朱 宏 鄒麗峰 許 軍 王曉宇

胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后康復(fù)快等，逐步成為胸外科手術(shù)的主要方式。支氣管內(nèi)麻醉是胸腔鏡手術(shù)普遍采用的麻醉方法，可為手術(shù)提供良好的術(shù)野，便于手術(shù)操作，但單肺通氣可引起肺損傷，如機(jī)械牽張損傷、缺血再灌注損傷、應(yīng)激性損傷等，影響肺功能，不利于術(shù)后康復(fù)[1-2]。因此，術(shù)中肺功能保護(hù)是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一，術(shù)前康復(fù)鍛煉、缺血預(yù)處理、術(shù)中給予右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)和/或?yàn)跛舅〉染僧a(chǎn)生一定的肺保護(hù)效應(yīng)，但探求更有效的肺功能保護(hù)措施仍是臨床麻醉的重要內(nèi)容[4-7]。疼痛、阿片類(lèi)藥物、炎性反應(yīng)等均可抑制免疫功能，且癌癥患者的免疫系統(tǒng)功能低下，重視胸腔鏡手術(shù)患者的免疫功能保護(hù)亦是麻醉醫(yī)師的職責(zé)所在[8]。本文擬評(píng)價(jià)靜脈泵注利多卡因復(fù)合Dex對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者肺功能及免疫功能的影響，為胸科手術(shù)麻醉提供借鑒。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016年7月至2018年7月50例胸腔鏡手術(shù)患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均為單側(cè)肺部病變，其中男性31例，女性19例，隨機(jī)分為對(duì)照組24例，研究組26例。對(duì)照組男性13例，女性11例；年齡18～75歲，平均年齡為49.35歲；體質(zhì)量48～80 kg，平均(59.67±8.74)kg；疾病種類(lèi)：肺大泡4例；肺癌18例，肺結(jié)節(jié)2例；手術(shù)時(shí)間：70～150 min，平均(108.67±18.69)min；單肺通氣時(shí)間45～130 min，平均(87.24±15.41)min。研究組男性18例，女性8例；年齡20～73歲，平均年齡為48.97歲；體質(zhì)量46～82 kg，平均(60.13±9.85)kg；疾病種類(lèi)：肺大泡8例；肺癌17例，肺結(jié)節(jié)1例；手術(shù)時(shí)間：75～145 min，平均(110.08±16.39)min；單肺通氣時(shí)間40～128 min，平均(86.34±16.52)min。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、疾病種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn) ①ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，麻醉方式為支氣管內(nèi)麻醉(雙腔支氣管導(dǎo)管)；②心、肺、肝、腎等功能正常；③自愿參與研究，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神、心理疾病，認(rèn)知能力低下；②合并其他部位腫瘤、肺結(jié)核、肺部感染或者免疫系統(tǒng)功能異常；③吸毒、酗酒或?qū)ρ芯克幬镞^(guò)敏、禁忌以及術(shù)前放化療病史；④胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸等。本項(xiàng)目獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后實(shí)施，并與患者簽署研究同意書(shū)。

二、研究方法

入室后鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、心電圖，在局麻下行右頸內(nèi)靜脈、左橈動(dòng)脈穿刺置管，分別用于靜脈輸液、CVP監(jiān)測(cè)以及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)商：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 0 mg/2 ml，生產(chǎn)批號(hào)：20151025)0.05 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：50 μg/1 ml，生產(chǎn)批號(hào)：20160308)0.3 μg/kg、依托咪酯脂肪乳劑(生產(chǎn)商：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mg/10 ml，生產(chǎn)批號(hào)：20160208)0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨(生產(chǎn)商：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格50 mg/5 ml，生產(chǎn)批號(hào)：2016020453)0.6 mg/kg，誘導(dǎo)后1 min在可視喉鏡下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，送達(dá)預(yù)定位置后用纖支鏡定位導(dǎo)管位置，固定導(dǎo)管，行容量控制模式的機(jī)械通氣，參數(shù)為：吸入氧濃度(FiO2)為70%；潮氣量：雙肺通氣為8～10 ml/kg，單肺通氣為6～8 ml/kg；呼吸頻率：雙肺通氣12次/min，單肺通氣12～16次/min；氧流量2 L/min，吸氣：呼氣=1︰2；呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg，氣道峰壓≤30 cmH2O。麻醉維持：七氟烷(生產(chǎn)商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格100 ml/瓶，生產(chǎn)批號(hào)：11061125)0.5～2%，丙泊酚(生產(chǎn)商：AstraZeneca，規(guī)格：200 mg/20 ml，生產(chǎn)批號(hào)：JM1003，)4～10 mg/kg·h，瑞芬太尼(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg/支，生產(chǎn)批號(hào)：20151218)0.1～0.4 μg/kg·min，間斷靜脈給予羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg。術(shù)中平均動(dòng)脈壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值30%，給予去氧腎上腺素(生產(chǎn)商：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：1 mg/1支，生產(chǎn)批號(hào)：07160821)20～40 μg或者烏拉地爾(生產(chǎn)商：山東羅欣藥業(yè)有限公司；規(guī)格：25 mg/支，生產(chǎn)批號(hào)：20160217)10 mg；心率低于50次/min或超過(guò)120次/min，分別靜脈給予阿托品(生產(chǎn)商：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，規(guī)格：0.5 mg/1 ml，生產(chǎn)批號(hào)：1603065)0.5 mg或者艾司洛爾(生產(chǎn)商：江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100 mg/10 ml，生產(chǎn)批號(hào)：20141238)30～50 mg。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前15 min泵注Dex (生產(chǎn)商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：200 μg/2 ml，生產(chǎn)批號(hào)：16051228)0.5 μg/kg，后改為0.25 μg/kg·h持續(xù)泵注至關(guān)胸，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈泵注利多卡因(生產(chǎn)商：江蘇濟(jì)州制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g/5 ml，生產(chǎn)批號(hào)：021027)，即麻醉誘導(dǎo)前15 min泵注1 mg/kg，后改為1 mg/kg·h持續(xù)泵注至關(guān)胸。術(shù)畢前0.5 h停用肌松藥，縫皮時(shí)停用丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)后均給予舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼3 μg/kg+Dex 2 μg/kg+托烷司瓊(生產(chǎn)商：康普藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格5 mg/5 ml，生產(chǎn)批號(hào)：140215)10 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，負(fù)荷量1.5 ml，維持量2 ml/h，追加量1 ml，鎖定時(shí)間15 min。

三、觀察指標(biāo)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組肺功能比較

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

二、兩組免疫功能比較

T4時(shí)，兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T5、T6時(shí)，兩組CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能比較

討 論

胸腔鏡技術(shù)已成為胸外科手術(shù)的主要方式，雖然近年來(lái)非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)的麻醉中具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)(麻醉時(shí)間和住院時(shí)間縮短、術(shù)后快速康復(fù)等)，但其安全性和適應(yīng)癥仍需臨床進(jìn)一步觀察[9-12]。目前，雙腔氣管插管行單肺通氣麻醉仍是基層醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式，但單肺通氣引起的肺損傷(氣壓傷、應(yīng)激損傷、缺血再灌注損傷)以及手術(shù)損傷仍是臨床面臨的重要課題。腫瘤、手術(shù)、麻醉藥物、疼痛等均可抑制機(jī)體的免疫功能，影響術(shù)后康復(fù)[13-14]。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期胸腔鏡手術(shù)患者的肺功能和免疫功能的保護(hù)具有重要意義。

T淋巴細(xì)胞是重要的免疫細(xì)胞，其中CD4+T淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的樞紐細(xì)胞，可維持機(jī)免疫狀態(tài)和殺傷癌細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞可殺傷免疫靶細(xì)胞，抑制免疫功能，CD4+/CD8+可反映機(jī)體的免疫水平，其值越大，免疫水平越高[25]。結(jié)果顯示，T4時(shí)，兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T5、T6時(shí)，兩組CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，提示靜脈泵注利多卡因復(fù)合Dex保護(hù)了胸腔鏡手術(shù)患者的免疫功能。手術(shù)損傷、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、阿片類(lèi)藥物等是胸腔鏡手術(shù)患者免疫功能降低的重要原因[26-27]。研究組明顯提高免疫功能的原因可能是：①靜脈泵注利多卡因可阻斷脊髓中樞的疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制外周神經(jīng)元對(duì)傷害性刺激的異常放電，減輕疼痛，另外，靜脈泵注利多卡因可拮抗痛覺(jué)過(guò)敏，減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物的需要量[28-29]；②靜脈泵注利多卡因可抑制炎性因子釋放，減輕圍術(shù)期炎性反應(yīng)，改善組織血液循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能[30]；③Dex抑制交感活性，降低應(yīng)激反應(yīng)，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛藥物需要量，具有一定的免疫保護(hù)作用，靜脈泵注利多卡因可能對(duì)Dex的上述藥理作用具有增敏效應(yīng)，增強(qiáng)二者合用的免疫保護(hù)能力。本文存在一定不足：①樣本量較小，未對(duì)靜脈泵注利多卡因有效劑量進(jìn)行系列研究，無(wú)法獲得較為理想的泵注劑量；②未觀察到泵注利多卡因的嚴(yán)重不良反應(yīng)，但為保證安全，應(yīng)檢測(cè)血藥濃度等。 這些不足需在以后研究中予以完善，不斷提高圍術(shù)期麻醉質(zhì)量。