趙 偉 袁建偉 宋 騰 朱明啟

菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274031

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是一種發(fā)病率、致殘率、病死率均較高的疾病[1-3]，占全部卒中的30%～38%，是臨床常見的急危重癥疾病。由于基底節(jié)區(qū)位置深在、毗鄰側裂血管、錐體束、語言中樞等重要解剖結構，任何結構的額外損傷都將引起嚴重的并發(fā)癥，加重病情，甚至危及患者生命。微創(chuàng)、精準理念提出及發(fā)展為基底節(jié)區(qū)血腫清除提供了理論支撐。醫(yī)學影像CT、磁共振、顯微技術、內鏡技術等進步為其實現(xiàn)提供了可能。精準、微創(chuàng)地進行基底節(jié)區(qū)血腫清除、實現(xiàn)術后腦功能最大化保留是當今神經(jīng)外科醫(yī)生不懈追求的目標。近年來神經(jīng)內鏡技術的發(fā)展，內鏡輔助下基底節(jié)區(qū)腦出血血腫清除術逐步被推廣應用[4-6]。本研究納入2016-01—2019-09菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科收治的符合入選標準的108例未腦疝的高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，給予經(jīng)額中回內鏡輔助下血腫清除術或開顱血腫清除術治療，通過比較兩種術式的臨床效果，優(yōu)化高血壓腦出血的個性化治療方案。

1 資料與方法

1．1一般資料108例患者中，男62例，女46例，年齡32～87(43.6±10.5)歲。其中單純左側基底節(jié)區(qū)腦出血38例，男23例，女15例；左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室20例，男9例，女11例；單純右側基底節(jié)區(qū)腦出血33例，男21例，女12例；右側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室17例，男9例，女8例。右利手89例，左利手19例。按手術方式分組，68例采用經(jīng)額中回內鏡輔助下血腫清除術(內鏡組)，40例采用開顱血腫清除術(開顱組)，2組一般資料比較見表1。術前所有患者簽署手術同意書及知情同意書。

表1 內鏡組與開顱組患者術前一般資料比較

納入標準：(1)既往有高血壓史；(2)基底節(jié)區(qū)腦出血，伴或不伴腦室出血；(3)發(fā)病后3～72 h內入院；(4)意識障礙呈昏睡至中度昏迷。排除標準：(1) 因顱內動脈瘤、血管畸形、腫瘤性卒中或顱腦創(chuàng)傷引起的出血；(2)嚴重心、肺、肝等系統(tǒng)嚴重疾病患者。

1．2手術方法內鏡組患者行氣管插管全身麻醉，根據(jù)術前CT定位出血側，入顱點方法[7]：在出血側確定額中回入顱點(眉弓上9 cm，中線旁開4 cm)，設計以該點為中心的縱向直切口(5～7 cm)。銑刀銑下直徑約2.5 cm骨瓣，“+”字切開硬腦膜并懸吊，電凝皮層血管植入自制內鏡套筒。在內鏡(直徑為37 mm，0°，長度18 cm，Karlstorz，Tuttlingen，德國)下行清除血腫：自制內鏡套筒(5 mL注射器和8-10導尿管)植入血腫遠端，首先吸除血腫的遠端部分，由深至淺，工作鞘逐漸拉出，吸除過程中工作鞘周圍的血腫由于工作鞘底口血腫的逐步吸出會因其周圍壓力漸漸移動到工作鞘底口，直至被清除。另通過觀察工作鞘側壁外殘余血腫，引導工作鞘的吸引方向。血腫吸除過程中發(fā)現(xiàn)動脈性出血，將金屬吸引器抵住出血的動脈血管，助手用單極電凝金屬吸引器止血。動作應輕柔細致，避免對周圍腦組織造成額外損害。之后視顱內壓改善情況血腫腔留置引流管。破入腦室者術中行側腦室穿刺引流術。

開顱組患者采用額顳頂瓣開顱，經(jīng)皮層造瘺清除血腫。清除血腫后血腫腔留置引流管，視顱內壓高低情況復位骨瓣或去除骨瓣。

1．3觀察指標(1)手術時間；(2)血腫清除率；(3)術后并發(fā)癥：術區(qū)再出血及手術率、氣管切開率、術后顱內感染、肺部感染率、術后1個月的病死率、術后1周GCS評分、術后失語。其中術后失語評價標準：不能聽懂話語意思或不能簡單交流(包括兩者并存)。隨訪：術后6個月患者日常生活活動能力(activities of daily life，ADL)。Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復日常生活或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走，評分>60分為良；Ⅳ級為臥床，但存在意識，評分41～60分為中；Ⅴ級為植物生存[4]，評分≤40分為差。ADLⅠ～Ⅲ級為預后良好，ADL Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者為預后不良。

1．4統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗(單因素方差分析)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1手術觀察指標術后4～6 h頭部CT示殘余血腫量內鏡組和開顱組分別為0～8、5～15 mL，內鏡組和開顱組血腫清除率分別為85.6%～100.0%(94.9±2.7)%、65.3%～91.5%(82.8±5.2)%。內鏡組術后術區(qū)再出血手術、顱內感染、肺部感染和氣管切開率、術后1個月的病死率、術后失語分別為2.9%、0、16.0%、4.4%、2.9%、25.0%，均低于開顱組的17.5%、7.5%、47.5%、20.0%、15.0%、67.5%)，2組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術觀察指標比較

除上述術后并發(fā)癥外，開顱組還發(fā)生其他頭部并發(fā)癥6例，其中癲癇2例，腦梗死、切口腦脊液漏、硬膜外血腫、硬膜下血腫各1例。

2．2隨訪結果術后6個月ADL內鏡組Ⅰ～Ⅲ級65例，Ⅳ～Ⅴ級3例，良好率95.8%(65/68)；開顱組Ⅰ～Ⅲ級26例，Ⅳ～Ⅴ級14例，良好率65%(26/40)，內鏡組預后良好率明顯高于開顱組，2組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.767，P<0.001)。

2．3典型病例患者 女，28歲，孕婦。既往有妊娠高血壓史，突發(fā)昏迷、腦疝6 h入院。急診頭顱CT掃描顯示左側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室(圖1A)。急癥全麻內鏡下給予血腫清除術，術后第20天頭顱CT掃描顯示血腫完全清除(圖1B)。

患者 女，62歲。既往有高血壓史，突發(fā)頭痛繼之昏迷、腦疝5 h入院。急診頭顱CT掃描顯示左側基底節(jié)區(qū)出血(圖1C)。急癥全麻下行開顱顯微鏡下血腫清除術。術后第15天頭顱CT掃描顯示左側基底節(jié)區(qū)血腫已清除、術區(qū)骨瓣缺損如(圖1D)。

圖1 A：患者入院時顱腦CT示左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；B：全麻神經(jīng)內鏡下血腫清除術后第20天頭顱CT示血腫完全清除；C：患者入院時顱腦CT示左側基底節(jié)區(qū)腦出血；D：全麻開顱顯微鏡下血腫清除術后第15天頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)血腫基本清除，術區(qū)骨瓣缺損Figure 1 A：CT of the patient’s brain at the time of admission showed that hemorrhage in the left basal ganglia area broke into the ventricle；B：CT of the head at the 20th day after hematoma removal under general anesthesia and neuroendoscopic hematoma showed complete removal of hematoma；C：The patient’s skull at the time of admission brain CT showed cerebral hemorrhage in the left basal ganglia area；D：On the 15th day after hematoma removal under general anesthesia craniotomy，head CT showed that the left basal ganglia area had hematoma removed and the operation area had bone flap defect

3 討論

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血好發(fā)的部位，傳統(tǒng)開顱手術是血腫清除的主要方法。神經(jīng)內鏡輔助下血腫清除近幾年被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所采用，多中心報道表明該方法的損傷更小，更有助于患者的功能恢復[8-11]。

3．1內鏡輔助及開顱血腫清除兩種手術方式的解剖學入路比較內鏡下經(jīng)額中回入路：額中回位于額上溝和額下溝之間，前端到額極，后端到中央前溝。左右額中回前中部具體功能尚未明確，特別是前部為功能啞區(qū)，內部纖維束為額橋束，纖維為前后、上下縱向走向。血液供應為大腦前、大腦中動脈血液供應分水嶺區(qū)，分支血管少而細小。本次研究中經(jīng)出血側額中回中前部入路有效地利用額中回解剖學特點，避開重要腦功能區(qū)、經(jīng)大腦前及大腦中血管分支分水嶺區(qū)，減少了對血管和腦功能區(qū)的損害，保護言語、肢體運動、內臟感覺等重要功能區(qū)，減少了術中出血。

開顱經(jīng)額顳頂入路：額顳部為多個腦功能分布區(qū)，顳葉的視輻射、聽輻射、中央前回為肢體運動區(qū)、島葉為內臟感覺區(qū)，特別是優(yōu)勢半球額顳葉為言語中樞分布區(qū)等，血液供應來源于沿側裂走行大腦中動脈的分支，血管分布密集且粗大。

3．2內鏡輔助及開顱血腫清除兩種手術方式的技術特點比較對基底節(jié)區(qū)等腦深部病變的手術過程中，最好的入路是以最短的距離到達病灶，最好能避開重要的神經(jīng)和血管，同時對腦組織的牽拉最小。內鏡設備和技術的發(fā)展，其在基底節(jié)區(qū)血腫清除方面有以下幾個特點：(1)手術切口小，長約4 cm，縮短手術時間、術中出血減少。(2)皮質造口位于額中回前中部，透明套筒植入沿神經(jīng)纖維束方向，是把神經(jīng)纖維束均勻推向周邊，且造口小約1 cm，硬膜外滲血反流入血腫腔的可能性也小。(3)手術操作套筒位于血腫腔且沿血腫長軸方向，能嚴格控制在血腫腔中進行操作，避免手術過程中對周邊腦組織的重復損傷，使手術損傷盡可能降低。(4)內鏡能提供良好的照明和視野，工作鞘下進行血腫清除，方便清除深部各個方向及殘留于死角的血腫[11-14]，且直視下只吸除血腫，不吸除腦組織，有效避免了再出血及對腦組織的損傷。另外，即刻吸除血腫，無血腫清除延遲，快速降低顱壓，即使對于部分短時間腦疝病人也可取得好的效果。(5)對術野中動脈性等活動出血止血確切，避免了術后再出血及保障了血腫高清除率[15-17]。(6)避免了因打開骨瓣大所致的腦移位。(7)內鏡下操作因骨窗小腦組織暴露、皮質切開及對正常腦組織和血管的牽拉程度均小。(8)手術時間操作短，麻醉也對患者的影響小，特別是對老年患者，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

常規(guī)開顱術雖在顯微鏡下清除血腫，直視下止血[18-21]，但其手術皮膚切口長，出血多；皮質造口直徑大≥2 cm，且沿橫斷神經(jīng)纖維走向吸除腦組織，增加皮層纖維，如皮層運動中樞、視輻射、聽輻射、內臟感覺等的損傷，尤其言語中樞皮層纖維損傷；術中用腦牽開器長時間牽拉周圍腦組織、血管產生切割傷；手術通道周圍為腦組織，器械在反復操作中造成對腦組織多次損傷；傳統(tǒng)基底節(jié)區(qū)血腫在顯微鏡下操作，術野深，光源局限、視角小，易殘留血腫并且死角微小出血、活動性出血難止血；手術時間長，麻醉時間相應延長，術后并發(fā)癥多[22-24]。本研究血腫清除時間內鏡組與開顱組相比差異有統(tǒng)計學意義，因此采用開顱清除血腫，其操作本質上無差別。

本次研究經(jīng)額中回入路內鏡下血腫清除使言語保留占75%，而開顱手術言語保留占32.5%，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能與經(jīng)額中回手術不經(jīng)過語言功能區(qū)，避免對皮層語言纖維再次損傷有關(圖1B)；而開顱手術過程中對皮層語言中樞纖維造成損傷或對皮層語言區(qū)供血血管造成損傷或引起痙攣(圖1D)，另外部分左利手病人言語中樞可能在右側半球，本研究中開顱組中6例左利手病人右側基底節(jié)區(qū)出血，經(jīng)右側額顳手術造成失語，再次證明開顱手術增加語言中樞纖維損傷。內鏡組術后術區(qū)再出血及手術、顱內感染、肺部感染和氣管切開率、術后1個月的病死率均低于開顱組。長期預后良好率明顯高于開顱組，說明內鏡組手術時間短，對腦、肺等創(chuàng)傷小，致術后并發(fā)癥少，恢復快，術后6個月ADL良好率內鏡組優(yōu)于開顱組。

神經(jīng)內鏡下清除基底核區(qū)血腫徹底，具有便捷、微創(chuàng)、安全、療效好、住院時間短、費用低等優(yōu)點，另外基層醫(yī)院病源多，病情急，發(fā)展快，利于內鏡技術開展。目前尚缺乏兩種手術方式多中心、大數(shù)據(jù)的對比研究，在以后工作中需多搜集此方面資料進行探討。