劉強(qiáng) 張樹泉

【摘?要】?偏頭痛是臨床常見疾病，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。張樹泉教授認(rèn)為肝郁氣滯，血瘀痰阻，上擾清竅，拘攣?zhàn)魍词瞧^痛基本病機(jī)，以行氣活血，化痰開郁，柔筋緩急，通絡(luò)止痛為基本治療大法，在此基礎(chǔ)上自擬通竅蠲痛湯加減治療偏頭痛多能取得較顯著的療效。

【關(guān)鍵詞】?張樹泉;偏頭痛;中醫(yī)藥療法

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）6-0058-03

Abstract：Migraine is a common disease in clinic， which occurs repeatedly and seriously affects patients'?quality of life.According to professor zhang shuquan， liver stagnation and qi stagnation， blood stasis and phlegm obstruction， upper disturbance and qingqiao obstruction， and cramping and pain are the basic pathogenesis of migraine. The basic treatment methods include activating qi and blood circulation， resolving phlegm and removing depression， softening tendons and relieving pain， and smoothing collateral-circulation and relieving pain.

Key?words：ZHANG Shuquan;Migraine;Therapy of TCM

偏頭痛為原發(fā)性頭痛的一種，中醫(yī)學(xué)屬于“頭風(fēng)”“厥頭痛”“腦風(fēng)”等范疇，是臨床常見疾病。其表現(xiàn)以偏側(cè)頭痛，或左或右，或連及眼齒，呈搏動(dòng)性脹痛、刺痛或跳痛，反復(fù)發(fā)作，痛勢(shì)劇烈，或伴有畏光畏聲、惡心嘔吐為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)對(duì)本病的病理生理機(jī)制不能完全確定，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有論述，并且形成了成熟的病機(jī)理論，取得了很好的療效。張樹泉教授，泰安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作者指導(dǎo)老師，精研岐黃之術(shù)，擅長(zhǎng)治療腦血管病、頭痛、失眠、眩暈等內(nèi)科雜病及疑難病。尤其對(duì)中醫(yī)藥治療偏頭痛有顯著療效，文章總結(jié)了張樹泉教授治療偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)，分享如下。

1?肝郁氣滯，血瘀痰阻，上擾清竅，拘攣?zhàn)魍词瞧^痛基本病機(jī)

1.1?肝郁氣滯是偏頭痛的始動(dòng)因素?隨著現(xiàn)代人工作、生活節(jié)奏的加快，加之精神緊張，心理壓力大，睡眠不足以及憂思過度，常使肝氣郁結(jié)。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁失于疏泄則氣血不暢，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，血瘀久結(jié)則化熱生風(fēng)，氣郁久則化火，郁火旺盛，氣沖上逆，上蒸清竅，清陽受擾，脈絡(luò)不通，不通則痛。瘀久化熱、氣郁化火者，耗傷陰液，清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致不榮則痛。肝郁日久，肝木乘脾，脾胃受損，氣血生化無源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛?！蹲C治準(zhǔn)繩·卷四》云：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛。”李樂軍[1]提出從肝從風(fēng)論治偏頭痛，認(rèn)為是情志不遂，惱怒憂思，氣郁傷肝，肝氣失于疏泄，氣逆上犯頭部，使頭部氣血不能流暢，瘀血阻絡(luò)，或?yàn)楦惺芡怙L(fēng)、引動(dòng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)邪上犯，氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)為頭痛。采用芎芷煎方治療偏頭痛，在臨床上獲得良好療效。

1.2?氣滯血瘀痰阻是偏頭痛的重要病機(jī)?肝郁失于疏泄則氣血不暢，氣行則血行，氣滯則血瘀，或郁久化熱，爍血為瘀，血少瘀滯，腦絡(luò)痹阻不通，不通則痛，或瘀結(jié)久則化熱，肝血瘀熱阻絡(luò)，肝風(fēng)上擾清空，均可導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。瘀血頭痛表現(xiàn)為痛處不移、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈細(xì)澀。唐妙[2]認(rèn)為偏頭痛多因外邪侵入、內(nèi)傷情志、失治誤治，病邪久留等導(dǎo)致血凝堵塞腦絡(luò)。

肝郁氣滯，氣郁化火，郁火旺盛，灼津成痰，痰濁內(nèi)阻或肝木乘脾，脾胃受損，氣血生化無源，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，痰濁中阻致清陽不能舒展，痰濕蒙蔽清竅，致頭痛發(fā)生?！堆C論·吐血》曰：“木之氣，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則滲泄中滿在所不免?！碧禎犷^痛的主要癥狀為頭痛頭脹，昏沉不清，兼以雙目脹痛，腳院滿悶，嘔惡痰涎，舌苔白膩而厚、脈濡滑。元朱震亨著《丹溪治法心要》[3]中說：“（頭風(fēng)）有痰、有熱、有風(fēng)、有血虛。諸家止言偏頭風(fēng)，而不知所屬，故治之多不效”及“頭痛多主于痰，痛甚者火多”。

張樹泉教授結(jié)合現(xiàn)代的生活環(huán)境及生活方式的改變，集各家之所長(zhǎng)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐。提出了肝郁氣滯，血瘀痰阻，上擾清竅，拘攣?zhàn)魍礊槠^痛基本病機(jī)。

2?行氣活血，化痰開郁，柔筋緩急，通絡(luò)止痛為基本治療大法

肝郁失于疏泄則氣血不暢，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，或肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，氣血生化無源，水濕內(nèi)生，痰濁中阻;血瘀久結(jié)則化熱生風(fēng)，氣郁久則化火，火熱灼津成痰，爍血為瘀，痰瘀互結(jié)，上擾清竅，清竅閉阻，拘攣?zhàn)魍椿蛘咦苽蜓膫幰?，清竅失養(yǎng)，不榮則痛。同時(shí)，瘀血痰濁又作為致病因素加重了營(yíng)血陰津的化生，二者相互影響，使本病加重，最后使得病情虛實(shí)夾雜，膠固難解，纏綿難愈。結(jié)合上述病機(jī)，張樹泉教授提出以行氣活血，化痰開郁，柔筋緩急，通絡(luò)止痛為偏頭痛中醫(yī)的基本治療大法?！兜ぐ男姆?痰證》即明確指出：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而煩矣?！蔽覈?guó)清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》中詳論了瘀血證，以活血化瘀之法治療各種病癥，頭痛病癥亦在其范圍之內(nèi)，效果甚佳。晏招蘭等[4]認(rèn)為本病病程長(zhǎng)，多為痰瘀互結(jié)，以實(shí)證多見，故痰瘀為本病之病因。頭痛日久難愈可致痰瘀阻絡(luò)，氣血失于調(diào)和，故頭痛不可愈。治以健脾化痰，活血化瘀，通絡(luò)止痛。加味半夏白術(shù)天麻湯能化痰引瘀，氣血兼治，故能取得明顯療效。

3?自擬通竅蠲痛湯治療氣滯血瘀痰阻型偏頭痛

通過對(duì)偏頭痛病機(jī)、致病因素及治法的分析，張樹泉教授采用自擬通竅蠲痛湯治療氣滯血瘀痰阻型偏頭痛，多能取得顯著臨床療效。自擬通竅蠲痛湯的組成：川芎30g，白芍15g，白芷10g，白芥子10g，法半夏10g，石菖蒲10g，柴胡15g，郁李仁6g，制香附10g，全蝎10g，蜈蚣2條，天麻10g，卷柏15g，酸棗仁30g，蔓荊子15g，延胡索15g，生甘草6g。加減：若煩熱躁擾，頭暈?zāi)垦?，考慮肝陽化風(fēng)，加石決明30g，鉤藤30g平肝熄風(fēng);若口吐痰涎，大便粘膩或干結(jié)，痰熱瘀結(jié)明顯，加枳實(shí)15g，竹茹15g，綿茵陳15g，酒大黃10g清熱化痰活血;若口苦咽干，舌紅少津，考慮熱邪傷陰，加麥冬30g，沙參30g滋陰清熱;若神情淡漠，郁郁寡歡，加川貝10g，郁金10g開郁散結(jié)，利氣寧心;若脾虛食少，痰濕內(nèi)停，加茯苓30g，山藥30g化濕健脾。

方中君藥川芎、白芍、白芷行氣活血止痛，川芎為血中之氣藥，頭痛之要藥，《本草新編》中言其：“血閉者能通，外感者能散，療頭風(fēng)其神?！睂?duì)于氣滯、瘀血、痰濁內(nèi)傷頭痛，利用川芎的辛散溫通，上行巔頂?shù)奶攸c(diǎn)，而達(dá)到氣血通暢，破瘀行氣，溫化痰濁，通陽利竅之功。白芍柔肝緩急止痛，平抑肝陽，可引諸藥達(dá)肝經(jīng)上行頭目，同川芎用之平肝氣，生肝血，使肝不橫逆，疏泄條達(dá)。白芷長(zhǎng)于芳香走竄止痛，入足陽明胃經(jīng)善治額頭痛，能助川芎祛風(fēng)止痛?！侗静莩缭吩黄洹皻鈩儆谖?，不但稟陽明燥金之氣下行，且稟陽明中土之氣上達(dá)，故寒熱頭風(fēng)侵目淚出可治也。”

臣藥白芥子、法半夏、石菖蒲燥濕化痰。白芥子能豁痰利氣散結(jié)，通經(jīng)絡(luò)，化寒痰，逐水飲，善散“皮里膜外”之痰，有止痛之功。半夏、菖蒲健脾化痰，怡神通竅;臣藥柴胡、香附、郁李仁行氣解郁，柴胡引藥引經(jīng)上行，為肝經(jīng)之藥，疏肝理氣解郁，使氣行血行。合白芍、甘草即有四逆散之義，乃疏肝理氣，驅(qū)邪解郁之經(jīng)典?！侗静萸笳妗吩幌愀健叭敫伍_郁散滯活血通經(jīng)”?！端庤b》曰郁李仁“安心志，而驚悸能定。舒氣結(jié)，而陽臟和調(diào)?！?/p>

佐以全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)止痛，同時(shí)蟲類藥與辛溫藥配伍，辛熱沖開，搜剔絡(luò)道，利竅止痛。蟲類藥善于散瘀通絡(luò)，搜剔息風(fēng)，善治久不愈之頑固頭痛或偏正頭痛。佐以天麻、卷柏祛風(fēng)痰，活血通絡(luò)止痛，卷柏性味辛平，味辛能升能散，向上可直達(dá)巔頂病所，向外可達(dá)肌表皮毛，又可疏解肝郁。胡志強(qiáng)教授[5]認(rèn)為該藥治療頭痛效果佳，性平無寒熱偏性，無論寒證、熱證均可加減使用。具有活血而不傷血的特點(diǎn)。天麻既善祛外風(fēng)，又能平息內(nèi)風(fēng)，為治療頭痛之要藥，不論虛證、實(shí)證，皆可配伍應(yīng)用，可用于內(nèi)傷、外感、外傷等多種頭痛。佐以酸棗仁滋陰養(yǎng)血，解郁安神，同時(shí)安神藥本身就有很好的止痛作用。

蔓荊子清熱疏肝、搜風(fēng)止痛，辛散疏理，疏達(dá)肝氣，清利頭目，通絡(luò)止痛，為使藥，延胡索歸肝、脾兩經(jīng)，活血行氣止痛，為使藥，為治療各種疼痛的要藥，《本草綱目》言其能“行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。蓋延胡索活血化氣，第一品藥也。”炙甘草柔肝緩急止痛，調(diào)和滯氣，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。甘草與白芍配伍應(yīng)用，即為《傷寒論》中的芍藥甘草湯，可酸甘化陰以滋陰，亦為緩急止痛之典范。全方共奏行氣活血，化痰開郁，柔筋緩急，通絡(luò)止痛之功。

4?通竅蠲痛湯治療偏頭痛驗(yàn)案舉隅

張某，女，45歲，于2018年11月30日門診以“頭痛20余年，加重伴視物模糊1月”就診?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以頭部右側(cè)為重，月經(jīng)期間加重，發(fā)作時(shí)伴有惡心嘔吐、畏光畏聲，右耳耳鳴，經(jīng)休息和服用止疼藥物后可緩解。近1月來，上述癥狀加重，伴有視物模糊、眼眶周圍疼痛，平素情緒不穩(wěn)，易急惹煩躁，偶有胸悶，平素納食一般，眠差，思慮較多，舌質(zhì)暗紅或紫黯，舌邊尖見瘀點(diǎn)或瘀斑，舌苔薄白，脈弦滑。既往2010年在泰安市中心醫(yī)院行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”，否認(rèn)其它病史。查體：Bp：120/80mmHg，顱神經(jīng)（-），四肢（-）。顱腦CT：未見明顯異常。張樹泉教授根據(jù)病史、結(jié)合舌脈，中醫(yī)診斷為：頭痛病，氣滯血瘀痰阻證。西醫(yī)診斷：偏頭痛。治療予以通竅蠲痛湯加減行氣活血，通絡(luò)止痛，方藥如下：川芎30g，白芍15g，白芷15g，白芥子15g，柴胡15g，香附10g，郁李仁10g，炙甘草10g，卷柏30g，蜈蚣2條，全蝎10g，天麻10g，清半夏10g，龍骨30g，酸棗仁30g，7劑，水煎至300mL，分早晚2次服用。2018年12月8日二診，患者自覺頭痛程度較前減輕，情緒較平穩(wěn)，但自覺口干，去柴胡，加沙參30g，再服用7劑。2018年12月16日三診，患者自覺諸癥明顯減輕，服藥期間頭痛未再發(fā)作，上方減川芎15g、卷柏15g，續(xù)服用7劑，鞏固療效，隨訪3月，未見發(fā)作。

按：患者中年女性，平素性情急躁，易致肝氣郁結(jié)，肝郁失于疏泄則氣血不暢，氣滯則血瘀，或肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，痰濁中阻;血瘀久結(jié)則化熱生風(fēng)，氣郁久則化火，火熱灼津成痰，爍血為瘀，痰瘀互結(jié)，上擾清竅，拘攣?zhàn)魍础２〕梯^久，久病多瘀。故病機(jī)責(zé)之為：肝郁氣滯，血瘀痰阻，上擾清竅，拘攣?zhàn)魍?，?yīng)用通竅蠲痛湯加減行氣活血，柔筋緩急，通絡(luò)止痛。二診時(shí)患者口干，考慮辛散藥耗氣傷陰，故去柴胡，加沙參30g滋陰養(yǎng)血，三診時(shí)減少辛味藥劑量，以防陰傷加劇?！侗窘?jīng)衍義》云∶“川芎治頭面風(fēng)不可缺也，然須以他藥佐之，若單服久服，則走散真氣，即使他藥佐之，亦不可久服，中病即便已。”

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-11-29?編輯：陶希睿）