胡競敏 張學(xué)強 馬瑞霞

突發(fā)性聾(簡稱突聾)是耳科常見的急癥之一, 常伴有耳鳴、聽力下降、耳悶及頭暈等癥狀。耳鳴是突發(fā)性聾最常見的伴發(fā)癥狀之一，發(fā)生率約70%～100%[1]，部分突聾患者聽力損失治愈或好轉(zhuǎn)后耳鳴仍長期或間斷存在，耳鳴往往成為其最大困擾，嚴(yán)重影響著患者的工作和生活。目前對于突聾的臨床實踐及研究中,關(guān)于突聾療效與伴隨耳鳴的影響并未得出統(tǒng)一意見，因此，對突聾伴發(fā)的耳鳴轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后研究有待于進(jìn)一步深入。本研究擬通過對突發(fā)性聾患者伴發(fā)耳鳴療效的影響因素進(jìn)行分析，為臨床治療突聾患者伴發(fā)的耳鳴提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會2015年制定的突發(fā)性聾診斷指南[2]，同時伴耳鳴；②愿意配合并接受治療前后耳鳴問卷調(diào)查的患者；③年齡≥14歲；④起病至就診治療的間隔時間≤14天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非突發(fā)性聾的慢性耳鳴；②伴嚴(yán)重的精神疾病和全身疾病的耳鳴患者；③客觀性耳鳴。以2017年8月～2018年12月在銀川市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并住院治療且資料完整、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的78例突聾患者中72例(73耳)伴耳鳴(92.30%，72/78)患者作為研究對象，耳鳴與耳聾同側(cè)別，男38例，女33例；左耳39例，右耳32例，雙耳1例；年齡14～79歲，中位年齡43歲；發(fā)病至治療干預(yù)的時間為7小時～14天，平均7.3天。

1.2研究方法

1.2.1治療方法 每例患者入院后均給予改善內(nèi)耳微循環(huán)、糖皮質(zhì)激素(嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥)、營養(yǎng)神經(jīng)等[2]綜合治療2周。

1.2.2聽力損失程度及純音聽閾曲線分型 根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[3]，以0.5、1、2、4 kHz的平均氣導(dǎo)聽閾將聽力損失程度分為輕度、中度、重度和極重度聾4級；根據(jù)聽閾曲線分型[2]將所有突聾患者分為低頻下降型、高頻下降型、平坦型及全聾型四型。

1.2.3耳鳴響度分級及耳鳴伴隨癥狀 耳鳴響度分為0～6級[4]，0級：沒有耳鳴；1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦；2級：持續(xù)耳鳴，安靜時加重；3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴；4級：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙；5級：持續(xù)重度耳鳴不能工作；6級：由于嚴(yán)重的耳鳴，患者有自殺傾向。記錄治療前后不同耳鳴響度分級耳數(shù)及伴隨癥狀，包括：睡眠障礙、眩暈及耳悶等癥狀的例數(shù)。

1.2.4聽力損失及耳鳴療效評定標(biāo)準(zhǔn) 聽力損失治療效果分為治愈、顯效、有效和無效4級[2]；耳鳴療效評定[5]：痊愈：耳鳴完全消失；有效：耳鳴癥狀減輕；無效：耳鳴癥狀不變或加重。隨訪患者出院后1、3及6個月時的耳鳴轉(zhuǎn)歸情況(耳鳴響度分級、耳數(shù)變化)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用方差分析,計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗,多因素Logistic回歸分析突聾患者耳鳴轉(zhuǎn)歸的影響因素(性別、耳別、年齡、聽閾曲線類型、聽力損失程度、睡眠狀況、伴眩暈及耳悶與否等)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1突聾治療后聽力及耳鳴的療效 72例突聾患者痊愈16耳，顯效29耳，有效18耳，無效10耳，總有效率為86.30%(63/73)。72例(73耳)突聾伴同側(cè)耳鳴患者耳鳴治愈16耳 (21.91%,16/73)，有效37 耳(50.68%,37/73)，無效20耳(27.40%，20/73)，耳鳴總有效率為71.23%(52/73)。

2.2不同性別、年齡、耳別、聽閾曲線類型及聽力損失程度突聾患者耳鳴療效的比較 由表1可見，不同性別及耳別耳鳴的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、不同聽閾曲線、不同聽力損失程度患者的耳鳴總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),年齡越大,超過60歲者,耳鳴療效越差，重度和極重度聽力損失患者耳鳴療效較差，純音聽閾曲線為高頻下降型及全聾型的突聾患者耳鳴療效較差。

表1 不同性別、耳別、年齡、聽閾曲線類型及聽力損失程度患者的耳鳴療效比較(耳，%)

2.3伴睡眠障礙、眩暈及耳悶癥狀者的耳鳴療效比較 72例(73耳)患者中，不伴睡眠障礙患者的耳鳴治療有效率(84.09%)明顯高于伴睡眠障礙患者(58.62%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),提示無睡眠障礙突發(fā)性聾患者其耳鳴轉(zhuǎn)歸要比有睡眠障礙的突聾患者好；伴或不伴眩暈及耳悶患者耳鳴的總有效率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 是否伴睡眠障礙、眩暈及耳悶癥狀患者的耳鳴療效比較(耳，%)

2.4隨訪1、3、6個月患者耳鳴轉(zhuǎn)歸的比較 發(fā)病后1、3及6個月隨訪,統(tǒng)計耳鳴的轉(zhuǎn)歸(入組的患者無5～6級者)，在隨訪3個月時1人失訪，隨訪6個月時4人失訪，隨訪不同時間患者耳鳴自評分級耳數(shù)分布見表3；χ2檢驗顯示不同的隨訪時間耳鳴響度自我評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨著時間的延長突聾患者耳鳴響度有減輕的趨勢。

表3 不同時間患者自我評價耳鳴響度分級各級耳數(shù)分布(耳，%)

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，結(jié)合單因素分析，提示突發(fā)性聾的療效與耳鳴轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)，不伴睡眠障礙的患者其耳鳴轉(zhuǎn)歸比伴睡眠障礙的患者好；年齡超過60歲的患者耳鳴預(yù)后較差；性別、耳別、伴眩暈及耳悶與耳鳴預(yù)后無相關(guān)。

3 討論

耳鳴是突聾最常見的伴發(fā)癥狀，突聾患者耳鳴的出現(xiàn)率各研究報道不盡相同,但總體處在較高水平，本研究中突聾患者伴耳鳴的發(fā)生率約為92.30%；雖然經(jīng)過治療大部分患者聽力得到改善,一定比例患者甚至痊愈,但是有些患者伴發(fā)的耳鳴癥狀并沒有消失或減輕，有些耳鳴較重,甚至引發(fā)焦慮、抑郁等癥狀[6]；此類患者常以耳鳴為第一主訴仍間斷在就醫(yī)。因此,分析探討影響突聾患者耳鳴預(yù)后的因素,有助于指導(dǎo)臨床治療。

研究表明年輕的突聾患者其耳鳴的預(yù)后較好[7]；耳鳴的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與聽力損失程度相關(guān)[8,9]。從文中結(jié)果看，不同性別及耳別的突聾患者其耳鳴療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中青年人群突聾患者耳鳴恢復(fù)的有效率最高，隨著年齡增大有效率降低，尤其以60歲以上明顯；重度聾及極重度聾患者及聽閾曲線呈中高頻下降型及全聾型患者耳鳴轉(zhuǎn)歸較差，提示突聾的聽力損失與耳鳴在發(fā)病機制和病變部位可能存在共性，由此推斷可能造成迷路血管循環(huán)障礙的因素影響內(nèi)耳血供導(dǎo)致毛細(xì)胞損傷，損傷的耳蝸毛細(xì)胞可表現(xiàn)為持久的去極化狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)元異常自發(fā)放電，這一異常的自發(fā)性放電信號被大腦皮層錯誤地感知而產(chǎn)生耳鳴[9]。

睡眠缺乏常常可以加重耳鳴及其相關(guān)心理癥狀，目前普遍認(rèn)為大腦皮層和邊緣系統(tǒng)參與了耳鳴的產(chǎn)生與持續(xù)[10]；同時耳鳴動物模型和失眠患者的大腦邊緣系統(tǒng)顯示存在相似的激活反應(yīng)，提示耳鳴可能和失眠有非常類似的生理學(xué)機制，其中可能原理就是失眠狀態(tài)和耳鳴共同增強了交感神經(jīng)反應(yīng)[11]。本研究對突聾伴耳鳴患者伴隨癥狀的分析顯示伴發(fā)睡眠障礙的患者耳鳴預(yù)后較差，可能由于耳鳴患者出現(xiàn)不同程度睡眠障礙，通過植物神經(jīng)反饋可以影響邊緣系統(tǒng)和大腦皮層的活動，當(dāng)失調(diào)節(jié)或調(diào)節(jié)紊亂不能達(dá)到預(yù)期目的時，就會出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒，這種情緒又會加重耳鳴，形成惡性循環(huán)，所以改善睡眠是治療突聾伴耳鳴的一個重要環(huán)節(jié)。

本研究對突聾伴耳鳴患者隨訪6個月，結(jié)果顯示，患者對耳鳴的敏感性及不適感在發(fā)病1個月內(nèi)最為明顯，初始是對聽力恢復(fù)的焦慮，之后對伴發(fā)耳鳴的焦慮感增加，3～6個月后患者的聽力恢復(fù)到比較穩(wěn)定的狀態(tài)時，耳鳴減輕，伴發(fā)的焦慮感下降；考慮該現(xiàn)象的原因可能為對側(cè)骨導(dǎo)聽力的代償以及與其聽覺系統(tǒng)神經(jīng)可塑性有關(guān)。有研究[12]表明耳鳴時間超過5年和長期耳鳴的患者，其感知耳鳴主觀響度增加，但惱人程度并未隨之增大，由此推斷這可能是一種聽覺系統(tǒng)適應(yīng)性重塑的結(jié)果，可塑性的改變比耳蝸修復(fù)機制需要更長的時間，耳鳴和聽力恢復(fù)并不同步，所以對突聾患者伴發(fā)耳鳴癥狀的治療要有足夠的耐心，給予中樞對耳鳴代償?shù)臅r間，負(fù)面的咨詢會給患者帶來很大的恐慌和焦慮，從而影響耳鳴的代償過程[13]。

綜上所述，突聾患者耳鳴的轉(zhuǎn)歸與性別、耳別、伴發(fā)眩暈及耳悶癥狀無關(guān)；年齡較大、極重度及重度聽力損失和伴有睡眠障礙的患者、聽閾曲線為高頻下降型和全聾型患者耳鳴預(yù)后較差。本研究病例數(shù)相對較少，為回顧性分析，主觀分級可能存在誤差，結(jié)果尚有待進(jìn)一步臨床觀察證實；今后期待通過多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，更有助于對突聾患者耳鳴的診治及預(yù)后的評價。