鄭偉坤，湯俊芬，戈濤，蔡維山

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療重度骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病的有效方法，但手術(shù)僅提供功能康復(fù)的基礎(chǔ)，合理積極的功能訓(xùn)練對患者術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能不可或缺［1-4］?？粘怖先诵g(shù)后缺乏子女照顧，受限于康復(fù)常識、就診條件、信息渠道，常致家庭康復(fù)訓(xùn)練不佳進(jìn)而手術(shù)效果未達(dá)預(yù)期，存在家庭康復(fù)盲目、依從性差、滿意度低等問題［5，6］?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)功能全面，傳輸高效。前期研究顯示其用于術(shù)后家庭訪視可提高患者疾病知識知曉率、增進(jìn)治療效果；但對空巢老人TKA 術(shù)后康復(fù)仍有一定限制，如復(fù)雜康復(fù)意見難理解執(zhí)行、不能體查準(zhǔn)確評估等。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體可發(fā)揮分級診療的地域、人力資源優(yōu)勢，依托其于平臺統(tǒng)一指導(dǎo)、跟蹤康復(fù)，必要時安排患者就近面診或家庭醫(yī)生上門訪視，有望突破該群體諸多面診限制，及時解決康復(fù)疑難問題，彌補(bǔ)前述單純互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不足，與之有機(jī)結(jié)合用于空巢老人TKA術(shù)后康復(fù)相得益彰，但目前未見相關(guān)研究報道。本研究以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體模式為基礎(chǔ)，構(gòu)建TKA術(shù)后空巢老人家庭精準(zhǔn)康復(fù)平臺；并通過隊(duì)列研究，客觀評價平臺應(yīng)用可行性及醫(yī)療效益。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

以2019 年8 月至2019 年12 月在我院行首次單側(cè)TKA 的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身邊長期無子女陪伴，獨(dú)自生活的老年人；②根據(jù)膝關(guān)節(jié)診療指南和Kellgren?Lawrence 標(biāo)準(zhǔn)分級確診為中重度骨性關(guān)節(jié)炎并因此行TKA；③經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批文批號：K?2019?125?01），簽署受試同意書。④能獨(dú)立完成問卷及量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因引起的關(guān)節(jié)嚴(yán)重不適而行TKA，如腫瘤；②伴發(fā)其他引起膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛或者功能障礙的疾病者，如痛風(fēng)；③伴發(fā)未能控制的嚴(yán)重臟器疾病、影響治療評價者，如急性心衰。

1.2 分組

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入患者56 例，手術(shù)均由同樣主刀醫(yī)生完成。手術(shù)操作嚴(yán)格遵照規(guī)范，因術(shù)式模式化，不再累敘。圍術(shù)期均據(jù)指南采用抗凝、預(yù)防性抗感染治療和住院期間常規(guī)康復(fù)措施。出院前均行健康宣教，派發(fā)TKA 術(shù)后康復(fù)指南。根據(jù)出院后隨診方式的差異分為兩組：實(shí)驗(yàn)組31例，借助以醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)和互聯(lián)網(wǎng)通訊為基礎(chǔ)的家庭康復(fù)平臺進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)（詳見下述1.3 及1.4 內(nèi)容），配合我院門診隨診；對照組25 例，常規(guī)我院門診隨診，門診醫(yī)生遵指南行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.3 醫(yī)方康復(fù)平臺構(gòu)建準(zhǔn)備

①成立醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)網(wǎng)康復(fù)小組，組長2 名，分別負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理的指導(dǎo)；本院組員5 名，各負(fù)責(zé)小分組1 個，對應(yīng)下轄1 個片區(qū)醫(yī)共體；每個小分組再設(shè)二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師或護(hù)理人員各1 名；②所有組員行知識培訓(xùn)，包括TKA 治療及康復(fù)知識、空巢老人溝通技巧、工作人員操作示范及演練；③定期召開醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作會議，集中解決TKA 康復(fù)工作中遇到的疑難問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并持續(xù)改進(jìn)；④定期組織參觀大型專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的TKA 康復(fù)中心工作，參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

1.4 家庭精準(zhǔn)康復(fù)實(shí)施方法

①創(chuàng)立實(shí)驗(yàn)組TKA 家庭精準(zhǔn)康復(fù)數(shù)據(jù)庫，包括患者基本信息檔案、病例資料、心理評估情況、康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容、功能康復(fù)情況、存在問題等：②建立互聯(lián)網(wǎng)通訊平臺，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)入康復(fù)微信群并登記，出院前行微信使用知識培訓(xùn)，確保家中正確使用；③小組成員定期于平臺發(fā)布功能鍛煉指南和視頻、日?；顒右?guī)范及注意事項(xiàng)；④每天集中時段對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行TKA 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，解決患者提問，鼓勵其發(fā)表心得和互相交流；⑤對康復(fù)效果欠佳、問題較多患者行單獨(dú)溝通解答，有負(fù)面情緒者及時行心理疏導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)其存在其他健康或心理問題時指導(dǎo)其及時、就近就診；⑥對存在疑難康復(fù)問題患者，先報告組長，對其單獨(dú)指導(dǎo)，如果效果仍欠佳則在組長指導(dǎo)下安排就近面診，必要時安排相關(guān)社區(qū)家庭醫(yī)生或護(hù)理人員上門示教；⑦針對空巢老人的生活、心理特點(diǎn)，定期行TKA 以外的科普知識教育及心理輔導(dǎo)，促進(jìn)其身心健康。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6 月膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）；術(shù)前、術(shù)后6月日常生活質(zhì)量評分（SF?36，QOL）；術(shù)后6月患者滿意度（EUROPEP 量表）。比較前述數(shù)據(jù)的組間差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)用x±s表示，其比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前

基線條件對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線條件對比

2.2 術(shù)后6 個月復(fù)查

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6 月HSS 評分、SF?36 及患者滿意度均高于對照組，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 月觀察指標(biāo)比較

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療重度骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病的有效方法，但手術(shù)僅提供功能康復(fù)的基礎(chǔ)，合理積極的功能訓(xùn)練對患者術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能不可或缺［2，3］。研究顯示，功能鍛煉缺乏或不力是大量患者TKA術(shù)后功能恢復(fù)未達(dá)到預(yù)期的關(guān)鍵因素［4］，許多患者因此滿意度差，甚至產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。TKA 術(shù)后康復(fù)是一個長期、持久的過程，但患者術(shù)后住院康復(fù)時間通常較短，故出院后良好的家庭康復(fù)尤為重要。

空巢老人指身邊無子女共同生活的老年人，包括無子女和子女長期在外工作學(xué)習(xí)的老人［5］。隨著醫(yī)保惠民政策推廣、TKA 手術(shù)的普及，接受TKA 治療的空巢老人日益增多，但因缺乏子女照顧，受限于自身健康常識、就診條件、信息獲得渠道，空巢老人TKA 康復(fù)知識知曉率較低，康復(fù)醫(yī)囑執(zhí)行差，家庭康復(fù)問題尤為突出［6-8］。隨著我國人口老齡化加快，空巢老人數(shù)量逐年增加，其健康問題也逐漸成為我國人口、衛(wèi)生的重大問題［6］，本研究目的在于為該類人群術(shù)后在家庭生活中獲得高效康復(fù)提供可行的參考方案。

互聯(lián)網(wǎng)平臺工具近年來迅猛發(fā)展，為空巢老人的健康宣教提供了簡捷渠道［9］。如常用的微信工具，集聊天、視頻、圖像傳輸?shù)戎T多功能于一體，非常方便術(shù)后訪視及跟蹤康復(fù)。已有報道用微信等工具作常見病出院后延續(xù)康復(fù)獲得較理想的效果，可顯著提高康復(fù)效率，改善生活質(zhì)量［10，11］。這些科技發(fā)展和相關(guān)研究為本研究TKA 術(shù)后空巢老人的遠(yuǎn)程康復(fù)平臺構(gòu)建提供了借鑒。本研究顯示，TKA 術(shù)后空巢老人普遍對微信隨訪持歡迎態(tài)度，依從性良好，于微信平臺發(fā)布康復(fù)信息、指南方便且高效，并且能迅速解答一般康復(fù)問題。

但我們又發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)平臺傳播信息雖然簡捷，但對空巢老人的TKA 術(shù)后康復(fù)其應(yīng)用受到一定限制。首先，不少空巢老人文字理解能力不強(qiáng)，對于較為復(fù)雜、專業(yè)的TKA 康復(fù)意見難以執(zhí)行；其次，微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺僅能通過觀察問診，從語言上進(jìn)行指導(dǎo)，無法實(shí)際測量、體查、評估，未必能及時、針對性的解決TKA 術(shù)后康復(fù)工作中的疑難問題；另外，許多空巢老人對疾病的康復(fù)往往理解為、滿足于“不痛”，忽視進(jìn)一步功能鍛煉，若果患者已不痛，在無人督促情況下，則對語言上后續(xù)關(guān)于功能鍛煉的意見執(zhí)行較差。這些問題的解決往往要借助于面診、實(shí)地實(shí)時教學(xué)，但許多患者受制于來門診路途遙遠(yuǎn)、行動不便、大醫(yī)院專家號難掛號等困難［12-14］；而主診的三甲醫(yī)院醫(yī)、護(hù)人員平素工作繁忙，通常難以上門指導(dǎo)、訪視；這些因素可導(dǎo)致疑難問題堆積。

因此，本研究在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)基礎(chǔ)上，有機(jī)結(jié)合并推廣醫(yī)聯(lián)體模式，為上述限制提供了解決思路。本院作為主診三甲醫(yī)院，為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)單位。對TKA 空巢老人，我院完成手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理，術(shù)后適當(dāng)時候可轉(zhuǎn)診患者至醫(yī)聯(lián)體下級兄弟醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，利用本區(qū)三甲醫(yī)院?二甲醫(yī)院?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)，通過上述互聯(lián)網(wǎng)平臺統(tǒng)一指導(dǎo)，追蹤康復(fù)，非常有利于有限醫(yī)療資源的整合和優(yōu)勢發(fā)揮，與其他許多地方醫(yī)聯(lián)體相關(guān)研究一致［15-17］。平時我院通過互聯(lián)網(wǎng)平臺與各級醫(yī)院、空巢老人互動統(tǒng)一指導(dǎo)TKA術(shù)后康復(fù)工作，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院在地域上、工作性質(zhì)上的優(yōu)勢，必要時安排患者就近面診，無需到達(dá)大醫(yī)院即可獲得規(guī)范的面診指導(dǎo)意見；對行動不便者可請社區(qū)家庭醫(yī)生上門訪視，真人示教，在主診醫(yī)院指導(dǎo)下實(shí)時實(shí)地解決TKA 術(shù)后疑難康復(fù)問題，突破了前述空巢老人面診條件的制約和三甲主診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員自身工作條件的局限。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過平臺指導(dǎo)，安排就近面診和家庭醫(yī)生上門訪視，有助于準(zhǔn)確解決TKA 康復(fù)的疑難問題，促進(jìn)復(fù)雜康復(fù)措施的落實(shí)，有效彌補(bǔ)了單純互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不足。本研究中，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后6 月，無論膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）還是日常生活質(zhì)量評分（SF?32）均明顯優(yōu)于對照組，顯示依托醫(yī)聯(lián)體的家庭康復(fù)互聯(lián)網(wǎng)平臺的建立，提升了空巢老人在TKA 術(shù)后的康復(fù)精準(zhǔn)度，提高其康復(fù)水平，并進(jìn)而改善了該群體的生活質(zhì)量。另外，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，通過上述平臺與空巢老人們多做交流，對該群體是一種較好的心理輔導(dǎo)，對讓其保持身心同時健康也十分有利，實(shí)驗(yàn)組患者普遍與醫(yī)護(hù)人員相處更為融洽，術(shù)后患者滿意度也明顯高于對照組，顯示上述平臺除有利于提升患者關(guān)節(jié)功能和自理能力外，也有助于醫(yī)患溝通和構(gòu)筑和諧的醫(yī)患關(guān)系，可謂一舉多得，有良好的應(yīng)用前景。