呂凌燕，黃萌萌，王玉芝，王興杰

近年來，頭頸部癌中喉癌的檢出率逐年增加，老年患者發(fā)病率較高［1］。隨著越來越多的腫瘤早期被發(fā)現(xiàn)，選擇的治療方法也在增加，常用的包括經(jīng)口激光顯微手術(shù)、開放性喉部分切除術(shù)和放療，其中經(jīng)口激光顯微手術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)大大擴(kuò)展，其腫瘤學(xué)和功能效果不斷被接受［2，3］。盡管開放手術(shù)可以獲得更大的切除邊界和更好的腫瘤學(xué)結(jié)果并可以在需要時(shí)同時(shí)切出頸部腫瘤組織，但并發(fā)癥發(fā)生率高，功能結(jié)果差［4］。放療同樣有較好的腫瘤學(xué)結(jié)果，聲音通常良好，但費(fèi)用更高、護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)［5］。激光手術(shù)可用于治療Tis、T1、T2和選定的T3聲門癌，住院時(shí)間平均縮短到1～3 天（取決于聲帶切除術(shù)的類型），如果由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)，其腫瘤學(xué)效果、氣管保護(hù)和功能恢復(fù)方面的結(jié)果足以證明效果較好［6，7］。在這篇文章中，分析和總結(jié)CO2激光內(nèi)鏡下治療早期喉癌的結(jié)果，對(duì)不同期的預(yù)后因素進(jìn)行分析，以確定與預(yù)后不良相關(guān)的腫瘤特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城市第二人民醫(yī)院2014年11月至2019年11月間收治的老年早期喉癌（T1～T2）患者88 例進(jìn)行回顧性研究。研究對(duì)象包括66 名男性（75.00%）和22 名女性（25.00%），平均年齡為65 歲（35～87 歲）。沒有在入院前病人接受過喉癌的治療。所有患者術(shù)前均行動(dòng)態(tài)電子喉鏡檢查，腫瘤累及前連合、喉室、聲門下、杓狀軟骨或聲帶活動(dòng)性受損的患者，接受頸CT 檢查。根據(jù)國(guó)際癌癥聯(lián)合會(huì)（UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）（第7 版）［8］的TNM 分類，臨床分期為cT1a 66例（75.00%），cT1b 8例（9.09%），cT2 13例（14.77%）。臨床或CT 均未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在經(jīng)口氣管插管后全麻下進(jìn)行。顯微喉鏡下腫瘤切除術(shù)通常采用Lumenis Acu?Pulse 30ST CO2激光器（Lumenis Ltd. Yokneam，Is?rael）進(jìn)行，超脈沖光束傳輸和針對(duì)不同部位、組織設(shè)定條件（前庭切除術(shù)為4 W，聲帶切除術(shù)為1.5～2 W）。根據(jù)歐洲喉科學(xué)會(huì)分類［9］及其最新修訂版［10］，內(nèi)鏡下切除術(shù)分為6 種：上皮下（Ⅰ型）、肌下型（Ⅱ型）、肌層下（Ⅲ型）、全層（Ⅳ型）和擴(kuò)大型（V型）和最新的前連合切除術(shù)伴雙側(cè)前索切除術(shù)（Ⅵ型）。所有患者在全麻下通過冰凍活檢對(duì)病變進(jìn)行病理診斷。

具體方法：氣管插管，首先對(duì)患者的口腔、鼻腔等通氣氣管組織進(jìn)行檢查，主要目的是為了排除內(nèi)部滯留有分泌物或者嘔吐物的情況。其次，讓患者保持后仰狀態(tài)，盡量保持咽喉與氣管保持在同一水平線上。在支撐喉鏡（美國(guó)）下充分的暴露病灶部位及聲門組織，一手持有內(nèi)窺喉鏡，進(jìn)入患者喉部挑起會(huì)厭軟骨，以確保導(dǎo)管位于正確位置上。另一只手把特制醫(yī)用導(dǎo)管從患者口腔或鼻腔進(jìn)入，并與支氣管以及氣管道相連拔出管芯。用生理鹽水紗布覆蓋在正常氣管黏膜處，通過顯微鏡確定病灶部位，在紅色指示光下，借助CO2激光進(jìn)行腫瘤病灶切除，盡量避免周圍組織損傷，繼續(xù)采用CO2激光止血，聽診器聽診兩側(cè)肺部聲音，最后，將通氣導(dǎo)管連接到呼吸機(jī)中并對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)。在某些急救情況下，可能需要將導(dǎo)管臨時(shí)固定在氧氣袋上，預(yù)防患者因血氧供給不足出現(xiàn)缺氧性器官損傷的情況。術(shù)后使用鹽水擦拭，創(chuàng)面涂抗生素藥膏。

所有患者術(shù)后服用1 月質(zhì)子泵抑制劑反流性喉炎。

1.3 觀察內(nèi)容

術(shù)后半年內(nèi)每月對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，半年后每?jī)稍逻M(jìn)行復(fù)查；第二年每3 月復(fù)查隨訪，第三年增加到6 個(gè)月。①觀察患者術(shù)后1 個(gè)月的臨床效果及手術(shù)相關(guān)情況；②觀察患者術(shù)后1 個(gè)月喉部的吞咽、發(fā)音及呼吸功能恢復(fù)情況；③觀察患者術(shù)后1 個(gè)月的并發(fā)癥情況及隨訪1 年、2 年的復(fù)發(fā)率情況。

喉功能情況：術(shù)后患者的喉功能恢復(fù)情況主要從吞咽功能、發(fā)音功能以及呼吸功能三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］，吞咽功能表現(xiàn)為：完全恢復(fù)：患者進(jìn)食或飲水時(shí)均未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；部分恢復(fù)：患者進(jìn)食正常，飲水時(shí)偶爾會(huì)出現(xiàn)嗆咳；未恢復(fù)：?jiǎn)芸让黠@，無法進(jìn)食飲水。發(fā)音功能表現(xiàn)為：良好：發(fā)音響亮，音質(zhì)好；沙?。阂糍|(zhì)較差，但不影響正常的交流溝通；耳語：發(fā)不出聲音，無法語言交流。呼吸功能表現(xiàn)為：0 級(jí)：患者雖存在有不同程度的呼吸功能減退，但日常生活能力不受影響，活動(dòng)如常人。1 級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短。2 級(jí)：平地速度較快或者登樓、上坡時(shí)有氣短。3 級(jí)：慢走不及百步即出現(xiàn)氣短。4 級(jí)：講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短。5 級(jí)：安靜時(shí)也有氣短，無法平臥。呼吸的耐受性的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 系統(tǒng)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料采用、百分比表示，組間采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)表示。P＜0.05 則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

患者的手術(shù)時(shí)間（74.82±9.16）min、術(shù)中出血量（211.8±9.6）mL、、喉水腫時(shí)間（5.4±0.6）d。平均住院時(shí)間（7.8±0.5）d（范圍：1～8 天）。接受Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的手術(shù)的患者在術(shù)后3～5 天出院，而深層的切除術(shù)住院6～9 天。

病理學(xué)檢查（pT）腫瘤分期為pTis 12 例（13.64%），pT1a 57例（64.77%），pT1b 6例（6.82%），pT2 13例（14.77%）。前連合34例（38.64%），聲帶肌31 例（35.23%），聲門上結(jié)構(gòu)（喉室、假聲帶）23 例（26.14%）。切緣狀態(tài)：游離緣陰性42例（47.73%），淺表陽性17 例（19.32%），深部切緣陽性11 例（12.50%），因手術(shù)偽影不能判斷的有18例（20.45%）。

術(shù)中沒有發(fā)生誤傷、大量出血等并發(fā)癥。2 例（2.27%）患者需要插入鼻胃管以避免吸入，5 例（5.68%）行預(yù)防性氣管切開術(shù)，所有氣管造口術(shù)均在出院前拔管。4 例（4.55%）出現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的早期并發(fā)癥：1 例術(shù)后喉部有少量出血，觀察喉好轉(zhuǎn)，不需要手術(shù)止血（1.14%），2 例吸入性肺炎（2.27%），1 例皮下氣腫（1.14%），均進(jìn)行保守處理。晚期并發(fā)癥影響8 例（9.09%）：3 例聲門前粘連（3.41%），5 例聲帶肉芽腫（5.68%）。所有患者術(shù)后服用1 月質(zhì)子泵抑制劑反流性喉炎。

所有患者得到2 年術(shù)后隨訪，復(fù)發(fā)11 例（12.50%），復(fù)發(fā)時(shí)間16.8±8.9 個(gè)月。局部復(fù)發(fā)10例（11.36%）：5 例采用再次TLM（1 例Ⅱ型、1 例Ⅲ型、3 例V 型），2 例采用RT 治療，1 例環(huán)狀軟骨上型采用開放性手術(shù)，2 例實(shí)施全喉切除術(shù)后輔助放療。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)率和無病生存分析

表1 顯示了CO2激光治療后的復(fù)發(fā)率和無病生存率（DFS），根據(jù)常見的相關(guān)變量進(jìn)行分層：臨床分期和病理分期、前連合、聲門上或聲帶肌受累、聲帶切除術(shù)類型和切緣狀態(tài)。統(tǒng)計(jì)分析顯示病理分期、前連合侵犯、腫瘤侵犯深度與復(fù)發(fā)之間相關(guān)（分別為P=0.035、P=0.017、P=0.025）。其他參數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

早期聲門型喉癌的治療選擇應(yīng)顧及患者對(duì)功能恢復(fù)的意愿、費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生等方面。一般來說，早期喉部腫瘤應(yīng)采用單一的治療方式［11］，這樣不但保留更好的功能結(jié)果，還可以在復(fù)發(fā)的情況下保留第二次不同治療的機(jī)會(huì)。采用激光微創(chuàng)處理的方法被廣泛接受，或被認(rèn)為是早期喉部腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)。在本組病例中，CO2激光內(nèi)鏡下切除具有良好的微創(chuàng)性，患者痛苦小，住院時(shí)間短，尤其對(duì)于淺層切除腫瘤的患者，符合文獻(xiàn)報(bào)告中比較開放性手術(shù)具有更短的住院時(shí)間，甚至可實(shí)施日間手術(shù)［13］。另外本組資料中，男性遠(yuǎn)多于女性、平均年齡（65歲）與文獻(xiàn)描述的相似［12］。

CO2激光術(shù)后早期并發(fā)癥一般包括皮下氣腫、出血、呼吸困難、吞咽困難、吸入性肺炎等。皮下氣腫主要與環(huán)甲膜穿孔有關(guān)，一般均可在保守治療后出院［14，15］。Steiner 等［15］報(bào)告聲門上部分激光輔助內(nèi)鏡切除術(shù)后出血的發(fā)生率為7%，下咽部分切除術(shù)后出血發(fā)生率為3%。在本組病例中有1 例發(fā)生這種術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)保守治療痊愈，沒有進(jìn)行手術(shù)止血。吸入性肺炎在聲門上型或下咽癌的外科治療中比較常見，而在聲門型腫瘤中發(fā)生率最高［15］。本組有兩名患者患有這種并發(fā)癥，這與大多數(shù)耳鼻喉科文獻(xiàn)相符。術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率明顯受手術(shù)切除范圍的影響，本組只有2例（2.2%）的患者需要插入鼻胃管以避免吸入。

與開放性手術(shù)相比，激光內(nèi)鏡手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)之一是減少了預(yù)防性氣管造口的需要［17］。其實(shí)這種預(yù)防性氣管造口的比例很低，Preuss 等［18］的研究報(bào)告喉癌患者中預(yù)防性氣管造口的發(fā)生率僅為1.9%，一般只對(duì)術(shù)后喉內(nèi)水腫或出血的高?；颊撸ǚ每鼓齽┗蛐g(shù)中有明顯出血的患者）。本組5 例（5.7%）患者接受了預(yù)防性氣管造口術(shù)，均在出院前關(guān)閉、拔管。然而，術(shù)中和術(shù)后病人管理的改善、臨床技能提高可降低并發(fā)癥發(fā)生。Vilaseca報(bào)告，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率隨著外科專業(yè)知識(shí)的增加可急劇降低［19］。術(shù)后晚期并發(fā)癥通常包括聲門前粘連、聲帶肉芽腫和杓狀軟骨水腫。聲門前粘連雖然可以減輕術(shù)后聲門內(nèi)收，改善發(fā)聲效果，但由于其縮小了喉的呼吸空間，患者出現(xiàn)呼吸困難。本組病例中有3例出現(xiàn)前聲門粘連（3.4%），沒有一例接受手術(shù)治療。聲帶肉芽腫常發(fā)生在內(nèi)鏡下切除到軟骨膜，尤其是有胃食管反流病史的患者，質(zhì)子泵抑制劑治療有利于緩解癥狀。

CO2激光內(nèi)鏡下切除后喉腫瘤復(fù)發(fā)的發(fā)生為Ⅰ、Ⅱ期9.5%，Ⅲ、Ⅳ期為19.5%［15］。Lucioni 等［20］對(duì)177 例pT1～T2 聲門型癌患者進(jìn)行CO2激光輔助內(nèi)窺鏡手術(shù)（平均隨訪49.1±23.0 個(gè)月），總生存率為90.8%，特異性生存率為98.8%，一次激光手術(shù)局部控制率為86.3%，單純激光局部控制率為94.3%，喉保留率為97.7%。另Hendriksma 等［21］報(bào)道T2 腫瘤的喉保存率為88.8%，累及前連合不會(huì)導(dǎo)致顯著降低的腫瘤學(xué)結(jié)果，但T2b 在CO2激光治療可能表現(xiàn)出較差的預(yù)后。

表1 復(fù)發(fā)率和無病生存率的分層分析［n（%）］

本組結(jié)果顯示前連合受累與較高的復(fù)發(fā)率和較低的DFS 相關(guān)。聲帶肌或聲門上受累與復(fù)發(fā)率無顯著性差異。雖然沒有發(fā)現(xiàn)杓狀軟骨或聲門下區(qū)受累的病例，但據(jù)報(bào)道較高的復(fù)發(fā)率與腫瘤延伸至喉有關(guān)［13］。在聲門TLM 中，1 mm 的邊緣被認(rèn)為是腫瘤學(xué)上安全的。然而，切除邊緣狀態(tài)與復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議［22，23］。

CO2激光治療是一項(xiàng)微創(chuàng)的技術(shù)，在喉鏡的支撐下可以完整的暴露病灶部位，不需要?jiǎng)冸x組織，減少了對(duì)肌肉的損傷，且CO2的密度高，在聚焦后可產(chǎn)生高功率，能夠有效的進(jìn)行病灶組織的切除、止血，同時(shí)在治療過程中不會(huì)出現(xiàn)氣霧影響視野，精確的切除腫瘤組織，減少了對(duì)周圍組織的損傷。早期喉癌患者術(shù)后喉功能的恢復(fù)情況與手術(shù)切除的范圍、對(duì)聲門損傷程度等有關(guān)。