杜佳麗 戚亞蘭

【摘 要】 目的：對(duì)PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件采用的子癇前期預(yù)測(cè)模型進(jìn)行外部確認(rèn)，評(píng)估其臨床使用價(jià)值。方法：選取本院收治的有子癇前期高危因素的孕婦，于孕11～15+6周測(cè)定平均動(dòng)脈壓（MAP）、血清妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）、胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF），通過(guò)PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件預(yù)測(cè)子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)孕婦共109例，分為研究組A和研究組B，研究組A為51例，采用規(guī)范化口服阿司匹林干預(yù);研究組B為58例，規(guī)范產(chǎn)檢未進(jìn)行阿司匹林干預(yù)。同時(shí)納入同期檢測(cè)的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦115例作為對(duì)照組，比較三組高危因素、子癇前期發(fā)生率及相關(guān)妊娠結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果：研究組孕前高血壓和年齡>35歲的發(fā)生率分別為5.5%和11.9%，顯著高于對(duì)照組的0.0%和2.6%（P<0.05）。研究組A子癇前期發(fā)生率和早產(chǎn)率分別為7.8%和2.0%，均顯著低于研究組B的22.4%和15.5%（P<0.05）。對(duì)照組子癇前期發(fā)生率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為0.9%、1.7%和30.4%，均顯著低于研究組B的22.4%、15.5%和53.4%（P<0.05）。結(jié)論：PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件應(yīng)用于有子癇前期高危因素的孕婦，可有效地篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，并行及早干預(yù)，可以有效降低子癇前期的發(fā)生和由此帶來(lái)的不良妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 子癇前期;高危因素;PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件;阿司匹林

[Abstract] Objective：The pre-eclampsia predictive model for early pregnancy using PredictorTM risk assessment software was externally validated to assess its clinical value. Methods：Pregnant women with pre-eclampsia risk factors were enrolled in our hospital. Mean arterial pressure （MAP）， serum pregnancy-related protein A （PAPP-A）， placental growth factor （PLGF） were measured at 11～15+6 weeks of pregnancy， and PredictorTM was used. Risk assessment software predicted 109 pre-eclampsia high-risk pregnant women， divided into study group A and study group B， study group A was 51 cases， standardized oral aspirin intervention; study group B was 58 cases， standardized production test did not perform aspirin intervention . At the same time， 115 low-risk pregnant women were included in the control group during the same period， and the risk factors of pre-eclampsia and related pregnancy outcomes were compared among the three groups. Results：The incidence of pre-pregnancy hypertension and age >35 years in the study group was 5.5% and 11.9%， respectively， which were significantly higher than the control group at 0.0% and 2.6% （P<0.05）. The incidence and premature rate of preeclampsia in study group A were 7.8% and 2.0%， respectively， which were significantly lower than 22.4% and 15.5% of study group B （P<0.05）. The incidence of preeclampsia， premature rate， and cesarean section in the control group were 0.9%， 1.7%， and 30.4%， respectively， which were significantly lower than 22.4%， 15.5%， and 53.4% of study group B （P<0.05）.Conclusion： PredictorTM risk assessment software is applied to pregnant women with high risk factors of pre-eclampsia. It can effectively screen high-risk pregnant women and intervene in early intervention， which can effectively reduce the incidence of pre-eclampsia and the resulting adverse pregnancy outcome.

[Key words]Preeclampsia;High risk factors;PredictorTM risk assessment software;Aspirin

子癇前期是妊娠期特有疾病，容易導(dǎo)致不良的母胎結(jié)局[1]。子癇前期的發(fā)病率在2%～8%[2]，嚴(yán)重威脅母胎安全，全球范圍內(nèi)每年因?yàn)樽影B前期導(dǎo)致的胎兒和新生兒死亡超過(guò)50萬(wàn)例，孕產(chǎn)婦死亡超過(guò)7萬(wàn)例[3]。子癇前期病情可以在沒(méi)有任何預(yù)兆的情況下迅速惡化，因此，早期預(yù)測(cè)、早期預(yù)防、早期治療顯得尤為重要[4]。以往采用臨床指征來(lái)診斷確診子癇前期，但已錯(cuò)過(guò)了子癇前期的最佳干預(yù)時(shí)間，Akolekar等的研究結(jié)果表明孕早期聯(lián)合外周血中妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）與胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF）水平，可有效預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群在16周之前進(jìn)行小劑量阿司匹林干預(yù)，可以使子癇前期造成早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低89%，可大大降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[5]。并由國(guó)際產(chǎn)前診斷委員會(huì)主席Howard Cuckle教授利用該預(yù)測(cè)模型開發(fā)出PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件，應(yīng)用于子癇前期的早期預(yù)測(cè)和早期預(yù)防。本研究對(duì)2017年11月至2019年2月收治并通過(guò)PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件預(yù)測(cè)的126例子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中的部分孕婦進(jìn)行口服阿司匹林預(yù)防子癇前期，現(xiàn)就預(yù)測(cè)價(jià)值及預(yù)防干預(yù)效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2019年2月于本院就診，建圍產(chǎn)期保健冊(cè)、規(guī)范產(chǎn)檢的孕婦，篩查有子癇前期高危因素的孕婦共1066例，于孕11～15+6周測(cè)定外周血PAPP-A、PLGF數(shù)值及平均動(dòng)脈壓（MAP），并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引擎報(bào)告圍產(chǎn)期子癇高風(fēng)險(xiǎn)病例126例、低風(fēng)險(xiǎn)940例。將其分為兩組，研究組A 63例，定期產(chǎn)檢、采用規(guī)范化口服阿司匹林干預(yù);研究組B 63例，定期產(chǎn)檢，適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)，未進(jìn)行阿司匹林干預(yù)。追蹤隨訪至分娩結(jié)束，排除隨訪期間信息獲取不全或丟失的17例，其中研究組A 12例，研究組B 5例，最終信息獲取完整者109例。另外，在940例低風(fēng)險(xiǎn)孕婦中隨機(jī)選取120例作為對(duì)照組，未進(jìn)行阿司匹林干預(yù)，對(duì)照組隨訪期間信息獲取不全或丟失5例，最終納入115例。研究組A 51例，平均年齡（28.1±4.6）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（23.0±4.1）kg/m2;研究組B 58例，平均年齡（27.5±4.2）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（24.6±4.7）kg/m2;對(duì)照組平均年齡（27.6±4.4）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（23.8±4.2）kg/m2。三組孕婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨訪成功丟失比例亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

妊娠早期本院產(chǎn)科門診就診，孕11～15+6周建卡，評(píng)估孕婦的子癇前期高危因素：高齡（年齡>35歲）、肥胖（BMI≥24kg/m2）、子癇前期病史及家族史（母親或姐妹）、胚胎移植術(shù)后，本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間≥10年以及孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，妊娠合并內(nèi)科疾病（高血壓、慢性腎炎、糖尿病），符合上述條件1條及以上則通過(guò)PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件預(yù)測(cè)子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，采取孕婦外周血2mL，測(cè)定PAPP-A和PIGF，聯(lián)合雙臂MAP及孕產(chǎn)史，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)組病例126例。

PredictorTM是一款基于國(guó)際產(chǎn)前診斷權(quán)威專家、國(guó)際產(chǎn)前診斷學(xué)會(huì)前主席Howard Cuckle教授開發(fā)的Bayesian Algorithm貝葉斯算法，將孕婦信息和血清樣本指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果導(dǎo)入系統(tǒng)，通過(guò)基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算、標(biāo)記物（PLGF、PAPP-A、MAP）MOM值參與風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算、基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合各個(gè)標(biāo)記物風(fēng)險(xiǎn)以及其他相關(guān)校準(zhǔn)因子計(jì)算總風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果。

研究組A于妊娠早期，最晚不超過(guò)妊娠20周開始服用低劑量阿司匹林，拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，分裝，規(guī)格：100mg/片），100mg/d，服藥至孕36周，或者至終止妊娠前5～10d停用[1]。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

所有孕婦定期產(chǎn)檢、監(jiān)測(cè)血壓、血尿常規(guī)及肝腎功能，統(tǒng)計(jì)追蹤病例并比較兩組孕婦子癇前期的發(fā)病率、分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、妊娠結(jié)局、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后子癇、胎兒生長(zhǎng)受限及新生兒出生體質(zhì)量等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用2×2卡方檢驗(yàn)，但有單元格數(shù)字小于5時(shí)，取連續(xù)校正卡方值;計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，進(jìn)行t檢驗(yàn)前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，即F檢驗(yàn)。信度標(biāo)準(zhǔn)選擇α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組子癇前期高危因素對(duì)比

研究組子癇前期高危因素發(fā)生率均較對(duì)照組高，其中孕前高血壓，年齡>35歲的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），其他高危因素因?yàn)榘l(fā)生率很低，樣本量小。所以兩組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2 三組妊娠結(jié)局比較

研究組A子癇前期發(fā)生率、早產(chǎn)率分別為7.8%和2.0%，均顯著低于研究組B的22.4%和15.5%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，兩組分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量、胎盤早剝、產(chǎn)后子癇、胎兒生長(zhǎng)受限等指標(biāo)差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后子癇、胎兒生長(zhǎng)受限等指標(biāo)研究組A有優(yōu)于研究組B的趨勢(shì)。詳見表2。

對(duì)照組子癇前期發(fā)生率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為0.9%、1.7%和30.4%，均顯著低于研究組B的22.4%、15.5%和53.4%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同樣兩組分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、胎盤早剝、產(chǎn)后子癇、胎兒生長(zhǎng)受限等指標(biāo)差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、胎盤早剝、產(chǎn)后子癇、胎兒生長(zhǎng)受限等指標(biāo)研究組B有差于對(duì)照組的趨勢(shì)。詳見表2。

3 討論

子癇前期是指孕20周以后新發(fā)高血壓，同時(shí)伴有新發(fā)蛋白尿或者原有蛋白尿加重或者出現(xiàn)其他臟器功能障礙的妊娠期特有疾病，病理變化表現(xiàn)為全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及局部缺血，是母體、胎盤、胎兒等多方面因素共同作用的結(jié)果[6]。子癇前期嚴(yán)重危害母胎健康并影響妊娠結(jié)局，指南推薦早預(yù)測(cè)、早干預(yù)、早治療[7]。對(duì)于子癇前期的預(yù)測(cè)一直是學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)有的研究主要基于孕婦的高危因素、血清學(xué)生化指標(biāo)、多普勒超聲檢查及平均動(dòng)脈壓等物理檢查指標(biāo)，而以上因素的聯(lián)合預(yù)測(cè)被證實(shí)更有效[2]。Akolekar等在孕婦孕產(chǎn)史基礎(chǔ)上，聯(lián)合血清指標(biāo)，MAP和子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，運(yùn)用英國(guó)胎兒基金會(huì)最先進(jìn)的子癇前期評(píng)估模型可預(yù)測(cè)出93%以上的子癇前期[5]，本研究利用該預(yù)測(cè)模型開發(fā)出PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件，用于子癇前期的早孕期預(yù)測(cè)，已通過(guò)外部單中心臨床研究驗(yàn)證該模型的有效性。

另外，大量研究表明，小劑量阿司匹林可擴(kuò)張血管、抗炎作用阻斷血栓素形成、降低血管活性物質(zhì)敏感性和周圍循環(huán)阻力，促進(jìn)孕婦組織灌注的改善[8]。因此近年來(lái)新觀點(diǎn)認(rèn)為，妊娠早期使用阿司匹林可預(yù)防子癇前期，同時(shí)降低早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)新生兒體質(zhì)量有一定增加作用[9]。

本研究結(jié)果表明，研究組子癇前期高危因素發(fā)生率均較對(duì)照組高，其中孕前高血壓，年齡>35歲的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。這與眾多關(guān)于子癇前期高危因素分析的研究結(jié)果一致，孕前高血壓、高齡是子癇前期的高危因素[10]。研究組A子癇前期發(fā)生率、早產(chǎn)率分別為7.8%和2.0%，均顯著低于研究組B的22.4%和15.5%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組子癇前期發(fā)生率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為0.9%、1.7%和30.4%，均顯著低于研究組B的22.4%、15.5%和53.4%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究結(jié)果表明該模型預(yù)測(cè)的高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生子癇前期以及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高于模型預(yù)測(cè)的低風(fēng)險(xiǎn)人群，而該模型預(yù)測(cè)的高風(fēng)險(xiǎn)人群通過(guò)積極規(guī)范的口服阿司匹林干預(yù)后發(fā)生子癇前期以及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，與國(guó)外大樣本多中心的臨床研究結(jié)果一致[11]。

綜上所述，對(duì)妊娠早期孕婦首先進(jìn)行高危因素評(píng)估，然后行PredictorTM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)一步篩查出子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)人群，并于妊娠早期（最晚不超過(guò)20周）開始規(guī)范化口服阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，可以有效降低子癇前期的發(fā)生和由此帶來(lái)的不良妊娠結(jié)局。

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