吳 莉， 周建英

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院 超聲科， 湖北 黃石 435003)

異位妊娠是產(chǎn)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為腹痛、墜脹、陰道不規(guī)則出血等，且隨著生育政策開(kāi)放，高齡二胎產(chǎn)婦日益增加，其發(fā)病有所上升，嚴(yán)重危害患者健康[1]。目前，彩色多普勒超聲(簡(jiǎn)稱彩超)是異位妊娠最常用的檢查方法之一，其診斷價(jià)值已逐漸被認(rèn)可，檢查途徑有經(jīng)腹和經(jīng)陰道，不同途徑的診斷價(jià)值具有一定的差異性及局限性，且臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故如何更準(zhǔn)確有效地診斷異位妊娠得到人們的關(guān)注[2，3]。對(duì)此，本研究對(duì)疑似異位妊娠患者實(shí)施經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超檢查，探討經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超及二者聯(lián)合對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值，以為更準(zhǔn)確有效地診斷異位妊娠提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月～2019年12月我院疑似異位妊娠患者240例為研究對(duì)象，年齡20～40歲、平均(28.26±3.81)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有腹痛、墜脹、陰道不規(guī)則出血等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)；年齡20～40歲、無(wú)精神病病史；超聲檢查示妊娠囊位置異常或?qū)m內(nèi)未見(jiàn)明顯孕囊；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝、腎等嚴(yán)重?。挥袗盒阅[瘤；有妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠合并癥；不能配合完成檢查及資料收集。

1.2 方法

所有疑似異位妊娠患者均采用美國(guó)GE VOLUSION E8彩色多普勒超聲診斷儀給予經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超檢查。

經(jīng)腹彩超檢查：給予充分充盈膀胱、取仰臥位、暴露腹部等準(zhǔn)備，將腹部探頭(頻率3～5 MHz)于恥骨聯(lián)合區(qū)域行多角度、多方向掃查子宮、附件、盆腹腔等，重點(diǎn)探查有無(wú)包塊及包塊的大小、邊界、回聲特點(diǎn)、與周邊組織關(guān)系、是否有胚芽及原始心管搏動(dòng)等，并采用彩色多普勒血流顯像檢查妊娠囊及包塊周圍的血管分布及血流特點(diǎn)，常規(guī)保存圖像。

經(jīng)陰道彩超檢查：給予充分排空膀胱、取仰截石位、暴露會(huì)陰等準(zhǔn)備，陰道探頭(頻率5～9 MHz)涂消毒耦合劑、套上雙層避孕套后，緩慢、輕柔地置入陰道內(nèi)并采用傾斜、旋轉(zhuǎn)等方式,進(jìn)行與經(jīng)腹彩超檢查相同的超聲掃查。

病理檢查：所有患者產(chǎn)后或手術(shù)治療后送標(biāo)本至本院病理科進(jìn)行病理檢查。

1.3 異位妊娠的超聲標(biāo)準(zhǔn)

閱片分析：所有超聲圖片均由2名影像學(xué)醫(yī)師(從事影像學(xué)診斷3年以上、取得高級(jí)資格證書)在盲法下獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一時(shí)共同商討得出最終診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊但可在宮外發(fā)現(xiàn)類妊娠囊回聲(環(huán)形回聲、強(qiáng)回聲層中心有一無(wú)回聲區(qū)域)，在附件發(fā)現(xiàn)不規(guī)則回聲包塊、邊界不清晰且內(nèi)部不均勻回聲，宮外發(fā)現(xiàn)完整妊娠囊(內(nèi)部胚芽、胎心搏動(dòng))，盆腔內(nèi)可伴發(fā)液性暗區(qū)(積液)[4]，其中經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超中的異位妊娠診斷，其余為非異位妊娠。

1.4 指標(biāo)觀察

比較有或無(wú)異位妊娠患者一般資料，對(duì)照病理檢查結(jié)果，分析經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超及二者聯(lián)合對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值。一般資料包括產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、孕次等；異位妊娠超聲征象包括子宮假孕囊、胚芽、胎心搏動(dòng)、附件包塊、盆腔積液等；診斷價(jià)值:采用四格表計(jì)算敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，設(shè)異位妊娠為陽(yáng)性(+)、非異位妊娠為陰性(-)，敏感度=真(+)數(shù)/(+)數(shù)×100%，特異度=真(-)數(shù)/(-)數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=[真(+)數(shù)+真(-)數(shù)]/總數(shù)×100%[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疑似異位妊娠患者病理檢查結(jié)果

240例疑似異位妊娠患者中，病理檢查顯示異位妊娠患者168例(70.00%)，其中輸卵管妊娠124例、宮頸妊娠36例、子宮角妊娠8例；非異位妊娠患者有72例(30.00%)，其中宮內(nèi)妊娠36例、附件炎癥包塊22例、不全流產(chǎn)12例、卵巢囊腫2例。

2.2 一般資料比較

有或無(wú)異位妊娠患者的產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、孕次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同患者一般資料比較

2.3 不同超聲對(duì)異位妊娠超聲征象檢出情況比較

經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超對(duì)子宮假孕囊、胚芽、胎心搏動(dòng)、附件包塊、盆腔積液等征象檢出率明顯高于經(jīng)陰道彩超，經(jīng)陰道彩超對(duì)子宮假孕囊、胚芽、胎心搏動(dòng)、附件包塊、盆腔積液等異位妊娠超聲征象檢出率明顯高于經(jīng)腹彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 不同超聲對(duì)異位妊娠超聲征象檢出情況比較(n/%)

圖1 疑似異位妊娠患者超聲圖像a.異位妊娠患者，女，28歲，子宮左側(cè)可見(jiàn)1.3 cm×1.1 cm環(huán)狀稍強(qiáng)回聲區(qū)，內(nèi)見(jiàn)0.5 cm×0.4 cm無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，病理檢查為輸卵管妊娠；b.異位妊娠患者，女，26歲，右側(cè)卵巢內(nèi)側(cè)見(jiàn)混合回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，病理檢查為輸卵管壺腹部妊娠

2.4 不同超聲對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值分析

比較異位妊娠的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，經(jīng)腹彩超分別為77.38%、63.89%、73.33%，經(jīng)陰道彩超分別為88.10%、80.56%、85.83%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超分別為95.24%、94.44%、95.00%，由數(shù)據(jù)可知，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超診斷價(jià)值明顯高于經(jīng)陰道彩超，經(jīng)陰道彩超明顯高于經(jīng)腹彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.851，P<0.001；χ2=20.778，P<0.001；χ2=35.994，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 不同超聲對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值分析(n)

3 討論

異位妊娠發(fā)病原因復(fù)雜，主要與輸卵管炎癥、發(fā)育不良、功能障礙、手術(shù)損傷及宮內(nèi)節(jié)育器、腫瘤壓迫等有關(guān)，是由受精卵在宮外著床并發(fā)育所致，若未及時(shí)診治，可導(dǎo)致大出血、休克等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[6，7]。

目前，異位妊娠診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查，但其存在操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、有創(chuàng)等局限性，不適于早期診斷[8，9]。而大量研究顯示，超聲是早期診斷異位妊娠的首選方法，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、圖像清晰等特點(diǎn)，其中經(jīng)腹彩超是傳統(tǒng)檢查途徑，可有效顯示子宮、子宮、附件、盆腹腔等，有利于發(fā)現(xiàn)子宮假孕囊、胚芽、胎心搏動(dòng)、附件包塊、盆腔積液等異位妊娠超聲征象而作出診斷[10，11]。但是，在異位妊娠超聲診斷中，因腹內(nèi)存在較多組織、器官，且受到腸氣干擾，經(jīng)腹檢查易出現(xiàn)混響偽象而影響診斷[12，13]。經(jīng)陰道彩超是一種將探頭置入陰道探查的檢查途徑，可降低腹內(nèi)組織、器官及腸氣干擾，已被應(yīng)用于異位妊娠超聲診斷中，有利于提高診斷價(jià)值[14，15]，但也有研究顯示，于物理空間學(xué)上，經(jīng)陰道檢查途徑中的超聲探頭受限于陰道空間狹小，以及可移動(dòng)空間和探查角度有限，難以清晰顯示腹內(nèi)深處組織，易導(dǎo)致診斷價(jià)值下降[16，17]。

本研究病理檢查顯示，異位妊娠患者占全部疑似異位妊娠患者的70.00%，此結(jié)果與既往研究[18]相似，提示對(duì)疑似異位妊娠患者應(yīng)盡早進(jìn)行相關(guān)檢查，及時(shí)作出診治。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道彩超對(duì)子宮假孕囊、胚芽、胎心搏動(dòng)、附件包塊、盆腔積液等異位妊娠超聲征象檢出率明顯高于經(jīng)腹彩超，經(jīng)陰道彩超在異位妊娠的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于經(jīng)腹彩超，表明經(jīng)陰道彩超能夠更清晰有效地顯示異位妊娠超聲征象，其診斷價(jià)值更高，此結(jié)論與既往研究[2，3]相似。這可能由于在經(jīng)腹彩超中，易受疑似異位妊娠患者肥胖、腸道內(nèi)氣體、腹內(nèi)臟器組織等影響，導(dǎo)致顯示子宮、子宮、附件、盆腹腔等組織器官時(shí)出現(xiàn)了混響偽象，從而影響了診斷準(zhǔn)確性，而經(jīng)陰道彩超將探頭置入患者陰道進(jìn)行探查，能夠盡可能降低上述干擾，更好地顯示出異位妊娠超聲征象。單獨(dú)經(jīng)陰道彩超雖能夠有效減少肥胖、腸道內(nèi)氣體、腹內(nèi)臟器組織等因素所致的混響偽象，較單獨(dú)經(jīng)腹彩超提高了對(duì)異位妊娠的診斷準(zhǔn)確度，但其可能由于陰道空間狹小，導(dǎo)致探頭在陰道內(nèi)移動(dòng)及旋轉(zhuǎn)受礙，難以有效顯示部分病變部位位于子宮深處的患者的病變情況[19，20]，可能導(dǎo)致誤漏診的發(fā)生。

本研究顯示，經(jīng)腹和經(jīng)陰道彩超聯(lián)合診斷異位妊娠時(shí)，對(duì)子宮假孕囊、胚芽、胎心搏動(dòng)、附件包塊、盆腔積液等征象檢出率明顯高于經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超，其診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為95.24%、94.44%、95.00%，明顯高于經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超，表明二者聯(lián)合能夠更有效提高異位妊娠超聲征象的顯示率,彌補(bǔ)單獨(dú)經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超的不足及局限性，從多方位、多角度顯示子宮、子宮、附件、盆腹腔等組織器官，更有效地顯示異位妊娠超聲征象，為異位妊娠提供更有效和全面的診斷依據(jù)，提高了診斷價(jià)值，值得臨床推廣。