董曉 趙珍 劉年強 王森路 崔燕

我國是世界上30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[1]，隨著人口老齡化的加劇，老年肺結(jié)核患者的比例也逐年上升。有研究顯示，老年人罹患肺結(jié)核的風(fēng)險遠(yuǎn)高于中青年，其活動性肺結(jié)核的患病率是其他人群的3倍以上，死亡率是其他人群的近4倍[2]。而新疆維吾爾自治區(qū)(以下簡稱“新疆”)是全國肺結(jié)核流行最嚴(yán)重的地區(qū)，結(jié)核病防控形式十分嚴(yán)峻[3-5]。本研究通過調(diào)查和分析2009—2017年新疆60歲及以上老年肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)情況，為制訂適應(yīng)本地區(qū)的相關(guān)政策和有效控制肺結(jié)核疫情提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.資料來源：從《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中收集登記日期為2009年1月1日至2017年12月31日、現(xiàn)住址為新疆本地、年齡≥60歲的活動性肺結(jié)核患者臨床資料，包括登記患者例數(shù)，以及不同年齡、性別、職業(yè)、病原學(xué)檢測結(jié)果[包括痰涂片+痰培養(yǎng)和(或)核酸檢測的陽性、陰性、無結(jié)果]、治療分類、發(fā)現(xiàn)方式、延遲就診等情況；排除肺外結(jié)核患者。人口資料來源于歷年《新疆統(tǒng)計年鑒》。

2.相關(guān)定義：(1)就診延遲指患者從出現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機構(gòu)的時間間隔≥14 d。(2)確診延遲指患者從首次就診至確診的時間間隔≥14 d。(3)分枝桿菌涂片抗酸染色、培養(yǎng)、核酸檢測任一陽性者視為病原學(xué)陽性；患者未接受過任何一種結(jié)核分枝桿菌相關(guān)病原學(xué)檢測者則為無病原學(xué)檢測結(jié)果。

結(jié) 果

表1 2009—2017年新疆全人群與老年人活動性肺結(jié)核患者登記情況

表2 2009—2017 年新疆全人群與老年肺結(jié)核患者病原學(xué)檢測結(jié)果

3.不同性別、年齡的老年肺結(jié)核患者分布情況：2009—2017年，累計登記男性患者64 400例(54.98%)，女性52 725例(45.02%)。不同性別、年齡登記發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(P值均=0.000)；但總登記發(fā)病率在性別方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1045.156，P=0.000)，而在65～<70歲年齡組最高，并隨著年齡的增加而呈緩慢下降趨勢，具體見表3。117 125例老年肺結(jié)核患者中，60～<65歲年齡組登記發(fā)病率最低[501.32/10萬(33 365/6 655 379)]，65～<70歲最高[628.48/10萬(34 315/5 460 043)]。男性在75～<80歲年齡組登記發(fā)病率最高(718.20/10萬，9161/1 275 551)；而女性高峰年齡組在65～<70歲組(568.20/10萬，16 281/2 865 348)。具體見表4。

表3 2009—2017年老年肺結(jié)核患者登記發(fā)病率在不同性別和年齡組中的分布情況

表4 2009—2017年新疆不同年齡老年肺結(jié)核患者分性別登記情況

4.肺結(jié)核診斷延遲原因分析：117 125例老年患者中，就診延遲率為77.42%(90 675/117 125)，在年齡、職業(yè)、發(fā)現(xiàn)方式、診斷類型的分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；確診延遲率達(dá)18.61%(21 797/117 125)，在治療分類、年齡、職業(yè)、發(fā)現(xiàn)方式、病原學(xué)檢測的分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2009—2017年老年肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)以因癥就診和因癥推薦為主[39.42%(46 165/117 125)]，其次是轉(zhuǎn)診[36.09%(42 268/117 125)]。具體見表5。

表5 2009—2017年不同臨床特征的新疆老年肺結(jié)核患者就診和確診延遲情況

同期新疆全人群的就診延遲率為52.89%(142 150/268 765)，確診延遲率為14.55%(39 105/268 765)；肺結(jié)核患者因癥就診和因癥推薦者占比為42.36%(113 849/268 765)、轉(zhuǎn)診者占比為35.29%(94 847/268 765)。

討 論

我國的人口結(jié)構(gòu)已多年呈現(xiàn)低生育率和低死亡率的特點，人口老齡化是一個不容忽視的現(xiàn)實問題[6]；目前老年結(jié)核病患者已達(dá)全人群患者的40%～50%[7]，已成為結(jié)核病的高危人群。與中青年相比，老年人常并發(fā)多種與結(jié)核病密切相關(guān)的慢性基礎(chǔ)性疾病，機體代謝降低，免疫功能逐步下降，極易引起原有潛伏細(xì)菌復(fù)燃而出現(xiàn)臨床癥狀，或治療中抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)增多，或受其他疾病和因素干擾治療效果，或因缺乏對結(jié)核病早期癥狀的認(rèn)知而拖延就診和治療，導(dǎo)致傳播風(fēng)險增加、治愈率降低、耐藥結(jié)核病多發(fā)。做好老年結(jié)核病患者的防治是做好全人群結(jié)核病防治工作的重要一環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，2009—2017年新疆老年肺結(jié)核登記發(fā)病率和全人群登記發(fā)病率均呈逐年升高趨勢，老年患者年平均登記發(fā)病率是全人群的4.2倍，說明新疆老年肺結(jié)核流行趨勢較嚴(yán)峻，值得引起重視。過去幾年自治區(qū)政府很重視新疆結(jié)核病防治工作，在加強患者發(fā)現(xiàn)與管理及基層醫(yī)生的專項培訓(xùn)等方面投入巨大[8]，一些之前沒有及時診斷和漏登漏報的患者也被發(fā)現(xiàn)并規(guī)范登記。研究對象中，2009年病原學(xué)陽性率為49.76%、病原學(xué)陰性率為50.14%，隨后病原學(xué)陽性患者的占比逐年降低，2017年僅為16.86%。2009—2017年新疆全人群病原學(xué)陽性率也呈現(xiàn)出下降趨勢，與浙江和安徽等地的結(jié)核病調(diào)查類似[9-10]，也與賀湘焱等[11]對新疆某地區(qū)的新發(fā)肺結(jié)核患者的發(fā)病率分析結(jié)果相似。提示在新疆地區(qū)病原學(xué)陰性患者逐年大幅增多，僅靠痰涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查已難以檢出肺結(jié)核患者，應(yīng)加強咳嗽咳痰等臨床癥狀和影像學(xué)篩查，以及分子生物學(xué)和免疫學(xué)檢測等多元化手段，以提高患者發(fā)現(xiàn)和病原學(xué)陽性率。

新疆老年肺結(jié)核患者中，男性多于女性，這與新疆全人群患者相同，但男∶女=1.22，高于新疆全人群的1.11[12]，可能與男性精神壓力大、勞動強度高、有吸煙喝酒等不良習(xí)慣有關(guān)。在年齡結(jié)構(gòu)上，老年男女結(jié)核病不同年齡登記發(fā)病率呈現(xiàn)不同的變化趨勢，男性隨著年齡增大登記發(fā)病率雖有波動，但總體呈現(xiàn)升高趨勢，在75～<80歲年齡組最高；而女性則在65～<70歲年齡組到達(dá)高點，隨后穩(wěn)步回落，可能與男女激素水平、免疫功能和代謝的年齡差異等因素有關(guān)[12-13]。

此外，由于新疆的經(jīng)濟相對落后，地域廣闊，從事結(jié)核病防治的專業(yè)人員較少、專業(yè)水平相對較低，導(dǎo)致新疆對患者的早發(fā)現(xiàn)、早治療落后于全國水平。本研究發(fā)現(xiàn)就診延遲率較高，達(dá)77.42%；而不同年齡、職業(yè)、發(fā)現(xiàn)方式、病原學(xué)檢測結(jié)果的就診延遲率和確診延遲率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)，與董振鑫和張思潮[14]的研究結(jié)果相似。分析原因認(rèn)為，老年患者隨著年齡的增高，活動能力下降，就醫(yī)的主動性下降；并且本研究發(fā)現(xiàn)老年患者和就診延遲患者均以農(nóng)民為主，主動就診意識差，對結(jié)核病相關(guān)知識的宣傳教育接受度不高，這也是本研究老年患者以被動發(fā)現(xiàn)(轉(zhuǎn)診、因癥就診和因癥推薦)為主的原因。說明雖然自治區(qū)每年都多次開展規(guī)模不等、形式各異的結(jié)核病科普宣傳教育工作，但普通群眾尤其是老年人群對結(jié)核病防治知識的掌握程度仍有待提高，自我防控意識亟待增強；同時，作為被動監(jiān)測的有益補充，有必要考慮在老年人群中開展結(jié)核病的主動篩查[15-16]。

綜上，新疆60歲及以上老年肺結(jié)核患者是未來干預(yù)措施關(guān)注的重點人群，建議考慮以下措施：(1)加大適合老年人的專項宣傳教育活動，加速普及結(jié)核病防治知識，提高老年患者主動就診意識，減少就診延遲，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低發(fā)病率。(2)在被動發(fā)現(xiàn)患者的同時，開展對老年肺結(jié)核患者的主動篩查，對60歲及以上老年人群定期體檢，提高老年肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)率。(3)加強并推廣對癥狀不典型和病原學(xué)陰性的潛在疑似患者的輔助篩查手段。(4)加強對基層醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其結(jié)核病診療技術(shù)和為患者服務(wù)的意識，盡量減少對老年肺結(jié)核患者的漏診和延誤診斷。