張磊 劉倩 張小婷

1棗莊市婦幼保健院新生兒科277100；2棗莊市婦幼保健院兒童保健科277100

新生兒呼吸衰竭是新生兒常見的呼吸系統(tǒng)急癥之一，呼吸衰竭致死率較高，新生兒呼吸衰竭的因素有3種： (1)感染性。新生兒肺炎和全身感染、常見的感染病原微生物為革蘭陽性菌或革蘭陰性菌、病毒、支原體、卡氏肺囊蟲、霉菌等。 (2)非感染性。新生兒先天性心臟病、肺動脈高壓、肺血管疾病、先天性遺傳代謝疾病、自身免疫性疾病所致肺間質(zhì)損傷、藥物中毒及腫瘤等。(3)其他疾病。新生兒呼吸窘迫綜合征、肺出血等。所以在兒科重癥室 (pediatric intensive care unit，PICU)中，患兒及時接受常規(guī)機械通氣可以有效改善臨床癥狀[1]。但對一些低氧血癥呼吸衰竭嚴重患兒常規(guī)機械通氣對癥狀改善作用不大，因此安全有效的治療方法已經(jīng)成為早期重癥新生兒呼吸衰竭臨床治療的研究重點[2-3]。本研究對55例早期重癥呼吸衰竭患兒實施吸入一氧化氮 (inhaling nitric oxide，iNO)聯(lián)合早期機械通氣治療取得顯著療效，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取棗莊市婦幼保健院2016年2月至2020年2月收治的105例早期重癥呼吸衰竭患兒進行研究，所有患者均符合 《實用新生兒學》[4]有關呼吸衰竭診斷：(1)臨床存在引起呼吸衰竭的原發(fā)病。 (2)有不同程度的呼吸困難和青紫。 (3)根據(jù)血氣結果進行診斷。①PaO2＜60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2＞45 mm Hg，SaO2＜90%，為呼吸功能不全。②PaO2≤50 mm Hg，PaCO2≥50 mm Hg，SaO2＜85%，為呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭為PaO2＜50 mm Hg。Ⅱ型呼吸衰竭為PaO2＜50 mm Hg，同時有PaCO2＞50 mm Hg；研究納入患兒均為治療后有效存活的新生兒。按照治療方式差異將其分為研究組與對照組，研究組55例，對照組50例。對照組：男33例，女17例，日齡(22.5±2.1)d，日齡范圍為17～30 d；研究組：男39 例，女16例，日齡(21.5±2.3)d，日齡范圍為15～28 d；所有患者基本資料具有可比性(P ＞0.05)。

納入標準：患兒均為初次治療；患兒臨床治療相關資料完整；患兒治療依從性好；所有患兒家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲棗莊市婦幼保健院倫理委員會批準(2015SD1148)。

排除標準：患兒合并有其他重要臟器疾??；患兒存在其他呼吸功能障礙；患兒臨床相關資料缺失。

1.2 方法 2組均給予患兒相同的常規(guī)治療：(1)保持氣道通暢將新生兒置于頭后仰位，伸展頭頸，適度抬高上半身體位。及時清除呼吸道分泌物，濕化痰液。定時翻身拍背體位引流，應用藥物解除支氣管痙攣。 (2)氧療鼻導管給氧，每分鐘氧流量1～2 L；口罩、頭罩給氧，每分鐘氧流量5～8 L。(3)呼吸興奮劑如存在呼吸淺慢，可給予枸櫞酸咖啡因或氨茶堿，興奮呼吸中樞。(4)病因治療控制感染，可靜脈滴注敏感的大劑量抗生素。根據(jù)血培養(yǎng)、氣管分泌物培養(yǎng)等選擇敏感的抗生素，并確定使用療程。(5)人工輔助呼吸根據(jù)病情需要，可給予持續(xù)氣道正壓給氧或氣管插管呼吸機正壓通氣。(6)治療并發(fā)癥糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、肺出血、腦水腫、心力衰竭的治療。(7)激素療法靜脈給予地塞米松或氫化可的松可增加新生兒的應激能力，減少滲出，緩解支氣管痙攣，減輕腦水腫及抗過敏的作用。(8)支持療法加強護理、隔離新生兒、室內(nèi)保持適宜的溫度和適度、必要時可輸成分血，靜脈輸入免疫球蛋白。(9)其他呼吸支持療法根據(jù)原發(fā)病，酌情使用肺表面活性物質(zhì)、一氧化氮吸入等。肺表面活性物質(zhì)應用后6 h及24 h可顯著提高血氧合狀態(tài)，早期應用可降低氣漏的發(fā)生，改善氧合，縮短應用機械通氣的時間；并給予機械通氣，根據(jù)患兒血氣分析對呼吸機參數(shù)進行設置。

1.2.1 對照組治療方法 對照組患兒均接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)進行治療，對呼吸衰竭患兒進行呼吸機輔助通氣。呼吸機選用sahngrila520型新生兒高頻震蕩呼吸機，根據(jù)患兒的血氧飽和指數(shù)變化實時調(diào)節(jié)呼吸機，與此同時，對患兒進行心臟彩超的檢查并診斷。呼吸頻率＜10次/min，或者＞20 次/min，參數(shù)為：潮氣量5～10 ml/kg，時間比I：E1為1.5～1.7，呼吸頻率為10～18次/min，潮氣量設置為5～10 ml/kg。確?；純籂I養(yǎng)充分、血壓、體溫等生命體征穩(wěn)定，務必保證患兒心血功能情況穩(wěn)定，醫(yī)師個性化對患兒進行抗生素的預防，對患兒進行胸腔穿刺。使用NLF-200A型新生兒高頻震蕩呼吸機，依據(jù)患兒自身情況差異調(diào)節(jié)呼吸機，并輔助心臟彩超診斷。呼吸頻率＜10次/min。

1.2.2 研究組治療方法 研究組患兒在此基礎上聯(lián)合iNO 進行治療，在儀器的控制下，對患兒進行治療，設置初始濃度為15 ppm，治療40 min，并以經(jīng)皮測SaO2≥90%為基準，吸入治療30～60 min，如果患兒的經(jīng)皮測SaO2提高10% 且PaO2提 高10 mm Hg 以 上，則 下 調(diào)iNO 數(shù) 值3 ppm直至經(jīng)皮SaO2與PaO2呈穩(wěn)定狀態(tài)；每隔7～11 h可下調(diào)iNO 數(shù)值至3 ppm，若出現(xiàn)經(jīng)皮測SaO2≥90%且吸氣氧濃度分數(shù)＜30%保持12 h時，停用iNO。

1.2.3 檢測方法 檢測指標有：p H、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)、PaCO2、吸氣氧濃度分數(shù)(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)、PaO2、動脈肺泡氧分壓比值(alveolar oxygen partial pressure ratio/arterial，a/A)、 平 均 動 脈 壓 (manifold absolute pressure，MAP)、肺動脈壓、機械通氣、新生兒重癥監(jiān)護中心 (neonatal intensive care center，NICU)、總住院時間以及NICU、總住院費用、總體并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺出血、氣漏、動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)、敗血癥、新生兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、重度顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)。

1.3 觀察指標 觀察2組患兒治療前后的血氣指數(shù)與呼吸功能：p H、OI、PaCO2、FiO2、PaO2、a/A、MAP、肺動脈壓、機械通氣、NICU、總住院時間以及NICU、總住院費用；總體并發(fā)癥發(fā)生率情況，并進行對比。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0版本，研究的計量單位以±s 表達，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例(%)表達，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒治療前后呼吸功能與血氣指數(shù) 2組患者治療前呼吸功能和血氣指數(shù)對比差異均無統(tǒng)計學意義 (P 值均＞0.05)，治療后研究組患者的p H、PaCO2、PaO2、MAP、a/A 以及肺動脈壓顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=9.199、12.316、13.748、4.293、4.387、5.178，P 值均＜0.05)，見表1。

2.2 2組患兒相關臨床指標比較 研究組機械通氣、NICU、總住院時間以及NICU、總住院費用均優(yōu)于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義 (t=4.230、6.424、5.010、6.824、5.602，P 值均＜0.05)，見表2。

2.3 2組患兒并發(fā)癥比較 觀察并比較2組患兒并發(fā)癥情況，2組患兒總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.020，P ＞0.05)，見表3。

表1 2組患兒治療前后血氣指數(shù)與呼吸功能對比 (±s)

表1 2組患兒治療前后血氣指數(shù)與呼吸功能對比 (±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa；MAP為平均動脈壓；a/A 為動脈肺泡氧分壓比值；與治療前比較，a P ＜0.05

組別 例數(shù) p H PaCO2 (mm Hg)PaO2 (mm Hg)治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后研究組 55 7.05±0.16 7.46±0.31a 66.57±6.17 40.25±3.20a 34.53±3.94 66.24±6.43a對照組 50 7.06±0.13 7.03±0.12 66.59±6.23 50.54±5.21a 34.50±4.65 51.45±4.26a t值 0.349 9.199 0.017 12.316 0.036 13.748 P 值 0.728 ＜0.001 0.987 ＜0.001 0.972 ＜0.001組別 例數(shù) MAP（mm Hg）治療前 治療后a/A治療前 治療后肺動脈壓（mm Hg）治療前 治療后研究組 55 16.82±2.48 12.96±1.69a 0.06±0.03 0.25±0.16a 59.13±10.25 29.43±8.86a對照組 50 16.86±2.23 14.65±2.32a 0.09±0.02 0.14±0.08a 59.61±10.25 37.52±6.92a t值 0.087 4.293 5.967 4.387 0.240 5.178 P 值 0.931 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.811 ＜0.001

表2 2組患兒相關臨床指標 (±s)

表2 2組患兒相關臨床指標 (±s)

注：NICU 為新生兒重癥監(jiān)護中心

組別 例數(shù) 機械通氣時間 (h) NICU 時間 (d) NICU (×103 元) 總住院時間 (d) 總住院費用 (×103 元)研究組 55 95.65±30.21 11.20±2.98 18.15±3.95 15.11±6.25 22.92±4.20對照組 50 125.20±42.15 15.02±3.25 22.16±4.43 20.25±7.56 27.83±4.96 t值 4.230 6.424 5.010 6.824 5.602 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 2組患兒并發(fā)癥比較 [例 (%)]

2.4 研究組使用iNO 前后FiO2、Sp O2以及OI的變化 研究組患兒在使用iNO 治療40 min、4 h、24 h 后，F(xiàn)iO2顯著下降、Sp O2顯著升高、OI明顯降低(t=2.284、122.628、78.191，P 值均＜0.05)，見表4。

表4 研究組使用iNO 前后FiO 2、Sp O2以及OI的變化 (±s)

表4 研究組使用iNO 前后FiO 2、Sp O2以及OI的變化 (±s)

注：iNO 為吸入一氧化氮；FiO2 為吸氣氧濃度分數(shù)；Sp O2 為血氧飽和度；OI為氧合指數(shù)；-為無數(shù)值

時間 FiO2 Sp O2 OI治療前 0.96±0.12 0.71±0.13 29±14 40 min 0.70±0.11 0.92±0.03 -4 h 0.61±0.10 0.98±0.06 16±6 24 h 0.49±0.10 0.98±0.04 11±4 t值 2.284 122.628 78.191 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

呼吸衰竭是臨床上新生兒最常見的呼吸系統(tǒng)臨床癥狀，早產(chǎn)兒更是發(fā)病率極高。常由于直接或間接原因導致的呼吸功能異常，新生兒肺部不能滿足機體代謝的氣體交換需要，造成血氧下降，導致此病死亡率較高，因為新生兒呼吸功能未發(fā)育成熟，氣管和支氣管干燥，纖毛運動差，很容易導致通氣障礙，是導致新生兒死亡的主要原因[5]。新生兒呼吸衰竭可分為感染性和非感染性，感染性：新生兒肺炎和全身感染、常見的感染病原微生物為革蘭陽性菌或革蘭陰性菌、病毒、支原體、卡氏肺囊蟲、霉菌等。非感染性：新生兒先天性心臟病、肺動脈高壓、肺血管疾病、先天性遺傳代謝疾病、自身免疫性疾病所致肺間質(zhì)損傷、藥物中毒及腫瘤等。早期新生兒重度呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)為：(1)低氧血癥。新生兒呼吸困難、急促、腦功能障礙?；純簾┰瓴话?，記憶力變差，嚴重時可導致新生兒重度昏迷。 (2)高碳酸血癥。新生兒出現(xiàn)多汗、煩躁不安、哭鬧。還可能會出現(xiàn)肢體內(nèi)旋。

早期機械通氣是臨床上常見的治療方法。陳鳳飛[5]指出nCPAP 雖然可以使得患兒肺部恢復舒張，通過機器維持患兒的血氧指標，但是患兒血氧低的情況還是沒有辦法改善，所以治療早期重癥呼吸衰竭也有著較大的困難。邱洪生等[6]試著采用血管擴張及達到擴張患兒肺動脈可以捎帶較多氧氣的目的，但是被擴張的總是一些通氣效果極差的血管，整體效果無太大改變，更重要的是，這種方法存在著很大的不良反應，用在新生兒上有些不夠合適，所以這個方法沒有繼續(xù)研究下去。維持呼吸的辦法之一就是機械通氣，在呼吸機的輔助下，可以幫助患兒順暢的呼吸，并且可以顯著改善患兒的通氣質(zhì)量以及氧合度指標，以免發(fā)生患兒缺氧或者二氧化碳滯留平安度過最危險的時期，但是機械通氣治療新生兒呼吸衰竭也是有弊端的，長期使用機械通氣，會增加患兒支氣管發(fā)育不良的風險以及患兒患肺炎的風險，這對患兒的身體健康造成了極大的影響[7-8]。血管活性物質(zhì)之一是一氧化氮 (nitric oxide，NO)，主要由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生和釋放，該物質(zhì)具有廣泛的生理活性，能通過促進肺血管平滑肌和支氣管平滑肌舒張使肺動脈壓力和氣道壓力降低，從而減輕肺部炎性反應并阻止炎癥反應的過度發(fā)展[9-10]。大量研究證明，NO 這一內(nèi)源性血管舒張因子在許多疾病的病理、生理過程中發(fā)揮著重要作用，iNO 治療是在這樣的背景下發(fā)展起來的，是一種新的呼吸支持手段[11-12]。NO 可以在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的細胞中發(fā)揮很大的作用，大腦通過周圍的神經(jīng)發(fā)出信息后，就會向血管內(nèi)提供NO，可以引起血管的擴張，起到抗擊炎癥抑制患兒肺部增生的作用，最終達到改善患兒呼吸的作用[13-14]。NO 被患兒吸入肺部后，能夠快速通過肺泡壁侵入患兒肺部內(nèi)的小血管上，使平滑肌變得舒展，達到降低患兒肺動脈壓力的目的，減少肺內(nèi)分流的情況，改善氣血比例，增加患兒PaO2的指標，最后改善患兒的通氣和換氣的質(zhì)量，NO 不僅選擇作為肺部循環(huán)，而且可以與患兒體內(nèi)的血紅蛋白結合起來，因為NO 有選擇性循環(huán)的特點，所以可以確保吸進只對患兒局部造成影響，不會導致其他負面的問題[15-16]。本研究結果顯示，研究組接受iNO 聯(lián)合nCPAP治療的呼吸衰竭患兒前后的血氣指數(shù)與呼吸功能、機械通氣、NICU、總住院時間以及NICU、總住院費用、總體并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，研究組患兒在使用iNO 治療40 min、4 h、24 h后，F(xiàn)iO2顯著下降、Sp O2顯著升高、OI明顯降低，我們認為這與iNO 聯(lián)合nCPAP治療新生兒重度呼吸衰竭可以改善其動脈血氣指標和呼吸功能指標，改善其氧合，減少并發(fā)癥，提高搶救質(zhì)量有關。

綜上所述，對于早期重癥新生兒呼吸衰竭的治療方法，iNO 聯(lián)合nCPAP治療效果顯著，值得臨床推薦應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突