劉婷 高雄輝 李鵬 謝景華 黃賓

外耳道是人體中唯一具有自凈功能的腔隙，其環(huán)境一旦受到外界干擾，如：外傷、手術(shù)及感染，易形成外耳道膽脂瘤(external auditory canal cholesteatomas ，EACC)[1]。EACC依據(jù)病變范圍的不同而有不同的分期，為手術(shù)術(shù)式選擇提供參考，目前多采用Holt[2]1992年及Naim[3]2004年的分期標(biāo)準(zhǔn)。因本研究旨在探討耳內(nèi)鏡手術(shù)在不同分期EACC的運(yùn)用，故本研究采用Udayabhanu[4]2018年提出的分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)廣州市第一人民醫(yī)院2016年1月至2019年1月26例確診并經(jīng)經(jīng)典Holt分期的EACC患者重新分期，探討耳內(nèi)鏡下不同分期EACC的手術(shù)方法及療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 26例患者經(jīng)廣州市人民醫(yī)院確診為EACC，均為單耳發(fā)病，其中男12例，女14例，年齡20～60歲，平均47.4歲，病程2個(gè)月～3年，平均18.8月。依據(jù)Holt分期,其中Ⅰ期4例,Ⅱ期外耳道骨質(zhì)破壞但未侵及中耳者7例，Ⅳ期15例。Udayabhanu重新分期后Ⅰ期4例，Ⅱ期19例，ⅢA期3例。Ⅱ期患者中僅有外耳道骨質(zhì)破壞者7例(外耳道前壁1例，后壁1例，環(huán)形破壞5例)，另12例侵及中耳，其中僅侵及鼓膜者6例(5例穿孔，1例鼓膜表面肉芽增生)，侵及鼓室并有聽(tīng)骨鏈破壞者6例。ⅢA期患者中侵及顳下頜關(guān)節(jié)者1例，侵及乳突腔2例(其中1例錐段面神經(jīng)骨管破壞，神經(jīng)裸露)。26例主要癥狀為耳漏16例，耳癢11例，耳鳴8例，耳脹痛19例，耳閉塞感11例，聽(tīng)力下降26例。26例患者中除3例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)、1例外傷及1例感染后引起EACC外，余均為不明原因的EACC。

1.2術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前檢查500、1 000及2 000 Hz的平均純音聽(tīng)閾(pure tone test,PTA)及氣骨導(dǎo)差(air bone gap,ABG)，完善中耳高分辨率 CT(high resolution CT,HRCT )檢查。HRCT示2例患者(Ⅱ期1例、Ⅲ期1例)鼓室盾板破壞，9例患者(Ⅱ期6例、Ⅲ期3例)鼓室內(nèi)軟組織影填充；7例患者(Ⅱ期5例、Ⅲ期2例)聽(tīng)骨鏈有不同程度的破壞(圖1)；2例Ⅲ期患者部分乳突腔可見(jiàn)軟組織影；1例Ⅲ期患者外耳道前壁及下壁部分骨質(zhì)缺如。

1.3手術(shù)方法 病變局限于外耳道及鼓膜完整的患者于全身麻醉耳內(nèi)鏡下清除EACC。于外耳道壁12點(diǎn)、8點(diǎn)及4點(diǎn)作骨膜下注射1/500 000腎上腺素鹽水，清除外耳道肉芽后腎上腺素小棉球止血，由中心開(kāi)始先減壓膽脂瘤，再將外側(cè)囊袋清除，盡可能保留外耳道皮膚，避免骨質(zhì)裸露，4例患者外耳道皮膚缺損較少，給予激素加抗生素納吸綿填充外耳道，因該期患者均有不同程度鼓膜內(nèi)陷，術(shù)后行咽鼓管吹張，恢復(fù)中耳含氣腔。

僅有外耳道骨質(zhì)破壞者，如上處理。病變僅累及鼓膜者，1例清除鼓膜表面肉芽后，查鼓膜纖維層完整，未行鼓膜成形術(shù)，余5例患者清除外耳道、鼓膜表面肉芽及膽脂瘤，鼓膜穿孔，其中1例可疑中鼓室侵犯，故掀起2點(diǎn)至5點(diǎn)(左耳)鼓環(huán)，清除殘余膽脂瘤后查聽(tīng)骨鏈完整，取耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物修補(bǔ)鼓膜穿孔；3例外耳道皮膚缺損面積較大，取耳后刃厚皮瓣覆蓋于耳屏軟骨-軟骨膜移植物及裸露骨壁之上，銜接的移植皮瓣必須與耳屏軟骨-軟骨膜移植物有重合，激素加抗生素納吸綿壓實(shí)皮瓣后碘仿紗填塞外耳道。6例侵及鼓室的患者中，1例破壞盾板累及上鼓室、1例累及后鼓室病例，均有聽(tīng)骨鏈破壞，全麻耳內(nèi)鏡下清除外耳道膽脂瘤后掀起鼓環(huán)進(jìn)入中鼓室，于3點(diǎn)方向(左耳)探查鼓索神經(jīng)，沿神經(jīng)向前找尋殘余聽(tīng)骨，去除部分上鼓室外側(cè)壁，砧骨長(zhǎng)腳破壞者，將其連同錘骨一起取出，保留錘骨柄；錘砧骨均被破壞者，仔細(xì)探查鐙骨肌腱，確定鐙骨及面神經(jīng)管后，徹底清除膽脂瘤；無(wú)鐙骨上結(jié)構(gòu)者，清除膽脂瘤時(shí)注意順囊袋剝離或輕吸囊袋，保護(hù)好面神經(jīng)管及鐙骨底板，行部分或全部人工聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈(圖2)，耳屏軟骨-軟骨膜移植物重建鼓膜及上鼓室外側(cè)壁，修復(fù)上鼓室軟骨部分剛好嵌入外側(cè)壁缺損處，軟骨膜搭于周圍骨壁上，外耳道填塞同上。

病變累及顳下頜關(guān)節(jié)但未侵入關(guān)節(jié)內(nèi)的患者，外耳道前壁及下壁部分骨質(zhì)缺如，患者術(shù)前無(wú)任何癥狀，故未行特殊處理，清理外耳道及中鼓室膽脂瘤后行鼓室成形，刃厚皮瓣覆蓋裸露及缺損骨質(zhì)。另2例侵及乳突者，乳突板障型，外耳道骨質(zhì)環(huán)周型破壞，以上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁骨質(zhì)破壞為甚，磨除殘留外側(cè)壁，探查聽(tīng)骨鏈及開(kāi)放上鼓室、鼓竇及乳突腔(圖3)，查1例患者面神經(jīng)錐段裸露，取軟骨膜覆蓋保護(hù)，30°耳內(nèi)鏡再次檢查術(shù)腔無(wú)膽脂瘤殘留，取耳屏及耳甲腔軟骨-軟骨膜移植修復(fù)外耳道后壁、上鼓室外側(cè)壁及鼓膜(圖4)，保留的外耳道皮瓣及移植的刃厚皮瓣壓于移植物邊緣之上，激素-抗生素納吸綿壓實(shí)后予碘仿紗條填塞外耳道。

所有患者術(shù)后14天去除耳內(nèi)填塞物，術(shù)后第1、3、6月及每年復(fù)診，對(duì)比術(shù)后6個(gè)月平均氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾(PTA)及氣骨導(dǎo)差(ABG)變化。所有患者隨訪9～32個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前與術(shù)后聽(tīng)力差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)外耳道膜性閉鎖，定期給予10%硝酸銀溶液反復(fù)燒灼后再通，孔徑約4 mm，加強(qiáng)耳道清潔，暫未行二次手術(shù)，仍在隨訪觀察中。所有患者術(shù)后14天去除外耳道填塞物術(shù)腔無(wú)滲出，1個(gè)月完全干耳。所有患者隨診期間均無(wú)復(fù)發(fā)，植入聽(tīng)骨及自體軟骨-軟骨膜復(fù)合物修復(fù)的鼓膜形態(tài)良好(圖5)，耳漏、耳癢、耳鳴、耳脹痛、耳閉塞感等癥狀消失或明顯減輕。26例患者手術(shù)前后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差見(jiàn)表1，可見(jiàn)其術(shù)后聽(tīng)力均有不同程度的提高。

表1 Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期外耳道膽脂瘤患者手術(shù)前后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差

圖1 術(shù)前HRCT圖像 外耳道、鼓室軟組織影,外耳道擴(kuò)大,聽(tīng)骨鏈破壞 圖2 人工聽(tīng)骨植入及耳屏軟骨-軟骨膜修復(fù)鼓膜圖3 耳內(nèi)鏡下開(kāi)放乳突腔 圖4 耳屏及耳甲腔軟骨-軟骨膜修復(fù)鼓膜及外耳道圖5 術(shù)后HRCT圖像 植入的人工聽(tīng)骨及移植的軟骨-軟骨膜位置良好,外耳道通暢

3 討論

3.1不同分期EACC的耳內(nèi)鏡術(shù)式選擇 Udayabhanu提出的EACC分期標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ期病變局限于外耳道并無(wú)骨質(zhì)破壞，Ⅱ期為有骨質(zhì)破壞伴或不伴中耳受累，但不累及鄰近結(jié)構(gòu)(包含顳下頜關(guān)節(jié)、乳突、頸靜脈球、面神經(jīng)骨管、硬腦膜等)者，ⅢA期為有骨質(zhì)破壞并累及鄰近結(jié)構(gòu)，但無(wú)并發(fā)癥者，ⅢB期為同時(shí)合并其它并發(fā)癥者[4]。與經(jīng)典Holt分期不同，其Ⅱ期包含了侵犯中鼓室、上鼓室的區(qū)域，而這些區(qū)域?yàn)槎鷥?nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)區(qū)域，Holt分期的Ⅲ期相對(duì)較寬泛。Udayabhanu分期與Naim分期的區(qū)別較小，體現(xiàn)在Naim細(xì)分了Ⅰ期，而Udayabhanu細(xì)分了Ⅲ期，將累及鄰近結(jié)構(gòu)所引起的并發(fā)癥也納入分期；相較于Holt分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期患者涵蓋的范圍更大(如上鼓室)，對(duì)于目前耳內(nèi)鏡手術(shù)處理上鼓室膽脂瘤[5]，Udayabhanu的Ⅱ期患者能完全解決，部分ⅢA期患者經(jīng)綜合評(píng)估后也可行耳內(nèi)鏡手術(shù)，但需掌握嚴(yán)格的適應(yīng)癥，做好及時(shí)更換耳后入路顯微鏡乳突開(kāi)放術(shù)的準(zhǔn)備。本研究中的3例ⅢA期患者，1例未侵入顳下頜關(guān)節(jié)，故手術(shù)同Ⅱ期患者；2例侵及乳突腔的患者需開(kāi)放乳突，選擇耳內(nèi)鏡下開(kāi)放乳突，因這2例乳突為板障型，乳突氣房?jī)H有一小腔，不需要在狹小空間內(nèi)磨除大量骨質(zhì)，并且做好隨時(shí)更換顯微鏡的準(zhǔn)備。對(duì)于乳突氣化良好且病變累及大部分乳突氣房甚至乳突尖的患者，不建議耳內(nèi)鏡下開(kāi)放乳突。目前文獻(xiàn)報(bào)道中，多建議成人EACC在清除膽脂瘤后同期行外耳道成形[6]，因?yàn)镋ACC患者清除膽脂瘤后外耳道多呈內(nèi)大外小的“燒瓶狀”，易引起術(shù)后外耳道狹窄及復(fù)發(fā)，本研究中26例患者處理膽脂瘤后外耳道無(wú)明顯狹窄，故均未行外耳道成形術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)耳道清潔，隨診過(guò)程中無(wú)一例復(fù)發(fā)，僅有一例出現(xiàn)膜性閉鎖，反復(fù)硝酸銀溶液灼燒后再通。

3.2耳內(nèi)鏡下處理不同分期EACC的手術(shù)要點(diǎn)

Ⅰ期患者在清除膽脂瘤時(shí)可由中間開(kāi)始減張后再處理外周囊袋，注意保護(hù)壓薄的外耳道皮膚。

Ⅱ期患者中病變僅在外耳道者，要注意辨認(rèn)內(nèi)陷的鼓膜和鼓室粘膜，勿損傷鼓膜，但肉芽需清除，避免術(shù)后長(zhǎng)期滲出；保留的外耳道皮膚邊緣與外耳道骨壁間易殘留膽脂瘤，應(yīng)用角度鏡仔細(xì)檢查；病變累及鼓室者，在徹底清除膽脂瘤及肉芽時(shí)，找到可辨認(rèn)的重要結(jié)構(gòu)，避免盲目鉗夾損傷面神經(jīng)及鐙骨底板導(dǎo)致面癱、全聾等嚴(yán)重并發(fā)癥；未確定聽(tīng)骨鏈狀態(tài)時(shí)開(kāi)放上鼓室，注意先磨薄上鼓室外側(cè)壁，再用刮匙向外上方刮除，減少對(duì)聽(tīng)骨鏈干擾及損傷；耳內(nèi)鏡單手操作，需要嚴(yán)格止血及控制體位性低血壓，本研究采用術(shù)前外耳道環(huán)周作皮下注射1/500 000腎上腺素鹽水止血，術(shù)中也可用腎上腺素小棉球收縮壓迫止血。上鼓室外側(cè)壁破壞者，用耳屏或耳甲腔軟骨-軟骨膜移植修復(fù)[7]。

ⅢA期患者應(yīng)按上述標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。EACC與中耳膽脂瘤不同：其一，病變以外耳道為中心，以骨性外耳道壁破壞為主，形成內(nèi)大外小的燒瓶狀外耳道；其二，病變組織呈膨脹性生長(zhǎng)，骨質(zhì)缺損處多較光滑，病變可經(jīng)由中鼓室、上鼓室向鼓竇、乳突侵犯，也可經(jīng)由破壞外耳道后壁直接侵犯乳突，廣泛病變時(shí)造成乳突大片骨質(zhì)缺損、面神經(jīng)裸露和損傷以及硬腦膜、顱內(nèi)損傷[8]。本研究中1例外耳道后壁未廣泛破壞，仍由上鼓室開(kāi)始，開(kāi)放鼓竇及乳突，手術(shù)過(guò)程中注意用探針探查可磨除的范圍，在確保能清除膽脂瘤的情況下，盡可能的保留了外耳道后壁骨質(zhì)，為重建提供良好的支撐作用；另1例面神經(jīng)錐段裸露，在開(kāi)放乳突腔時(shí)應(yīng)注意前下界限的處理，不應(yīng)超過(guò)鼓索神經(jīng)，也可以循著面神經(jīng)水平段追蹤錐段，避免損傷裸露的面神經(jīng)。在修復(fù)缺損的外耳道后壁時(shí)，因面積較大，可采用耳甲腔軟骨-軟骨膜移植物修復(fù)，注意將軟骨部分修剪至剛好嵌入缺損處，不占用外耳道空間，該移植物支撐性良好且不易吸收，術(shù)后恢復(fù)快且美觀[9]。

3.3耳內(nèi)鏡下EACC手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期侵及外耳道骨質(zhì)及鼓膜的EACC患者，耳內(nèi)鏡下手術(shù)為不二的選擇，而隨著耳內(nèi)鏡在中耳手術(shù)中的運(yùn)用日趨廣泛，相對(duì)于傳統(tǒng)耳后或耳內(nèi)切口的顯微手術(shù)而言，它具有美觀、術(shù)后恢復(fù)快、更小的視野盲區(qū)、更直接的手術(shù)進(jìn)路等優(yōu)點(diǎn)[10,11]；耳內(nèi)鏡也可在Ⅱ期侵及鼓室的EACC患者中廣泛運(yùn)用，本研究中6例侵及鼓室患者術(shù)后14天去除耳道填塞物后均無(wú)明顯滲出，術(shù)后1個(gè)月鼓膜及外耳道皮膚生長(zhǎng)良好。對(duì)于ⅢA期侵及乳突的患者，耳后入路顯微鏡乳突根治開(kāi)放后干耳約需3個(gè)月，聽(tīng)力無(wú)改善或下降[4]，本研究中ⅢA期患者14天去除耳道填塞物后均無(wú)明顯滲出，術(shù)后1個(gè)月鼓膜及外耳道皮膚生長(zhǎng)良好，術(shù)后氣導(dǎo)平均聽(tīng)力提高且氣骨導(dǎo)差明顯縮小。

綜上所述，Ⅰ、Ⅱ期外耳道膽脂瘤患者耳內(nèi)鏡下術(shù)后恢復(fù)快、聽(tīng)力明顯提高，氣骨導(dǎo)差明顯縮小或消失，而ⅢA期患者在嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)癥的條件下，亦可取得良好效果，但應(yīng)準(zhǔn)備好隨時(shí)更換顯微鏡下手術(shù)。但本研究樣本量較小，對(duì)耳內(nèi)鏡在Ⅲ期外耳道膽脂瘤患者中應(yīng)用尚缺乏更全面認(rèn)識(shí)，更大樣本的分期治療效果評(píng)估亟待開(kāi)展。