馮 蕓 劉 娟 周圣哲 程 績

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一種以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為臨床特征的常見危重癥，病死率高、嚴(yán)重威脅患者生命并影響其生存質(zhì)量[1-3]；發(fā)生率約占重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)住院患者的10%，機械通氣患者的24%，病死率高達40%[4]。感染、創(chuàng)傷、休克、誤吸、重癥急性胰腺炎、燒傷等為其主要病因[5]。目前，呼吸支持仍是ARDS治療的唯一可能有效手段，盡管患者得到了ICU救治，但其病死率在我國經(jīng)濟發(fā)達的上海地區(qū)也高達60%[3]，因此為ARDS患者提供有效的呼吸支持治療手段，是其救治的關(guān)鍵。俯臥位通氣(prone position ventilation, PPV)在1976年首次被提出[6]，是有創(chuàng)機械通氣方式之一，目前大量的RCT 研究及觀察性研究均證實了俯臥位通氣能夠改善ARDS患者氧合及肺復(fù)張的狀態(tài)，但是否也能夠?qū)RDS患者臨床預(yù)后產(chǎn)生積極影響？因受諸多因素影響，在《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南》中其推薦等級仍為弱推薦[7]。本文應(yīng)用Meta分析來評價俯臥位通氣時間對ARDS患者病死率的影響，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、檢索策略

以“急性呼吸窘迫綜合征OR成人呼吸窘迫綜合征OR ARDS AND俯臥位通氣OR PPV”檢索CNKI、CBM、VIP、Wan Fang Data；以“acute respiratory distress syndrome OR adult acute respiratory distress syndrome OR ARDS AND prone position ventilation OR PPV”檢索Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、Web of Science，檢索時間均為建庫至2019年12月。檢索由 2位研究者同時獨立進行，如遇分歧，協(xié)商解決。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：(randomized controlled trials, RCTs) ；②研究對象: ICU中接受機械通氣年齡≥18歲的ARDS患者，性別不限，ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照柏林定義[5]；③干預(yù)措施：觀察組分別采用不同俯臥位通氣時間，對照組采用相應(yīng)時間仰臥位通氣；④結(jié)局指標(biāo)：患者28 d病死率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究效應(yīng)指標(biāo)無法和其它研究合并分析；②統(tǒng)計學(xué)方法不正確；③尚未公開發(fā)表的文獻，會議文獻；④研究設(shè)計不科學(xué)導(dǎo)致文獻質(zhì)量較差的；⑤綜述性文獻。

三、文獻質(zhì)量評估

由2位評估員采用改良Jadad計分法評估所納入文獻質(zhì)量，若有分歧則由第三位評估員決定。主要有隨機分組序列產(chǎn)生方法、隨機化隱藏、雙盲法、退出與失訪四個試驗特征。量表總分7分，1～3分是低質(zhì)量研究，4～7分是高質(zhì)量研究，納入文獻總體質(zhì)量在4分及以上。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用國際Cochrane 組織推薦的RevMan5.3分析軟件對所選文獻進行Meta分析。采用Q檢驗分析結(jié)局的異質(zhì)性，如存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P>0.01，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機效應(yīng)模型，同時分析異質(zhì)性來源或采用亞組分析。比值比(RR值)及其95%CI為本次研究的效應(yīng)指標(biāo)，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻質(zhì)量評價

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有8篇文獻納入本次 Meta分析[7-14]，文獻篩選流程，見圖1。共2 163例患者入選，同時報道了觀察組與對照組的基線情況，觀察組和對照組間年齡、性別、入院基礎(chǔ)疾病等，基線差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，各研究中95%CI不詳。按平均每次俯臥位機械通氣時間分3組對比，其中仰臥位與小于8 h俯臥位機械通氣組3篇[7-9]，仰臥位與8～16 h俯臥位機械通氣組3篇[9-11]，仰臥位與大于16 h俯臥位機械通氣組3篇[12-14]，納入文獻基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻基本特征[n(%)]

二、文獻效果評價

1. 仰臥位通氣與俯臥位通氣<8 h組28 d病死率結(jié)果： ARDS患者仰臥位通氣與俯臥位通氣<8 h組28 d病死率比較：3篇RCT[7-9]中各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示，仰臥位通氣組患者28 d病死率為33.8%(100/338)和俯臥位通氣<8 h組患者28 d病死26.51%(88/332)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.9,95%CI(0.71,1,14)，P=0.38]，見圖2。

圖2 仰臥位通氣與俯臥位通氣<8 h組患者28 d病死率比較森林圖

2. 仰臥位通氣與俯臥位通氣8～16 h組28 d病死率結(jié)果： ARDS患者仰臥位通氣與俯臥位通氣8～16 h組28 d病死率比較：3篇RCT[9-11]中各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=33%)，采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示，仰臥位通氣組患者28天病死率為32.76%(134/409)和俯臥位通氣8～16 h組患者28天病死率32.14%(144/448)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.98,95%CI(0.81,1.19),P=0.85]，見圖3。

圖3 仰臥位通氣與俯臥位通氣8～16 h組患者28 d病死率比較森林圖

3. 仰臥位通氣與俯臥位通氣>16 h組28 d病死率結(jié)果： ARDS患者仰臥位通氣與俯臥位通氣>16 h組28 d病死率比較：3篇RCT[12-14]中各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=36%)，采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示，仰臥位通氣組患者28 d病死率為50%(155/310)和俯臥位通氣>16 h組患者28 d病死率22.19%(75/338)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.58,95%CI(0.46,0.74),P<0.0001]，見圖4。

圖4 仰臥位通氣與俯臥位通氣>16 h組患者28 d病死率比較森林圖

討 論

ARDS是由多種原因引起的急性彌漫性肺部炎性反應(yīng)，臨床上以頑固性低氧血癥為特點，其多有彌漫性肺泡損傷，肺泡塌陷，肺部順應(yīng)性降低等病理變化[15]。因其預(yù)后往往不盡人意，它的治療是ICU永遠的話題，從小潮氣量到控制平臺壓，再到控制跨肺壓，從低水平PEEP到高水平PEEP，人們對ARDS的治療手段在不斷摸索改進[16]。自1976年俯臥通氣首次被提出用于治療ARDS以來，隨后它一直被認(rèn)為是低氧血癥的救治方法，因為它對改善患者的氧合有著積極作用，這一點也一直被反復(fù)強調(diào)[17-19]。但俯臥位通氣的廣泛應(yīng)用仍在近10年，原因在于之前沒有多中心的隨機對照試驗證明其對ARDS患者的病死率有明顯改善[20-21]。近年來隨著俯臥位通氣在臨床的不斷應(yīng)用和發(fā)展，肺保護性通氣策略的開展實施，同時探索對ARDS患者盡可能早地實施俯臥位通氣并延長每次俯臥位通氣的持續(xù)時間來降低患者病死率的研究也在不斷摸索中[22]，因此本文將俯臥位通氣時間的不同分為3個時間段進行薈萃分析，以了解不同通氣時間對ARDS患者28 d病死率的影響。

本系統(tǒng)評價表明，ARDS患者俯臥位通氣組在每次通氣時間<8 h，及8～16 h組中與仰臥位通氣組相比較，兩組患者28 d病死率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；當(dāng)俯臥位組每次通氣時間>16 h時與仰臥位通氣相比較，在28 d病死率方面俯臥位組是低于仰臥位組的。

本文也存在不足：首先，由于語言原因，其他語種報道的研究未納入，可能存在選擇性偏倚；其次，部分納入文獻在研究過程中隨機化程度不高，整體質(zhì)量不高，存在選擇性偏倚和測量偏倚可能；再次，因俯臥位通氣其它時間的研究未納入本次Meta分析，因此更精確的俯臥位通氣時間需要進一步驗證。