李海 張婷 劉昊 唐京梅 冷明蓉 袁紹雄 陳小玲 龍浩 袁偉

語前聾的聽障兒童植入人工耳蝸開機(jī)后，從無聲世界到有聲世界，從聽見聲音到聽清聲音、通過言語交流回歸社會(huì)，言語康復(fù)始終貫穿前后[1]。年幼的小兒多數(shù)時(shí)間都是家長照顧，而在專業(yè)機(jī)構(gòu)的言語訓(xùn)練時(shí)間相對(duì)短暫，且費(fèi)用較高，因此廉價(jià)、有效的家庭康復(fù)訓(xùn)練就顯得特別重要。

音色使聽覺感到聲音的特殊性，音色是人們區(qū)別具有同樣響度、同樣音調(diào)的兩個(gè)聲音之所以不同的特性。有研究表明，說話者性別對(duì)人工耳蝸植入兒童的言語訓(xùn)練有影響，女性說話者優(yōu)于男性說話者[2]。對(duì)于言語發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期的人工耳蝸植入兒童，快速、有效的言語康復(fù)可避免其言語發(fā)育遲緩，提高認(rèn)知能力的發(fā)展，減少自卑、焦慮、逆反等心理障礙[3，4]。

本研究針對(duì)人工耳蝸植入兒童的家庭式康復(fù)訓(xùn)練，采用中文開放式言語評(píng)估系統(tǒng)(MSP)[5，6]中不同音色訓(xùn)練形式對(duì)人工耳蝸植入兒童進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練，探討其效果及可行性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：先天性語前聾兒童；母語均為漢語普通話，能夠理解并使用漢語普通話進(jìn)行基本交流，日常學(xué)習(xí)使用漢語普通話；已完成調(diào)機(jī)，言語程序設(shè)定后在本次試驗(yàn)過程中不得更改；單側(cè)人工耳蝸植入；人工耳蝸植入術(shù)由重慶西南醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院完成，人工耳蝸術(shù)后開機(jī)距離試驗(yàn)間隔時(shí)間至少6個(gè)月；術(shù)后于重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)語訓(xùn)；排除精神、認(rèn)知、智力障礙者；試驗(yàn)期間無疾病發(fā)生。

共納入研究對(duì)象40例，按隨機(jī)數(shù)表法分為訓(xùn)練組A、B、C組和對(duì)照組，每組均10例。訓(xùn)練A組平均年齡5.6±1.1歲，男3例、女7例；訓(xùn)練B組平均年齡4.8±1.0歲，男4例、女6例；訓(xùn)練C組平均年齡5.2±0.9歲，男4例、女6例；對(duì)照組平均年齡4.4±1.3歲，男5例、女5例。各組間性別、年齡均無差異，術(shù)后康復(fù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組言語訓(xùn)練方法 對(duì)照組兒童僅接受由重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心康復(fù)語訓(xùn)班提供的言語康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容包括班級(jí)式綜合課程與一對(duì)一個(gè)體化訓(xùn)練，綜合課程：以年齡分班級(jí)為學(xué)習(xí)單位，內(nèi)容包括日常生活、體能鍛煉、語言、數(shù)學(xué)、科學(xué)、社會(huì)、音樂、美術(shù)等學(xué)習(xí)范圍，學(xué)習(xí)時(shí)間為每天4小時(shí)；個(gè)體化訓(xùn)練：為一對(duì)一康復(fù)語訓(xùn)，包括聽覺與發(fā)音的練習(xí)、言語能力等個(gè)體化針對(duì)性訓(xùn)練，學(xué)習(xí)時(shí)間為每天1小時(shí)，由重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心康復(fù)語訓(xùn)老師進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練。訓(xùn)練周期90天。

1.2.2訓(xùn)練組言語訓(xùn)練方法 A、B、C訓(xùn)練組兒童在與對(duì)照組同法完成常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)采用中文開放式言語評(píng)估系統(tǒng)(mandarin speech perception，MSP)[5，7]進(jìn)行訓(xùn)練，該系統(tǒng)基于泰格語音技術(shù)而研發(fā)，支持 Windows平臺(tái)下的計(jì)算機(jī)操作。該軟件滿足語音平衡學(xué)特點(diǎn)，并且根據(jù)統(tǒng)計(jì)分布計(jì)算在每個(gè)列表中音調(diào)、元音和輔音均為常用的漢語詞匯；包括中文短句(5組，每組20個(gè)短句，每個(gè)短句有7個(gè)漢字)，中文雙字詞(10組，每組35個(gè)雙字詞)和中文單字詞(10組，每組50個(gè)單字詞)；設(shè)置三種不同音色的發(fā)音模塊，分別為：小燕-青年女聲(播報(bào)形式)、女聲(標(biāo)準(zhǔn)化已驗(yàn)證錄音材料)及小新-卡通人物(男童聲，故事形式)。電腦屏幕顯示單雙字詞、短句及其漢語普通話發(fā)音，并播放發(fā)音，由受訓(xùn)練者重復(fù)該發(fā)音。訓(xùn)練開始前先根據(jù)相應(yīng)的分組選擇相應(yīng)的音色板塊，A組：小燕-青年女聲；B組：女聲；C組：小新-卡通人物；三組分別進(jìn)行中文短句訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為每天30分鐘，每周訓(xùn)練5次，訓(xùn)練周期90天。每個(gè)單雙字詞、短句可以重復(fù)發(fā)音，供訓(xùn)練者學(xué)習(xí)。

1.2.3言語感知能力測(cè)試 分別在訓(xùn)練前和訓(xùn)練完成后對(duì)各組兒童進(jìn)行言語感知能力測(cè)試。考慮訓(xùn)練組日常訓(xùn)練材料均來自開放式言語測(cè)聽的材料，故測(cè)試選用無相關(guān)內(nèi)容的封閉式言語測(cè)試。封閉性言語測(cè)試所使用的軟件為天使語訓(xùn)聽能康復(fù)系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)化言語感知測(cè)試模塊，選擇相對(duì)簡單的字詞辨別能力測(cè)試，測(cè)試開始后，電腦屏幕顯示八種生活常見物品的圖片，并隨機(jī)播放其中一項(xiàng)物品的名稱，要求受試者根據(jù)所聽到的名稱選出正確的圖片。測(cè)試結(jié)束后軟件自動(dòng)顯示正確率。言語感知能力測(cè)試正確率越高表示受試者言語水平越高，正確率越低表示受試者言語水平越低。測(cè)試地點(diǎn)為重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心提供的隔音教室，教室面積約為6.90 m×8.08 m，其墻面和地面均鋪有吸聲積木。測(cè)試聲源均來自同一揚(yáng)聲器及華碩筆記本電腦連接的給聲的方式，揚(yáng)聲器位于受試者正前方1米處，播放聲強(qiáng)為65分貝。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用IBM SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用多個(gè)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

訓(xùn)練A、B、C組及對(duì)照組兒童訓(xùn)練前后言語測(cè)試結(jié)果及提高值見表1，可見，訓(xùn)練A、B和C組封閉式言語測(cè)試正確率提高程度及言語水平較對(duì)照組高(P<0.05)。A、B、C三組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(A組與B組P=0.60；A組與C組P=0.35；B組與C組P=0.57)。

表1 訓(xùn)練A、B、C組及對(duì)照組訓(xùn)練前后測(cè)試言語 感知能力正確率及提高值

3 討論

皮層定植現(xiàn)象被認(rèn)為是長期聽覺剝奪后聽覺言語能力康復(fù)受限的主要原因[8]，植入人工耳蝸后感知外界聲音，可以減少皮層定植現(xiàn)象，并可能改善長期語前聾患者的聽力學(xué)表現(xiàn)。研究表明[9]音色感知在初級(jí)和次級(jí)聽覺皮層區(qū)域均得到處理，包括上顳溝、后海氏回和顳平面。Town[10]發(fā)現(xiàn)，音色是聲音識(shí)別的關(guān)鍵因素，是語音識(shí)別的主要決定因素；關(guān)于音色感知的神經(jīng)基礎(chǔ)的研究多數(shù)都集中在元音方面，元音感知的神經(jīng)編碼始于聽神經(jīng)，聽神經(jīng)纖維將聲音信息從耳蝸傳遞到中央聽覺系統(tǒng)，不同音色的感知最終需要完整聽覺皮層。

Houston[11]等認(rèn)為在語音學(xué)方面，人對(duì)學(xué)習(xí)情況的關(guān)注程度是判斷其對(duì)學(xué)習(xí)掌握情況的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，吸引注意力有助于掌握語言的學(xué)習(xí)。人工耳蝸植入者有針對(duì)性地感知音色，也可提高聽覺的細(xì)節(jié)分辨能力，增強(qiáng)聽覺敏感性，鍛煉聽覺注意力，提高聽覺言語能力。既往研究表明，自然語音的句子識(shí)別明顯優(yōu)于合成語音，女性說話者更好于男性說話者[2]，可能與不同的音色對(duì)兒童有不同的親和力有關(guān)。本研究選擇MSP中小燕-青年女聲(播報(bào)形式)、女聲(標(biāo)準(zhǔn)化已驗(yàn)證錄音材料)和小新-卡通人物(男童聲，故事形式)三種不同音色的聲音對(duì)人工耳蝸植入兒童進(jìn)行言語訓(xùn)練，然后對(duì)其進(jìn)行封閉式言語測(cè)試，并與常規(guī)訓(xùn)練的對(duì)照組比較，結(jié)果表明三個(gè)訓(xùn)練組的言語感知能力正確率提高程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明MSP系統(tǒng)中三種不同音色訓(xùn)練形式對(duì)人工耳蝸植入兒童言語訓(xùn)練有效，可以明顯促進(jìn)語前聾患者人工耳蝸植入后的言語康復(fù)。

研究表明，人工耳蝸植入兒童口語語言水平較低，即使3歲前植入人工耳蝸的兒童，整體知識(shí)詞匯仍然延遲[12]，言語發(fā)育落后于同齡健聽兒童。因此，對(duì)這類兒童言語訓(xùn)練至關(guān)重要，特別是在言語發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，給予有效的訓(xùn)練，能使他們順利融入同齡兒童的學(xué)習(xí)與生活中。MSP系統(tǒng)包含簡單的單雙字詞及口語表達(dá)性短句，反復(fù)訓(xùn)練可以使接受訓(xùn)練的兒童更容易學(xué)習(xí)新的詞匯，這些詞匯的掌握和運(yùn)用可以逐步拉近與同齡正常兒童的差距，是幫助其回歸社會(huì)生活的重要手段。同時(shí)，MSP系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)人工耳蝸植入兒童與家長在家進(jìn)行一對(duì)一單獨(dú)訓(xùn)練，簡單便捷；MSP系統(tǒng)還可以通過集體訓(xùn)練與單獨(dú)訓(xùn)練相結(jié)合的方式，進(jìn)一步提高人工耳蝸植入兒童的言語水平。

以往研究表明，不同音色言語訓(xùn)練對(duì)言語康復(fù)的改善結(jié)果有所差異，女聲訓(xùn)練效果略優(yōu)于男聲[2]。而本研究中三個(gè)訓(xùn)練組之間的效果無明顯差異，這可能與康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較短有關(guān)，也可能與訓(xùn)練對(duì)象對(duì)不同音色的聲音有不同的親和力有關(guān)。但本研究過程中發(fā)現(xiàn)三組中部分兒童對(duì)三種不同音色的聲音有不同的吸引力，他們對(duì)感興趣的聲音注意力更集中，訓(xùn)練效果也較好；由于這些兒童在每個(gè)訓(xùn)練組中例數(shù)不多，不足以進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。后續(xù)研究可以讓對(duì)象預(yù)先嘗試各種不同音色聲音，據(jù)此進(jìn)行篩選和分組，進(jìn)一步觀察不同音色的聲音在語言發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期的人工耳蝸植入兒童的喜好與訓(xùn)練效果。本研究還觀察到，短期的重復(fù)訓(xùn)練，可以提高患兒的自信，使聽障兒童更加開朗，樂于與人溝通交流。

綜上所述，MSP系統(tǒng)中青年女聲(播報(bào)形式)、女聲(標(biāo)準(zhǔn)化已驗(yàn)證錄音材料)和男童聲卡(通人物，故事形式)三種不同音色的聲音對(duì)人工耳蝸植入兒童進(jìn)行言語訓(xùn)練是有效的，常規(guī)訓(xùn)練中加入該訓(xùn)練方法效果更好，可作為家庭式康復(fù)形式，利用家庭時(shí)間可以全方位的進(jìn)行言語康復(fù)，在有限的時(shí)間內(nèi)最大化的提高訓(xùn)練效果。MSP聽能康復(fù)系統(tǒng)以家庭康復(fù)訓(xùn)練為主，相較于專業(yè)訓(xùn)練，經(jīng)濟(jì)成本低，其訓(xùn)練方法簡單，適用于各種聽覺言語水平，可向廣大聽障兒童及家長普及推廣。