李曉卿， 徐志豪， 齊銀萍

(1. 浙江大學附屬第四醫(yī)院 呼吸科， 浙江 義烏 322000; 2. 鄞州區(qū)第二醫(yī)院 呼吸科, 浙江 寧波 315100;3. 鄞州區(qū)第二醫(yī)院 影像科， 浙江 寧波 315100)

孤立性肺結節(jié)[1-3](solitary pulmonary nodules，SPN)是一種類圓形的肺內病灶，直徑一般在3 cm以內，邊界清晰，但無局部淋巴結腫大、肺不張、胸腔積液等表現(xiàn)。在肺內形態(tài)上，常呈現(xiàn)結節(jié)狀良性及惡性病變[4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)超五成SPN會產生惡性病變，對于早期肺癌患者行手術切除后，其5年生存率超過90%，而中晚期卻不足5%，因此，臨床初期檢測肺部結節(jié)，準確判斷其組織學特性意義重大?，F(xiàn)階段，鑒別診斷良惡性SPN仍是胸部影像學研究的重點和難點。CT紋理分析能夠對病灶內的組織結構異質性及其內部潛在信息進行更深入發(fā)掘和掌握[6]，從而提高診斷科學性及準確性，在胸部檢查中，多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)應用逐漸廣泛，進一步提高了SPN良惡性鑒別診斷準確率[7]，但對于孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別診斷，有關二者診斷效能的對比研究尚缺乏，鑒于此，本研究選取100例SPN患者，對比CT紋理分析與MSCT三維重建對孤立性肺結節(jié)良惡性鑒別的診斷效能，以期為提高臨床診治精準性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2017年1月～2019年12月于寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院就診的SPN患者中，選取100例為研究對象。其中，男53例、女47例；年齡26～78歲，平均(58.43±13.82)歲；結節(jié)大小0.7～3.6 cm，平均(2.1±0.7)cm。100例中有炎性結節(jié)16例、結核球28例、惡性腫瘤56例，均經醫(yī)院穿刺及手術病理證實。根據(jù)病理類型劃分為良性組與惡性組，良性組44例：男25例、女19例；年齡26～77歲，平均(57.32±13.26)歲；炎性肉芽腫22例、活動性炎性結節(jié)9例、結核球13例。惡性組56例：男34例、22例；年齡27～78歲，平均(58.84±14.06)歲；腺癌38例、鱗癌18例。兩組性別、年齡等一般資料比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬均知情且簽署同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：(1)病灶與SPN定義相符；(2)肺內單發(fā)；(3)SPN直徑小于3 mm；(4)心腎功能正常；(5)結節(jié)內鈣化及脂肪成分不明顯。

排除標準：(1)已行放化療患者；(2)磨玻璃密度結節(jié)；(3)穿刺后結節(jié)；(4)結節(jié)內伴有空洞形成。

1.3 方法

采用美國GE公司的64排MSCT，對患者胸廓入口至肋膈角水平范圍行平掃及增強薄層掃描。全胸平掃以確定大致范圍，掃描參數(shù)：球管電壓120 kV、電流110～240 mA，啟動Care-Dose 4D(實時動態(tài)曝光計量調節(jié))，掃描層面5 mm，0.5 s/圈，準直0.6×128 mm。并采用縱膈窗方式(窗寬350 HU，窗位50 HU)對圖像進行觀察，以選取能夠顯示結節(jié)最大徑的軸位圖像，測量結節(jié)最大徑及CT值，再經開源后處理軟件MaZda(Version 4.6)對病灶中心層面及其上下臨近間隔5 mm的兩層面進行紋理分析。

在發(fā)現(xiàn)SPN后，對SPN局部范圍行高分辨率增強掃描。掃描參數(shù)：層厚1 mm，球管電壓120～140 kV、電流150～250 mA，矩陣512×512，掃描時間1.2 s，采用1 mm間隔距離在不同視野下進行圖像重建，后期經GE公司aw 4.4網絡工作站，以容積顯示重建法(VR)進行三維重建。

1.4 觀察指標

CT紋理分析及MSCT三維重建技術操作、分析均由2名放射診斷醫(yī)師(主治醫(yī)師及以上)單獨進行，若兩者意見未達成一致，則經協(xié)商確定。提取SPN三個層面的熵、熵和、熵差、對比度、相關性、均和等紋理特征值，取均值并作對比分析。統(tǒng)計MSCT掃描及MSCT三維重建技術對SPN形態(tài)特征顯示率，形態(tài)特征主要有分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜牽拉征、空泡征，并以分葉征和毛刺征作為主診斷征象，其余為次診斷征象。評估SPN良惡性，惡性：2項主診斷征象，或1項主診斷征象且具2項及以上次診斷征象，良性：與SPN惡性診斷條件不相符的為SPN良性。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 CT紋理分析結果比較

CT紋理分析兩組的紋理特征參數(shù)，詳見表1，結果顯示，惡性組熵、熵和、熵差均明顯高于良性組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 CT紋理分析兩組紋理特征參數(shù)比較

基于上述具有統(tǒng)計學意義的熵、熵和、熵差參數(shù)指標，采用二元Logistic回歸分析計算三者聯(lián)合指標，建立ROC曲線(圖1)，ROC曲線分析結果、鑒別診斷SPN良惡性效能分析詳見表2、表3。熵、熵和、熵差及三項聯(lián)合鑒別診斷SPN良惡性的AUC分別為0.790、0.677、0.821、0.841。熵差、三項聯(lián)合鑒別診斷SPN良惡性準確性高，二者AUC比較無顯著差異。根據(jù)約登指數(shù)計算最佳臨界值發(fā)現(xiàn)，當熵差高于0.965 時，其敏感度為85.7%，特異度為70.5%；當三項聯(lián)合高于2.9096 時，其敏感度為94.6%，特異度為65.9%。

表2 CT紋理分析各特征參數(shù)ROC曲線下面積AUC分析

表3 CT分析各參數(shù)特征及聯(lián)合指標鑒別診斷SPN良惡性效能分析

圖1 熵、熵和、熵差及聯(lián)合特征參數(shù)的ROC曲線圖

2.2 MSCT三維重建結果比較

表4為MSCT三維重建和CT平掃對SPN征象的顯示率，由表4可知，在SPN征象方面，除胸膜牽拉征外，MSCT三維重建技術在分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征等SPN形態(tài)特征顯示率均明顯高于CT平掃，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 MSCT三維重建技術與CT平掃對SPN征象的顯示率比較(n，%)

MSCT三維重建技術與CT平掃鑒別SPN的診斷結果及效能分析列于表5、表6，由表中可知，MSCT三維重建對SPN的診斷準確率、靈敏度、特異度、陽性預測率、陰性預測率，分別為86.0%、88.9%、82.6%、85.7%、86.4%，各診斷效能指標均高于CT平掃。

表5 MSCT三維重建與CT平掃鑒別SPN的診斷結果比較(例)

表6 MSCT三維重建與CT平掃鑒別診斷SPN的效能(%)

3 討論

肺癌高發(fā)病率及高死亡率特征明顯[8，9]，患者5年生存率低于5%[10]。因此，早期診斷與及時治療尤為重要。CT紋理技術屬圖像后處理技術，可根據(jù)組織紋理特征揭示其內在異質性，基于CT圖像表現(xiàn)，可有效提升SPN鑒別診斷能力，從而更精準地鑒別診斷早期肺癌[11]。腫瘤異質性與新血管生成密切相關，是惡性腫瘤重要特征之一[12]。而對肺癌而言，壞死為其主要CT表現(xiàn)，朱勝康等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌病灶內壞死發(fā)生率與病灶體積成正相關。孔令重等[13]研究發(fā)現(xiàn)，良惡性SPN在CT值與結節(jié)最大徑方面存在差異但不顯著，表明CT平掃難以有效鑒別診斷SPN良惡性。在CT圖像表現(xiàn)中，熵與其紋理非均勻程度成正相關，熵越大，紋理越復雜[14，15]。遲淑萍[16]的研究結果顯示惡性結節(jié)熵值明顯高于良性。本研究中，惡性組熵、熵和、熵差均明顯高于良性組，與上述結論一致。ROC曲線分析結果顯示，熵、熵和、熵差、以及三項聯(lián)合鑒別診斷SPN良惡性的AUC分別為0.79、0.677、0.821、0.841，根據(jù)得到的最佳臨界值、敏感度、特異度分析可知，三項聯(lián)合鑒別診斷SPN良惡性準確性高，效能更優(yōu)。

隨著多層螺旋CT逐漸推廣應用，三維重建成像技術所具備的高辨析度優(yōu)勢日益凸顯，逐漸廣泛應用于臨床?；谛再|及部位，SPN在MSCT三維成像上可呈現(xiàn)出多種表現(xiàn)，其形態(tài)學征象細微但獨特，以此為根據(jù)，可對SPN良惡性進行有效鑒別診斷[17]。SPN惡性病變其形態(tài)學征象主要以病灶背部結構特征方式表現(xiàn)，包括胸膜牽拉征、毛刺征、空泡征、分葉征、血管集束征等，其中，分葉征與毛刺征為SPN惡性病變主要鑒別診斷依據(jù)。本研究中，在SPN征象方面，除胸膜牽拉征外，MSCT三維重建技術在分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征等SPN形態(tài)特征顯示率均明顯高于CT平掃。此外，對SPN診斷準確率、靈敏度、特異度、陽性預測率、陰性預測率而言，MSCT三維重建各診斷效能指標均高于CT平掃，表明MSCT三維重建技術提高了SPN良惡性鑒別準確率，對SPN臨床初期診斷更為有利。

綜上所述，CT紋理分析與MSCT三維重建技術均有利于SPN良惡性鑒別診斷，CT紋理分析熵、熵和、熵差聯(lián)合診斷敏感度更高，為94.6%，而MSCT三維重建特異度更高，為82.6%，因此，還需結合臨床情況進行科學選擇。