王濤

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科 重慶市口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重點實驗室 重慶 401147

如果以1849年Simon P. Hullihan的1例燒傷瘢痕導(dǎo)致的開畸形患者實施的頜骨矯正手術(shù)視為標志，正頜外科實際已經(jīng)有170多年的歷史了[1]，然而前100多年的時間卻發(fā)展緩慢，并且在不同國家地區(qū)以及手術(shù)方式也很不規(guī)范和不平衡。直到1959年Trauner和Obwegeser提出下頜升支矢狀截骨劈開術(shù)，正頜外科才進入一個新紀元[2]。近幾十年來因正畸技術(shù)進步，正畸-正頜聯(lián)合運用[3]，加上對頜骨血循環(huán)系統(tǒng)的生理機制明朗化，以及特殊手術(shù)器械越來越豐富和實用，正頜外科學(xué)作為頜面外科的一門分支學(xué)科發(fā)展才得以提速[4]。近年來技術(shù)越來越成熟、規(guī)范，治療效果也越來越好。手術(shù)安全性、遠期效果的穩(wěn)定性也越來越強，已被大眾廣泛接受，同時隨著麻醉復(fù)蘇技術(shù)平臺的提高，正頜外科也不再是年輕人的專享的治療手段，年齡60～75歲的患者也可以接受雙頜截骨這樣的大手術(shù)。然而，近年來正頜外科似乎又進入了一個緩慢進展的平臺期。加上人們的需求在不斷增加，提出了更高的要求，給我們提出了挑戰(zhàn)。由于傳統(tǒng)正畸-正頜聯(lián)合治療，經(jīng)典的治療程序需要較長時間的術(shù)前正畸治療和一個去代償?shù)倪^程，人們期望盡量縮短這個療程[5]。外科優(yōu)先治療模式成為了當(dāng)今正頜外科發(fā)展的熱點之一[6]，然而如同任何新生事物的出現(xiàn)、上升到成熟過程中都會出現(xiàn)一些過度或偏差一樣，臨床運用現(xiàn)狀也有不少誤區(qū)，為此筆者擬想在臨床上遇到的一些困惑結(jié)合國際上的一些觀點談?wù)効捶?，供大家探討?/p>

1 外科優(yōu)先序列治療（surgery first approach，SFA）

1.1 關(guān)于外科優(yōu)先與外科先行

正頜外科的出現(xiàn)，當(dāng)時就是以矯正頜骨畸形為目的，那時沒有術(shù)前正畸配合，由于術(shù)后沒有建立正常的關(guān)系，復(fù)發(fā)問題，一系列咀嚼和關(guān)節(jié)功能失調(diào)的并發(fā)癥屢屢發(fā)生，所以隨著成人固定正畸技術(shù)的進展，2年左右的“三階段（術(shù)前正畸、正頜手術(shù)、術(shù)后正畸）序列治療”已經(jīng)成為國際上公認牙頜面畸形正畸-正頜聯(lián)合治療的標準傳統(tǒng)模式了[7]。然而，術(shù)前正畸的去代償過程讓患者忍受牙畸形逐漸變重和比較漫長的治療過程，也成為牙頜面畸形“三階段”正畸-正頜聯(lián)合經(jīng)典治療模式的短板，患者對顏面改正的迫切需求卻日益增加，因此傳統(tǒng)治療模式不斷受到挑戰(zhàn)。先手術(shù)矯正頜骨畸形，術(shù)后再正畸的治療模式得以重提。近年來3D數(shù)字化虛擬手術(shù)設(shè)計有利于術(shù)后預(yù)測[8]，微種植體支抗的出現(xiàn)助力了正畸治療[9]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)正頜手術(shù)后可能由于創(chuàng)傷的作用使得牙槽骨改建活躍，研究還發(fā)現(xiàn)標識骨轉(zhuǎn)換率的血清堿性磷酸酶和Ⅰ型膠原蛋白水平在術(shù)后3、4個月內(nèi)明顯增高，稱為“局部骨加速現(xiàn)象”（regional acceleratory phenomenon，RAP）。研究[10]還證實機體的骨損傷還會引發(fā)全身的“系統(tǒng)性骨代謝和改建加速”（system acceleratory phenomenon，SAP），多篇臨床研究文章[11-14]證實了SFA的可行性，認為可以縮短整個牙頜面畸形治療的療程。

典型病例1 患者，男，18歲，選擇SFA，術(shù)前戴入矯治器，術(shù)后2周開始正常正畸加力，7個月完成了所有治療，最后維持咬合關(guān)系（圖1）。

圖1 典型病例1Fig 1 Typical case 1

這里值得區(qū)分并探討的兩個模式的概念：“外科先行”與“外科優(yōu)先”。

我國正頜外科的王大章教授曾經(jīng)提出，直接實施正頜手術(shù)后再正畸調(diào)整咬合關(guān)系的正頜-正畸聯(lián)合治療模式可稱為“外科先行”模式。筆者認為“外科先行”模式的稱謂比較貼切地體現(xiàn)了SFA的精髓，就是指在牙頜面畸形治療前外科醫(yī)生與正畸醫(yī)生共同商議方案的治療程序，外科手術(shù)先行將一個頜骨畸形降低成單純的錯畸形，然后術(shù)后正畸再調(diào)整咬合關(guān)系和維持穩(wěn)定的序列治療。這樣很恰當(dāng)?shù)伢w現(xiàn)了正頜-正畸序列治療，也體現(xiàn)了這種密不可分的合作過程。盡管不是傳統(tǒng)“三步法”，但絕不是只是實施外科手術(shù)而不進行正畸治療的所謂“外科優(yōu)先”。因此認為“外科先行”模式等同于“SFA”的模式。

筆者認為“外科優(yōu)先”卻是指按傳統(tǒng)“三步法”手術(shù)前難以實施正畸去代償?shù)男g(shù)前治療，只有靠外科手術(shù)來首先介入解除“困窘”的所有情況，如牙周條件差、嚴重深覆、上下牙弓寬度不協(xié)調(diào)等。

典型病例2 38歲、女、骨性畸形患者，單純正畸掩飾治療反完成后要求改善面型，后經(jīng)過多方求治認為牙周狀況已不再具備進行正畸去代償治療的條件，筆者考慮實施“派型”截骨法，是改良的“U型”分塊截骨，達到2個目的：1）以“外科輔助去代償”（surgical assistant decompensation，SADC）的方式替代了正畸強力去代償，就是節(jié)段截骨整體旋轉(zhuǎn)上頜前牙及牙槽骨，這樣對前牙牙周的損害大大減?。?）術(shù)中上頜雙側(cè)鼻底截骨調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)后部上下牙弓寬度（圖2、3）。具體方法介紹詳見參考文獻[15]。

圖2 典型病例2的口內(nèi)外情況Fig 2 Oral and external conditions of typical case 2

1.2 外科先行（SFA）的適應(yīng)證

國際上關(guān)于外科先行SFA的實施到目前為止還沒有標準可以遵循，對其合理性爭論也持續(xù)不斷。傳統(tǒng)“三步法”術(shù)前正畸的主要目的是去牙列代償和建立正頜手術(shù)后穩(wěn)定的牙咬合關(guān)系，以保證術(shù)后頜骨、顱底之間相對正確空間位置和關(guān)系的長期穩(wěn)定性，所以對SFA的爭論主要集中在以下幾個疑慮[16]。

1）由于咬合穩(wěn)定性不夠，相比傳統(tǒng)三階段法復(fù)發(fā)概率是否會高一些？

2）對于牙列代償比較嚴重的情況，術(shù)前正畸需要拔牙關(guān)閉間隙去代償才能基本到位，由于沒有拔牙，就沒有最終上下咬合關(guān)系的參照，怎么能保證手術(shù)中上下頜骨相對合理的位置關(guān)系？

3）沒有最終咬合關(guān)系的參照，如何確定正頜手術(shù)上下頜骨截骨后與顱底相對合理的位置關(guān)系？

4）如果存在上下牙弓寬度不協(xié)調(diào)等情況，如何確定手術(shù)后的穩(wěn)定性？

然而患者對SFA的需求卻持續(xù)增加，根據(jù)近來文獻上反映出來的有關(guān)進展以及筆者自己的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)這方面其實拓展的空間還很大，在臨床實際運用中外科醫(yī)生可以依靠自己的經(jīng)驗和增加分段截骨等改進技巧，不斷突破了一些原來認為不宜做SFA的障礙，所以正頜外科及顱頜面整形學(xué)術(shù)界對SFA適應(yīng)證一直統(tǒng)一不起來。很多學(xué)者認為限定是否能做SFA的最大的界限還是能否消除上下頜的咬合干擾問題，如果沒有或者經(jīng)過短期的術(shù)前正畸能夠消除咬合干擾，SFA都是可行的，所以有人提出和實施“minimal presurgical orthodontic treatment”或我國正畸學(xué)房兵教授也提出的“early surgery”模式，其實就是對一些重度咬合干擾的病例通過術(shù)比較短的時間，比如1～2個月的正畸處理消除咬合干擾，達到一定的前后牙平衡就可施行正頜手術(shù)[17-18]，術(shù)后再進行詳細的正畸咬合調(diào)整或者只依靠患者自身生理調(diào)節(jié)。

圖3 典型病例2的影像學(xué)情況Fig 3 Imaging features of typical case 2

1.3 外科先行（SFA）的正畸治療

Brachvogel等[13]認為，SFA的正畸序列治療實際是將異常關(guān)系的上下頜骨經(jīng)正頜手術(shù)調(diào)整成正常的Ⅰ類骨性位關(guān)系后，如同一般的錯畸形牙的矯正。但是，SFA的正畸序列治療與一般的錯畸形牙矯正的內(nèi)涵卻是不一樣的，牙正畸治療的目的是排整齊錯亂的牙列，協(xié)調(diào)上下頜牙列三維關(guān)系，達到尖窩交錯咬合和牙面外形美觀協(xié)調(diào)。對牙頜面骨性畸形的掩飾正畸治療過程卻是做的傷害牙與頜骨基骨的角度位置以及牙周的事，而且不能改善整體外形美觀協(xié)調(diào)性。正畸-正頜聯(lián)合治療才是順應(yīng)生理過程并矯正骨性牙頜面畸形的最佳途徑，因此正畸和正頜等外科醫(yī)生要明白在牙頜面畸形矯正中各自的局限性。“三階段”傳統(tǒng)法的術(shù)前正畸目的是排平、排齊牙列，消除咬合干擾，去除牙列的代償，有時還策略性的拔牙，除了傳統(tǒng)的Ⅱ、Ⅲ類頜間牽引外，現(xiàn)在的臨時固定裝置，如正畸骨骼種植絕對支抗的強有力作用，大大加快了術(shù)前正畸的速度和弧度[9-19]。近年來隱形矯治器有推牙列向后的作用也一定程度上彌補了對傳統(tǒng)矯治器總是推牙列向前的作用[20]。術(shù)前正畸矯治沒有必要達到術(shù)后的咬合關(guān)系的精確彌合，切不可代償牙列，反而卻要盡量過枉（overcorrection）去代償效果才好。實際上現(xiàn)在一般情況下不拔牙的術(shù)前矯治過程已經(jīng)大大縮短，一般3～6個月，甚至1個月左右就達到術(shù)前正畸的效果了。術(shù)后矯治階段的目的就是進一步排平排齊術(shù)前正畸沒有完成的牙列，精確調(diào)好上下尖窩關(guān)系，穩(wěn)定咬合關(guān)系，協(xié)調(diào)上下頜牙弓，代償術(shù)后有可能的一些復(fù)發(fā)[21]。

SFA的正畸治療與“三階段”傳統(tǒng)法術(shù)后正畸就不一樣了，術(shù)后常不能用咬合關(guān)系來引導(dǎo)，甚至有咬合干擾，頜骨之間的位置被移動到就咬合穩(wěn)定性方面來看是不太理想的位置，所以術(shù)后咬合關(guān)系得靠導(dǎo)板來穩(wěn)定，正畸治療主要注意的事情是術(shù)后穩(wěn)定期后消除早接觸和咬合干擾，盡量控制下頜骨的垂直和矢狀向的旋轉(zhuǎn)變化，協(xié)調(diào)上下牙弓寬度和不激發(fā)復(fù)發(fā)的去牙列代償處理[22-23]。術(shù)后正畸的介入時間目前也不統(tǒng)一，主要是由于SFA后頜骨近期穩(wěn)定性是靠內(nèi)固定與咬合導(dǎo)板來維持，而骨愈合需要的穩(wěn)定性與利用3、4個月的RAP是矛盾的[10,21-22]。外科醫(yī)生與正畸醫(yī)生要充分認識到SFA術(shù)后正畸的特點，需要術(shù)前充分估計到可能出現(xiàn)的問題，盡量預(yù)留出可以調(diào)節(jié)的空間，依據(jù)各自的經(jīng)驗密切配合，取長補短，才能避免和預(yù)防治療手術(shù)骨移動不到位，有時甚至得返工的尷尬局面。

2 外科先行（SFA）的誤區(qū)

2.1 SFA正畸-正頜聯(lián)合設(shè)計治療溝通不暢

SFA可以利用手術(shù)創(chuàng)傷激發(fā)的RAP現(xiàn)象，在此期間正畸會加速牙的移動，同時也避免了傳統(tǒng)“三步法”的術(shù)前正畸去代償外形變丑的過程，但SFA與只實施正頜外科手術(shù)，而不做術(shù)后正畸模式是不同的，所以認為“外科先行”實際內(nèi)涵了SFA模式。然而，現(xiàn)在有很多外科醫(yī)生并不按這個序列程序來實施，而是只管外科手術(shù)矯正頜骨畸形，不管咬合關(guān)系，這并不是真正意義上的外科先行（SFA）。如果手術(shù)后沒有建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系，掌握不當(dāng)，發(fā)生異常移位和復(fù)發(fā)的概率就比較高。不過術(shù)后如果有穩(wěn)定的尖牙關(guān)系并且后牙平衡能夠建立起來，外科醫(yī)生對咬合的自動調(diào)整移動有一定預(yù)見性，筆者經(jīng)驗認為還是可以選擇性實施的，正頜手術(shù)后在新建立的穩(wěn)定關(guān)系下患者的牙也會作一些自動生理性調(diào)整或者擇期正畸調(diào)整，這對于偏重于要求面型改善，而不追求咬合完善的患者來說也是可行的。筆者認為這種情況可定義為“外科唯一”（surgery unique）。不過這方面大樣本的臨床對比研究還非常缺乏，經(jīng)驗成為了主要指導(dǎo)思想。

不同于傳統(tǒng)“三步法”，在術(shù)前正畸前做一次預(yù)測，正畸完成后手術(shù)前做第二次預(yù)測，對SFA牙的干擾往往預(yù)測難以準確到位，手術(shù)后也可能發(fā)生難以預(yù)計的復(fù)發(fā)或變位等并發(fā)癥，在選擇適應(yīng)證和手術(shù)方案設(shè)計方面，醫(yī)生多依靠自己的經(jīng)驗和能力預(yù)測，與正畸醫(yī)生術(shù)前溝通很重要。由于SFA模式?jīng)]有術(shù)前正畸消除后牙的咬合干擾，早接觸會導(dǎo)致咬合不穩(wěn)定，只有靠導(dǎo)板來暫時穩(wěn)定，早接觸也會增加術(shù)前咬合垂直高度，術(shù)后逐漸調(diào)整消除早接觸，下頜骨相對上頜骨會向上旋轉(zhuǎn)，比如大約50%的骨性Ⅲ類患者的頦點會出現(xiàn)2 mm左右的復(fù)發(fā)[23]，所以有預(yù)見的過往矯正是必要的。術(shù)前的3D虛擬手術(shù)模擬以及術(shù)后的借助微種植體的牽引應(yīng)用也可以解決一些諸如壓低導(dǎo)致開的后牙等問題，從而進一步擴大了SFA適應(yīng)證范圍。

因為傳統(tǒng)“三步法”術(shù)前正畸的重要目的是將傾斜的牙列去代償，豎直與基骨的角度，而有時候可以通過補充分塊截骨整體旋轉(zhuǎn)傾斜的牙及牙槽骨，筆者稱為SADC，可以達到同樣的目的，而且還可以避免對移動牙牙周的損害，這需要依靠外科醫(yī)生的經(jīng)驗和能力，缺點是SFA常會增加手術(shù)截骨的范圍[15,24]。

外科優(yōu)先的術(shù)后正畸更需要外科醫(yī)生與正畸醫(yī)生的默契配合，如果術(shù)前沒有與正畸醫(yī)生進行溝通，手術(shù)后早期咬合關(guān)系的維持全靠導(dǎo)板，一旦取下導(dǎo)板后就沒有穩(wěn)定的關(guān)系，隨著早接觸的消除，下頜骨的位置就難以控制，如果外科對術(shù)后咬合正畸的調(diào)整范圍不清楚，手術(shù)后將一個咬合極不穩(wěn)定的患者推給正畸醫(yī)生，就會導(dǎo)致一些無法預(yù)見的錯位并發(fā)癥，出現(xiàn)難以收場的局面。

典型病例3 該患者下頜Spee's曲線較深，術(shù)者按手術(shù)先行做了下頜下頜升支矢狀截骨術(shù)（bilateral sagittal split，BSSRO）整體后退意欲矯正反畸形，然而術(shù)后正畸醫(yī)生難以處理咬合關(guān)系。如果下頜術(shù)前正畸排平Spee's曲線，或補充下前牙區(qū)根尖下節(jié)段截骨（segment osteotomy，SO）及所謂SADC直接壓低平整，或者皮質(zhì)骨切開，術(shù)后正畸調(diào)整才好實施（圖4）。

下列一些情況建議謹慎實施SFA，否則手術(shù)后的正畸處理會比較麻煩：1）在前牙擁擠導(dǎo)致過深的Spee's曲線，一旦術(shù)后正畸壓平咬合平面，后牙會升高，下頜骨就會發(fā)生旋轉(zhuǎn)，下牙槽座點的前后位置不穩(wěn)定；2）患顳下頜關(guān)節(jié)疾病和牙周病的情況下，需要治療穩(wěn)定以后才能進行；3）下頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致的深覆，特別是上頜前牙代償性內(nèi)傾的嚴重鎖結(jié)狀態(tài)；4）需要拔牙去代償；5）上牙弓狹窄，上下牙弓骨性不協(xié)調(diào)。

2.2 外科先行（SFA）隨意化

現(xiàn)在比較突出的誤區(qū)是SFA設(shè)計隨意化的問題，因為SFA術(shù)中常不能用咬合關(guān)系來引導(dǎo)，甚至有咬合干擾，特別是對于牙代償比較嚴重的情況，就沒有最終上下咬合關(guān)系的參照，難以保證手術(shù)中確定上下頜骨相對合理的位置關(guān)系，甚至顱頜面頸整體骨骼系統(tǒng)的相對位置關(guān)系。

直觀的數(shù)字化3D虛擬圖像的熱浪誘使外科醫(yī)生在做正頜外科術(shù)前設(shè)計時熱衷于3D直觀設(shè)計和虛擬手術(shù)，而輕視甚至忽略二維頭顱測量（cephalometirc analysis，CA）。從1948年Down's用于錯畸形牙的預(yù)測和治療計劃設(shè)計開始，先后出現(xiàn)了十幾種頭顱測量方法，經(jīng)過多年的臨床實踐檢驗，認為CA分析對牙頜面畸形矯治設(shè)計方案制定是最科學(xué)的方法，常用的Tweed、Downs、Steiner、Bimler、Ballard、Wylie、Kim等主要用于測量和評價顱頜面各部分相互的位置關(guān)系：顱骨與顱底、上下頜骨之間、上頜牙列和牙槽骨、下頜牙列和牙槽骨。

圖4 典型病例3Fig 4 Typical case 3

然而，正畸運用的CA均以牙列和支持組織的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)為中心發(fā)展起來，這些方法各有特點，但單獨使用于顱頜面整體骨骼系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分析卻有局限性。

正頜外科簡單常用的Steiner頭影測量上齒槽座角（SNA）、下齒槽座角（SNB）、上下齒槽座角（ANB）僅僅衡量了矢狀向的頜骨之間與顱底的位置關(guān)系，對垂直向和頜骨旋轉(zhuǎn)的變化往往沒法直觀地顯示測量出來。法國Delaire整體平衡頭影測量法（cranio-facial architectural and structural analysis of Delaire）（圖5）是基于個性化顱頜面頸整體結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)平衡設(shè)計出來的，通過重疊效應(yīng)直觀地顯示出具有個體特征的顱頜面頸骨骼之間結(jié)構(gòu)的矢狀向、垂直向以及旋轉(zhuǎn)二維關(guān)系，而且一旦位置得到改正，對顱頜面及牙頜面長期穩(wěn)定性和功能恢復(fù)有重要的作用（圖6）[25]。在臨床上會見到一些因隨意設(shè)計完成手術(shù)的病例，由于設(shè)計不合理或者沒有做到位，甚至反向移動，導(dǎo)致治療效果不佳，外形、功能都受損的情況，在SFA的實施中尤為突出。典型病例3就是一個整體治療設(shè)計缺陷的病例，按Delaire整體平衡頭顱頭影測量顯示主要是上頜垂直向發(fā)育不足，如果采用雙頜截骨上頜LefortⅠ型截骨前部植骨，向前下旋轉(zhuǎn)，以此增加前部高度，手術(shù)設(shè)計和治療才合理。

數(shù)字化精準設(shè)計參與與輔助實施正頜外科手術(shù)為臨床帶來了便利。各種軟件對三維立體頜骨的截骨塊位置的移動、旋轉(zhuǎn)和拼接，基本可以取代傳統(tǒng)模型外科，避免上架等繁雜的傳統(tǒng)程序，并讓術(shù)前設(shè)計更加直觀、簡明、易于操作。

3D打印數(shù)字化截骨導(dǎo)板和咬合導(dǎo)板手術(shù)實施過程中可以比較精確地協(xié)助指導(dǎo)，特別是對偏頜畸形的矯正有重要的輔助作用[26]。但是任何計算機的計算程序都可能存在程序或硬件系統(tǒng)中的錯誤、故障或缺陷，錯誤會產(chǎn)生意外結(jié)果或?qū)е孪到y(tǒng)意外運行，盲目的信賴會導(dǎo)致事故發(fā)生。

由此可見，數(shù)字化正頜外科的實施過程中，不可過度依賴，一定要保持高度的謹慎態(tài)度，反復(fù)驗證。

圖5 Delaire整體平衡頭影測量和正常成年女性顱頜面頸位置及其區(qū)域分布示意圖Fig 5 The cranio-facial architectural and structural analysis of Delaire and location and regional distribution of cranio-maxillofacial neck in normal adult women

圖6 Delaire整體平衡頭影測量的重疊效應(yīng)Fig 6 Overlapping effect of the cranio-facial architectural and structural analysis

3 總結(jié)

外科先行或SFA與外科優(yōu)先是不同的概念，需認識清楚加區(qū)別對待。外科先行或SFA模式拓展的空間還很大，隨著手術(shù)綜合技術(shù)的發(fā)展，消除或者沒有上下頜的咬合干擾是實施外科先行的最重要的界限。

怎樣盡量避免踏入以上誤區(qū)，筆者總結(jié)分析起來認為有以下方面供參考。

實際上，正頜外科手術(shù)設(shè)計比較具有個性化，有相當(dāng)?shù)撵`活性，但又有一些“紅線”不能隨意跨越，優(yōu)秀的正頜手術(shù)醫(yī)生既要守住原則，又要具有藝術(shù)家的眼光，還要有豐富的臨床經(jīng)驗。所謂“守住原則”就是需要掌握一種科學(xué)、選擇一種比較全面和可靠的二維頭影測量方法，對患者的前后向、垂直向時時反復(fù)測量分析，直到對發(fā)生骨性畸形的原因、情況和程度有充分的認識。手術(shù)設(shè)計時一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)加以綜合分析，清楚對表面軟組織封套層可能發(fā)生的改變，對治療后外形、功能效果和穩(wěn)定性有一個比較準確的預(yù)估。5年遠期效果的穩(wěn)定性也是檢驗正畸-正頜聯(lián)合治療水平的一個重要指標?？梢院侠?、靈活地制定出幾套方案，將各自的效果以及長短處與患者進行充分的討論和溝通。正頜手術(shù)醫(yī)生和正畸醫(yī)生在牙頜面畸形的診斷治療中是盟友，是相互共生的關(guān)系，各自都應(yīng)該對自己本身的能力范圍和局限性有充分的認識，不失時機，不拘一格的討論和默契配合是我們倡導(dǎo)的聯(lián)合、協(xié)同、序列治療方式，對外科先行（SFA）的特點更需謹慎。