(kuò)張至16F， 留置16F 剝皮鞘， 置入李遜鏡 （F9.8／F8.5） 碎石， 術(shù)畢置F6 雙J 管一條。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、 出血量、 住院時(shí)間、 結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析， 計(jì)量資料行t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、 出血量、 住院時(shí)間mPCNL 組的手術(shù)時(shí)間短于URL 組及碩通鏡組 （P＜0.05）； URL 組與碩通鏡組的手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。 三組的出血量、 住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。 見表1。

表1 三組的手術(shù)時(shí)間、 出血量、 住院時(shí)間比較 （±s）

表1 三組的手術(shù)時(shí)間、 出血量、 住院時(shí)間比較 （±s）

注： 與mPCNL 組比較， *P ＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間 （min） 出血量 （mL） 住院時(shí)間 （d）mPCNL 組 37 40.5±13.6 25.8±7.2 4.0±0.7碩通鏡組 33 54.3±17.3* 24.8±8.5 3.5±1.3 URL 組 54 56.7±14.5* 27.9±5.1 3.8±1.2

2.2 結(jié)石清除率、 并發(fā)癥術(shù)后1 月復(fù)查CT、 KUB， mPCNL 組的結(jié)石清除率為100.00%， 高于URL 組的62.96%及碩通鏡組的75.76% （P＜0.05）； 碩通鏡組與URL 組的結(jié)石清除率比較無明顯差異 （P＞0.05）。 三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 三組均無死亡病例。 見表2。

表2 三組的結(jié)石清除率、 并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是常見多發(fā)病， 直徑＜5 mm 時(shí)， 其自然排石率達(dá)98%， 而直徑＞1 cm 時(shí)， 自然排石率較低［2］。 體外沖擊波碎石術(shù) （ESWL） 被認(rèn)為是直徑＜2 cm 輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法， 但對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石， 因其結(jié)石質(zhì)硬、 伴息肉增生， 療效差， 常需二次手術(shù)。 復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方法很多， 常包括URL、 mPCNL 和碩通鏡碎石術(shù)。

URL 為經(jīng)自然腔道手術(shù)， 創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快， 是輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法［2］。 但復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石大、 靠近腎盂， 易上移至腎盂， 造成結(jié)石殘留， 常需ESWL 輔助治療，Chen 等［3］報(bào)道URL 后16%的患者需ESWL 輔助治療； 陸佳蓀等［4］報(bào)道結(jié)石逃逸為URL 清石率不高的主要原因； 焦志靈等［5］報(bào)道輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為11.1%。 因此， 術(shù)中需保持低灌注壓、 灌注量， 以減少術(shù)后感染。 碩通鏡有負(fù)壓吸引， 術(shù)中將碎石片與感染性物質(zhì)吸出， 理論上殘石、 術(shù)后感染等并發(fā)癥減少， 但有研究［6］表明， 碩通鏡與URL 的清石率、 感染發(fā)生率比較無顯著差異， 與本研究結(jié)果相符。 考慮其雖有負(fù)壓吸引， 但術(shù)中仍需控制灌注速度， 以降低術(shù)后感染及結(jié)石逃逸發(fā)生率。 隨著內(nèi)窺鏡和碎石設(shè)備的改進(jìn)， PCNL 已取代開放手術(shù)用于輸尿管上段結(jié)石的治療［7］， 但由于存在出血等潛在手術(shù)并發(fā)癥， 被認(rèn)為是一種高危手術(shù)。 然而， mPCNL 的出現(xiàn)明顯降低圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)［8］。 本研究結(jié)果顯示， 三組的出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 mPCNL 過程中， 將剝皮鞘置于結(jié)石上方能有效防止結(jié)石進(jìn)入腎盂， 提高結(jié)石清除率。 本研究中mPCNL 組結(jié)石清除率為100.00%， 高于URL 組及碩通鏡組。輸尿管鏡、 碩通鏡為經(jīng)輸尿管操作的手術(shù)， 當(dāng)輸尿管狹窄、 扭曲時(shí)常導(dǎo)致手術(shù)失敗， 而mPCNL 不受其影響， 且還具有可同時(shí)處理同側(cè)腎結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述， 對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石， URL 與碩通鏡碎石術(shù)具有損傷小、 恢復(fù)快的特點(diǎn)， 但結(jié)石清除率低； mPCNL 具有損傷小、 手術(shù)時(shí)間短、 恢復(fù)快、 結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)， 是治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石較為理想的方法。