杜海燕 李同麗 李欣 王偉星 霍晶晶

人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)是重度和極重度感音神經(jīng)性聾患者重獲聽力的首選方法。然而約39%～49% CI患者術(shù)后出現(xiàn)平衡障礙, 尤其是成人患者術(shù)后癥狀更加明顯，可能與人工耳蝸植入術(shù)損傷前庭功能有關(guān)[1～3]。Handzel等[4，5]通過對人工耳蝸植入患者顳骨標(biāo)本的研究，從病理學(xué)角度證實(shí)電極植入可引起內(nèi)耳積液、球囊及橢圓囊萎縮、前庭纖維化及骨化等前庭器官損害。既往多數(shù)學(xué)者對CI患者前庭功能的評估僅限于部分前庭終末器官，結(jié)論相對片面，并不能全面反映CI患者術(shù)后前庭功能的真實(shí)情況。本研究擬通過采用頸肌前庭誘發(fā)肌源電位(cervical vestibular evoked myogenic potential, cVEMP)、眼肌前庭誘發(fā)肌源電位(ocular vestibular evoked myogenic potential, oVEMP)、冷熱試驗(yàn)及視頻頭脈沖試驗(yàn)(video head impulse test, vHIT)對成人CI患者手術(shù)前后球囊、橢圓囊及半規(guī)管五個前庭終末器官功能進(jìn)行綜合評估，全面了解CI手術(shù)對前庭功能的損傷情況，以期為更精細(xì)化CI手術(shù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2017年10月～2019年3月在山西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)的成人重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者22例為研究對象，其中男9例，女13例，年齡18～32歲，平均23.09±3.61歲；所有患者均為單側(cè)植入。排除術(shù)前有前庭疾病、耳內(nèi)鏡檢查異常(外耳道狹窄、鼓膜穿孔等)、有人工耳蝸植入史的患者。16例患者植入Med-EL(奧地利耳蝸公司)人工耳蝸，6例患者植入Cochlear(澳大利亞耳蝸公司)人工耳蝸。所有患者均簽署書面知情同意書，研究程序已通過山西省人民醫(yī)院倫理審查。

所有患者電極均經(jīng)圓窗入路插入耳蝸，電極插入后均行神經(jīng)遙測反應(yīng)(NRT)監(jiān)測；術(shù)中沒有通過靜脈注射、鼓室內(nèi)或耳蝸內(nèi)途徑給予糖皮質(zhì)激素。

1.2前庭功能測試步驟及結(jié)果判斷 所有患者于人工耳蝸植入術(shù)前、術(shù)后1月分別進(jìn)行cVEMP、oVEMP、冷熱試驗(yàn)、vHIT檢查。

1.2.1cVEMP測試 受試對象采用仰臥位，頭頸部肌肉自然放松，安放電極前先清潔局部皮膚，于兩側(cè)胸鎖乳突肌中段表面對稱放置兩個記錄電極，于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)表面對稱放置兩個參考電極，于前額正中放置接地電極，要求極間電阻小于5 kΩ。通過插入式耳機(jī)給聲(安置嚴(yán)密至外側(cè)不能聽到刺激聲)，刺激聲為500 Hz短純音，給聲強(qiáng)度為97 dB nHL；當(dāng)聲刺激信號傳出時，要求測試者抬頭屈頸大約30°，使雙側(cè)胸鎖乳突肌保持緊張狀態(tài)，注意頭部應(yīng)始終位于身體中線，聲刺激信號停止后頭部復(fù)位；單耳給聲，在同側(cè)胸鎖乳突肌表面記錄cVEMP波形，作為該耳對聲刺激的反應(yīng)信號。檢測指標(biāo)：cVEMP測試波形中出現(xiàn)的第一個正向波即為P1(約13 ms左右出現(xiàn))，第一個負(fù)向波即為N1(約23 ms左右出現(xiàn))，連續(xù)三次刺激未引出cVEMP可重復(fù)波形，視為cVEMP波形未引出。記錄波形引出率、P1波潛伏期、N1波潛伏期、P1-N1波間期和振幅；潛伏期為測試開始至P1、N1波頂點(diǎn)之間的持續(xù)時間(ms)，波間期為P1波頂點(diǎn)與N1波頂點(diǎn)之間的持續(xù)時間(ms)；振幅為P1波頂點(diǎn)到N1波頂點(diǎn)之間的垂直距離(μV)。

1.2.2oVEMP測試 測試者采用仰臥位，頭面部肌肉自然放松，安放電極前先清潔局部皮膚，于雙側(cè)眼眶下緣中點(diǎn)下方約1 cm處對稱放置兩個記錄電極，兩個參考電極對稱放置于參考電極下1～2 cm處，于前額正中放置接地電極，要求極間電阻小于5 kΩ。通過插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為500 Hz短純音，給聲強(qiáng)度為97 dB nHL，測試者聽到聲刺激信號后，要求雙眼向上凝視中線正上方約30°位置的參照物，聲刺激信號停止后雙眼復(fù)位。單耳給聲，在對側(cè)眼眶下緣記錄oVEMP波形，作為該耳對刺激的反應(yīng)信號。檢測指標(biāo)：oVEMP測試波形中出現(xiàn)的第一個負(fù)向波即為N1(約10 ms左右出現(xiàn))，第一個正向波即為P1(約15 ms左右出現(xiàn))，連續(xù)三次刺激未引出oVEMP可重復(fù)波形，視為oVEMP波形未引出。記錄波形引出率、N1波潛伏期、P1波潛伏期、N1-P1波間期和振幅(判斷方式同cVEMP)。

1.2.3冷熱試驗(yàn) 患者取仰臥位，頭向前屈30°使外半規(guī)管呈垂直位。采用Chartr 200眼震視圖儀冷熱刺激儀及V40視頻眼罩，分別對患者左右耳灌注冷熱氣，每次灌注60 s，刺激溫度分別為24 ℃ 和50 ℃。通過視頻眼罩記錄患者眼震視圖，以雙耳冷熱氣誘發(fā)的眼震極盛期的慢相角速度(slow phase veloity，SPV)均值及不對稱比(unilateral weakness，UW)作為評定指標(biāo)。每次灌注間隔時間2～3 min，檢查患者無眼震及眩暈后開始下一步操作；若UW>25%，提示單側(cè)半規(guī)管輕癱，若雙耳冷熱氣誘發(fā)眼震SPV均值<6°/s，提示雙側(cè)半規(guī)管功能減退，兩者均視為冷熱試驗(yàn)陽性，即水平半規(guī)管低頻區(qū)功能下降。

1.2.4vHIT測試 患者取坐位，雙眼注視正前方1 m處的靶點(diǎn)，檢查者立于身后。采用暈派思ICS Impluse甩頭試驗(yàn)儀，佩戴眼罩并固定牢靠，測試時叮囑受試對象不要預(yù)測甩頭方向，頸部保持放松，雙眼必須始終盯往正前方的靶點(diǎn)，進(jìn)行不連續(xù)的、突然的、盡可能快的頭部的甩動；以100°～250°/s的角速度擺動頭部，以檢測半規(guī)管高頻區(qū)功能，每側(cè)做20次，取平均值。傳統(tǒng)的HIT以甩頭后有無顯性掃視眼動為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而vHIT則客觀記錄甩頭開始至停止時段隱性掃視及顯性掃視的有無，通過計(jì)算前庭眼動反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)增益值來評估半規(guī)管的功能，VOR增益=眼動速度/頭動速度，VOR增益值<0.8記為陽性，即水平半規(guī)管高頻區(qū)功能減退；測試垂直半規(guī)管功能時，VOR增益<0.7記為陽性，即垂直半規(guī)管高頻區(qū)功能減退。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，分別采用t檢驗(yàn)、McNemar’s檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用logistics分析術(shù)后眩暈癥狀與cVEMP、oVEMP、冷熱試驗(yàn)、vHIT結(jié)果之間有無相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1cVEMP、oVEMP對球囊、橢圓囊功能的評估結(jié)果 22例患者中，術(shù)前8例(36.36%)cVEMP波形未引出，6例(27.27%)oVEMP波形未引出；術(shù)后16例(72.73%)cVEMP波形未引出，12例(54.55%)oVEMP波形未引出；與術(shù)前相比，手術(shù)耳的cVEMP、oVEMP的引出率均顯著下降(P<0.05)。同時，術(shù)后cVEMP P1、N1潛伏期均較術(shù)前延長(P<0.05)，術(shù)后oVEMP N1潛伏期較術(shù)前延長，且振幅低于術(shù)前(P<0.05)(表1)。

表1 術(shù)前、術(shù)后cVEMP和oVEMP檢測結(jié)果比較

2.2冷熱試驗(yàn)對水平半規(guī)管低頻區(qū)功能的評估結(jié)果 22例患者中，術(shù)前10例(45.45%，10/22)水平半規(guī)管低頻區(qū)功能下降，術(shù)后17例(77.27%，17/22)水平半規(guī)管低頻區(qū)功能下降，術(shù)后與術(shù)前相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3vHIT對半規(guī)管高頻區(qū)功能的評估結(jié)果 22例患者中，術(shù)前5例(22.73%，5/22)前半規(guī)管功能減退，4例(18.18%，4/22)水平半規(guī)管功能減退，6例(27.27%，6/22)后半規(guī)管功能減退；術(shù)后5例(22.73%，5/22)前半規(guī)管功能減退，7例(31.82%，7/22)水平半規(guī)管功能減退，10例(45.45%，10/22)后半規(guī)管功能減退。三個半規(guī)管高頻區(qū)功能術(shù)前與術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4患者臨床癥狀與前庭終末器官功能的相關(guān)性 22例患者中，9例(40.9%，9/22)患者術(shù)后出現(xiàn)眩暈癥狀，其中8例(36.36%，8/22)主訴術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)眩暈，但癥狀都比較短暫，在沒有進(jìn)一步治療的情況下1周內(nèi)自行恢復(fù)；1例主訴術(shù)后28天出現(xiàn)眩暈，癥狀持續(xù)1周自行緩解。術(shù)后眩暈癥狀與術(shù)前cVEMP、oVEMP、冷熱試驗(yàn)、vHIT結(jié)果之間無明顯相關(guān)性(P>0.05)，OR的估計(jì)值分別為0.627、0.173、0.409、2.228。OR的95%CI分別為(0.040～9.915)、(0.006～4.979)、(0.040～4.214)、(0.169～29.356)。

3 討論

近年來隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的改善，對生活質(zhì)量、工作需求的不斷提高，越來越多的成人語后聾患者接受了CI，但術(shù)后并發(fā)癥同樣受到臨床醫(yī)生、患者及家屬關(guān)注，平衡功能障礙是常見并發(fā)癥之一，所以術(shù)前術(shù)后前庭功能評估必不可少。Robard等[6]對人工耳蝸植入患者進(jìn)行cVEMP、溫度試驗(yàn)評估前庭功能；曾潔等[7]采用vHIT聯(lián)合溫度試驗(yàn)評估此類患者水平半規(guī)管功能；Jutila等[8]通過vHIT檢查評估CI患者的半規(guī)管功能。以上研究對人工耳蝸植入患者的前庭功能評估都比較局限。本研究則在人工耳蝸植入術(shù)前、術(shù)后采用cVEMP、oVEMP、冷熱試驗(yàn)、vHIT對患者的前庭功能進(jìn)行綜合性評估，VEMP可從耳石器神經(jīng)反射通路(球囊→前庭下神經(jīng)；橢圓囊→前庭上神經(jīng))判斷前庭損傷范圍；半規(guī)管功能具有頻率特性，冷熱試驗(yàn)可對外半規(guī)管超低頻(0.003 Hz)功能進(jìn)行評估；vHIT可實(shí)現(xiàn)對6個半規(guī)管2～5 Hz頻率段的功能評估，能夠與其他測試方法形成很好的互補(bǔ)關(guān)系。

本研究CI患者術(shù)后cVEMP、oVEMP的未引出率(分別為72.73%和54.55%)明顯高于術(shù)前(分別為36.36%和27.27%)，術(shù)后冷熱試驗(yàn)異常率(77.27%)明顯高于術(shù)前(45.45%)(均為P<0.05)，提示CI患者術(shù)后球囊、橢圓囊及水平半規(guī)管低頻功能下降，且球囊最易損傷，其次是橢圓囊和水平半規(guī)管低頻區(qū)；分析原因可能與內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，球囊是離耳蝸?zhàn)罱那巴ジ惺芷?，電極插入或開窗鉆孔時更易損傷。Robard等[6]對CI患者進(jìn)行cVEMP、溫度試驗(yàn)測試，結(jié)果顯示，35.3%患者球囊功能、28%患者水平半規(guī)管低頻區(qū)功能下降，與本研究結(jié)果相似。Chen等[9]同時采用cVEMP、oVEMP、溫度試驗(yàn)評估34例人工耳蝸植入患者前庭功能，結(jié)果提示術(shù)后分別新增29.4%、20.6%、93%患者球囊、橢圓囊、水平半規(guī)管低頻區(qū)功能受損，認(rèn)為水平半規(guī)管損傷風(fēng)險(xiǎn)高于球囊，與本研究結(jié)果不一致，可能與術(shù)者電極植入方式、測試時間、排除病例標(biāo)準(zhǔn)、樣本量的不同等因素有關(guān)，尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

本研究采用vHIT對半規(guī)管高頻區(qū)功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與Jutila[8]、曾潔等[7]研究結(jié)果相似，表明CI對半規(guī)管高頻區(qū)功能影響不大。Dagkiran等[10]研究結(jié)果顯示CI術(shù)后3天，后、外半規(guī)管高頻區(qū)功能減退與術(shù)前相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后3月差異不大。既往對梅尼埃病及前庭神經(jīng)炎患者前庭功能的研究[11,12]同樣顯示半規(guī)管高、低頻區(qū)反應(yīng)結(jié)果不完全一樣；Beynon等[13]比較150例平衡功能障礙患者頭脈沖試驗(yàn)和溫度試驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為半規(guī)管高頻區(qū)域的損傷只有在低頻區(qū)損傷較嚴(yán)重時才會出現(xiàn)。因此說明CI易對半規(guī)管低頻區(qū)造成損傷，對半規(guī)管高頻區(qū)影響不大。

另外，文中結(jié)果顯示，CI患者術(shù)后眩暈癥狀都比較短暫，沒有進(jìn)一步治療的情況下隨著時間的推移逐步好轉(zhuǎn)，且術(shù)后眩暈癥狀與術(shù)前cVEMP、oVEMP、冷熱試驗(yàn)、vHIT測試結(jié)果之間無明顯相關(guān)性。

綜上所述，CI手術(shù)對患者前庭終末器官有不同程度的影響，對球囊影響最大，其次為橢圓囊及水平半規(guī)管低頻區(qū)，對半規(guī)管高頻區(qū)影響較小。因此，術(shù)者應(yīng)準(zhǔn)確定位圓窗龕，首選圓窗路徑(天然通道)，確保電極進(jìn)入鼓階；開窗使用金剛石鉆頭，保持較低鉆速，避免骨屑、血液流入內(nèi)耳，減少對蝸內(nèi)微環(huán)境的破壞；選擇柔軟電極，保持正確的電極插入方向，輕柔插入。此外，建議在雙耳聽力程度相似的情況下，選擇前庭功能較差耳手術(shù)，以保存另一耳的前庭功能，避免雙側(cè)前庭功能喪失的發(fā)生，最大限度減少患者術(shù)后眩暈等并發(fā)癥的發(fā)生。