雷 明， 焦琳陽， 代晗星

(定州市人民醫(yī)院 綜合超聲科， 河北 定州 073000)

心房顫動，簡稱房顫，是目前臨床已證實(shí)的一種持續(xù)性心律失常類疾病。研究顯示[1]，該疾病發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。我國臨床中對該疾病的診斷與治療一直是研究熱點(diǎn)[2]。有國外研究統(tǒng)計，房顫在年齡>75歲患者人群中發(fā)病率達(dá)到10%[3,4]，病發(fā)時心動頻率可達(dá)到100～160次/min，不僅頻率快，且為不規(guī)則跳動，容易導(dǎo)致患者心房失去收縮功能，危及患者生命。房顫與其他心血管疾病有密切聯(lián)系，且其本身發(fā)病率與患者左房內(nèi)徑相關(guān)[5-7]，長期的房顫極易導(dǎo)致二尖瓣環(huán)擴(kuò)張[8]。本研究利用經(jīng)食道實(shí)時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)對非瓣膜病性房顫-二尖瓣反流(nonvalvular atrial fibrillation-mitral reflux, NVAF-MR)患者的二尖瓣進(jìn)行了研究，從定量分析的角度探尋與NVAF患者出現(xiàn)MR現(xiàn)象相關(guān)的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年11月～2018年6月于我院檢查的NVAF-MR患者40例為觀察組，其中男23例、女17例；年齡59 ～ 81歲，平均(68.15±12.36)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.96±1.73) kg/m2；輕度MR 24例，中-重度MR 16例。同時選取40例健康個體為對照組，簽署知情同意書后與觀察組患者接受相同檢查，其中男21例、女19例；年齡61 ～ 78歲，平均(67.54 ±11.96)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.03±1.71) kg/m2。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)據(jù)檢查結(jié)果以及既往病史明確診斷為房顫合并MR者；(2)無先天性心臟病者；(3)食道無炎癥、惡性病變或畸形者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)擴(kuò)張型心肌病者；(2)全身反應(yīng)嚴(yán)重者；(3)依從性過低，無法順利配合完成圖像采集者。觀察組病史：糖尿病15例、高血壓12例、冠心病8例、惡性心律不齊2例、腦栓塞3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1儀器選擇

選用Philips iE 33超聲診斷儀，探頭：經(jīng)胸三維探頭X5-1(頻率范圍設(shè)置為1～5 MHz)，經(jīng)食管實(shí)時三維矩陣探頭X7-2t(頻率范圍設(shè)置為2～7 MHz)。所有患者檢查圖像使用Qlab 9.0 MVQ軟件進(jìn)行分析。

1.2.2檢查方法

(1)超聲心動圖檢查：所有患者于胸骨旁左室長軸切面接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查，測量其 LAD。

(2)RT-3D-TEE檢查：所有患者在咽喉處接受局部麻醉后左側(cè)臥，隨后連接心電圖。施術(shù)人員選取患者食管中段五腔心切面處，開始實(shí)時三維重建并進(jìn)行局部放大，將患者主動脈瓣、二尖瓣以及其瓣環(huán)區(qū)域進(jìn)行清晰圖像顯示，將圖像信息存盤，并進(jìn)行脫機(jī)分析。啟動MVQ軟件，將患者二尖瓣環(huán)、主動脈瓣環(huán)及二尖瓣葉圖像的最低點(diǎn)位置標(biāo)記出來，由系統(tǒng)將以上標(biāo)記的數(shù)個二維切面圖像連續(xù)自動生成，將二尖瓣環(huán)逐一標(biāo)記并描記出瓣葉閉合線，得到二尖瓣葉和瓣環(huán)的三維模式圖。最后對二尖瓣各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行定量測量：瓣環(huán)左右徑(DAlPm)、瓣環(huán)前后徑(DAP)、瓣環(huán)高度、瓣環(huán)周長(C3D)、瓣環(huán)面積(A2D)以及瓣環(huán)非平面角度(NPA)，并計算對合面積及對合指數(shù)：對合面積=(舒張?jiān)缙诎耆~面積)-(收縮末期瓣葉面積)；對合指數(shù)=(對合面積/舒張?jiān)缙诎耆~面積)×100%。觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)取連續(xù)5個心動周期并取平均值，對照組正常采集。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料都采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，所有的計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。對觀察組患者進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析，DAlPm、DAP、瓣環(huán)高度、C3D、A2D、NPA、對合面積及對合指數(shù)中，將與對照組存在明顯差異的指標(biāo)納入為分析因素，將結(jié)果中相關(guān)因素繪制ROC曲線。所有統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05評價為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組人員超聲心動圖及RT-3D-TEE檢查結(jié)果的比較

兩組人員左室射血分?jǐn)?shù)、DAP以及對合面積比較無顯著性差異(P>0.05)；觀察組LAD、DAlPm、C3D、A2D以及NPA明顯高于對照組，瓣環(huán)高度、對合指數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。圖1和圖2是兩組人員進(jìn)行RT-3D-TEE檢查的典型結(jié)果圖像。

圖1 觀察組患者典型二尖瓣RT-3D-TEE檢查結(jié)果a和b是不同位置二尖瓣瓣環(huán)前后徑，中間的點(diǎn)是相應(yīng)位置二尖瓣前后葉的最低點(diǎn); c是相關(guān)測量參數(shù);d是3D處理后的二尖瓣影像，圓圈標(biāo)識為二尖瓣環(huán)的周長和面積; e是二尖瓣環(huán)與主動脈瓣環(huán)的夾角示意圖

圖2 對照組人員典型二尖瓣RT-3D-TEE檢查結(jié)果a、b、c是不同位置二尖瓣瓣環(huán)前后徑，中間的點(diǎn)是相應(yīng)位置二尖瓣前后葉的最低點(diǎn)；d是二尖瓣環(huán)與主動脈瓣環(huán)的夾角示意圖；e是3D處理后的二尖瓣影像，圓圈標(biāo)識為二尖瓣環(huán)的周長和面積

2.2 觀察組多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果

根據(jù)表1的結(jié)果，納入LAD、DAlPm、C3D、A2D、NPA、瓣環(huán)高度以及對合指數(shù)開展對觀察組的多因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：LAD、DAlPm、A2D及對合指數(shù)與NVAF患者出現(xiàn)MR具有相關(guān)性，詳見表2。

表1 兩組人員超聲心動圖及RT-3D-TEE檢查結(jié)果的比較

表2 觀察組多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果分)

2.3 相關(guān)因素ROC曲線分析

相關(guān)因素ROC曲線分析結(jié)果顯示見表3。ROC曲線如圖3所示。

圖3 NVAF-MR患者的LAD、DAlPm、A2D以及對合指數(shù)的ROC曲線圖

表3 RT-3D-TEE各參數(shù)對NVAF-MR的診斷效能

3 討論

NVAF-MR患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，國內(nèi)外多項(xiàng)研究對其致病機(jī)制展開了討論，并得出結(jié)論：當(dāng)患者M(jìn)R程度逐漸加深時，其左心室被迫泵出更多血液對反流進(jìn)行補(bǔ)償，患者左心房逐漸出現(xiàn)慢性擴(kuò)張，形成心房壁纖維化現(xiàn)象，心房肌束結(jié)構(gòu)遭到破壞，出現(xiàn)心內(nèi)膜損傷[9-11]；每當(dāng)房顫現(xiàn)象發(fā)作時，心房肌的不規(guī)則蠕動替換了規(guī)律性收縮，患者心房內(nèi)正常的單向血流中出現(xiàn)反常渦流，即為MR[12]。而隨著房顫程度加重，渦流強(qiáng)度隨之提升，逐漸形成剪切樣機(jī)械力而直接損傷患者心房壁[13]，同時損害內(nèi)皮并致使其發(fā)生凋亡，內(nèi)皮細(xì)胞正常合成、抗凝分泌功能逐漸降低，形成各類心血管并發(fā)癥[14,15]。而由于抗凝功能的減弱，患者極易發(fā)生腦栓塞、血栓等危險并發(fā)癥，其治療一般都是以抗栓為主，但抗栓容易發(fā)生出血事件，安全性欠佳[16,17]。因此，建議在MR程度還尚輕時，利用有效的方法對患者二尖瓣進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能的定量評價，使患者可盡早參與治療，具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組人員左室射血分?jǐn)?shù)、DAP以及對合面積比較無顯著性差異(P>0.05)；觀察組LAD、DAlPm、C3D、A2D以及NPA明顯高于對照組，瓣環(huán)高度、對合指數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示NVAF-MR患者二尖瓣相較于健康群體發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化。李繼勇等[18]在研究中指出，在患者出現(xiàn)中度MR時，其二尖瓣對合面積與對合指數(shù)將會發(fā)生變化，而本研究中NVAF-MR患者二尖瓣對合面積與正常個體相比并無區(qū)別，考慮是由于不同患者個體存在差異，且其瓣葉大小可能會隨年齡、所患原發(fā)性疾病不同而表現(xiàn)出差異性；LAD、DAlPm、C3D以及A2D等指標(biāo)明顯高于正常個體，表明患者左心房確有擴(kuò)張，這也與前文所提到一致。有文獻(xiàn)報道，患者二尖瓣環(huán)擴(kuò)大主要發(fā)生于前外側(cè)-后內(nèi)側(cè)的聯(lián)合部位，且趨于平坦，其原本結(jié)構(gòu)被破壞，二尖瓣無法在收縮期閉合[19]；瓣環(huán)纖維組織附著于二尖瓣后葉，由于組織結(jié)構(gòu)薄弱，當(dāng)患者左房出現(xiàn)擴(kuò)張時，二尖瓣后瓣環(huán)會受到明顯的牽拉作用，此時瓣葉面積并不能相應(yīng)擴(kuò)張，最終形成MR[20]。上述內(nèi)容與本研究結(jié)果一致，即NVAF患者對合指數(shù)顯著降低。

通過多因素條件Logistic回歸分析，本研究得出了LAD、DAlPm、A2D以及對合指數(shù)與NVAF患者出現(xiàn)MR具有相關(guān)性。ROC曲線分析可得：LAD選取截斷值為40.68 mm時，診斷靈敏度為72.50%，特異度為65.00%；對合指數(shù)對應(yīng)的ROC曲線下部面積為0.777±0.055 (95%CI為0.670～0.884)，其截斷值選取為25.80%時，靈敏度為85.00%，特異度為70.00%，這與Lawrance等在其研究中的報道相類似[10]，該兩項(xiàng)指標(biāo)可擬推薦作為NVAF患者發(fā)生MR的評價指標(biāo)。而本研究納入A2D和DAlPm作為相關(guān)因素分析時，發(fā)現(xiàn)其同樣表現(xiàn)出一定相關(guān)性，A2D選取截斷值為814.69 mm2時，靈敏度為82.50%，特異度為60.00%，DAlPm選取截斷值為32.92 mm時，靈敏度為97.50%，特異度為62.50%，表明該兩項(xiàng)指標(biāo)也可作為NVAF患者發(fā)生MR的評價指標(biāo)，但該結(jié)果由于鮮有報道，加之本次研究例數(shù)有限，其可靠性有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

綜上所述，運(yùn)用RT-3D-TEE技術(shù)可對NVAF患者的二尖瓣各項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行定量分析，可更加準(zhǔn)確地評估患者二尖瓣功能；二尖瓣發(fā)生結(jié)構(gòu)變形是導(dǎo)致MR的重要機(jī)制，運(yùn)用患者LAD與對合指數(shù)進(jìn)行診斷具有較高的靈敏度與特異度，而A2D和DAlPm與NVAF患者發(fā)生MR可能存在相關(guān)性。