唐靜 歐陽梓華 蔡宗仰 禤偉振 陶濤 武建勛 彭莉

999078 澳門，澳門鏡湖醫(yī)院腎內(nèi)科

透析登記是將透析有關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化整理、構(gòu)建相關(guān)數(shù)據(jù)庫。通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解透析治療的歷史與現(xiàn)狀，供臨床、科研、透析中心日常管理使用，促進(jìn)透析治療規(guī)范化及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)也為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門制定相關(guān)政策提供參考[1]。早在1996年，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)開始對(duì)上海市透析狀況進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)[2]。2010年3月，衛(wèi)生部開展全國血液凈化病例信息登記。我院擁有全澳門最大的血液透析中心，2008年、2015年曾進(jìn)行血液透析數(shù)據(jù)分析[3-4]，現(xiàn)將2018年的血液透析數(shù)據(jù)與2008年、2015年數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以反映我院血液透析治療的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2018年1月1日至2018年12月31日在澳門鏡湖醫(yī)院進(jìn)行血液透析(hemodialysis，HD)大于1個(gè)月的患者的相關(guān)資料。臨時(shí)HD和旅游透析者不列入登記范圍。

二、研究方法

利用血液透析信息系統(tǒng)對(duì)患者的一般數(shù)據(jù)、原發(fā)病、血管通路、透析充分性、慢性貧血情況、鈣磷代謝情況以及生存情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行采集及分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、血液透析中心概況

現(xiàn)有血液透析中心床位總數(shù)94張，較2008年增長88%，與2015年持平，其中非隔離床位79張，血液隔離床位14張，呼吸道隔離床位1張。2018年全年進(jìn)行HD達(dá)74 625人次，較2008年增長141.4%，較2015年增長19.1%。全年消耗透析器中高通量透析器占76.2%，較2015年的27.2%明顯升高。(圖1)

圖1 2008年至2018年間本院血液透析人次變化柱狀圖

二、血液透析中心患者資料

1.一般數(shù)據(jù) 2018年我院共有進(jìn)行HD治療的患者552例，較2008年增長103.7%，較2015年增長6.4%，其中男性占59.1%，女性占40.9%。年齡(67.3±13.0)歲，最大年齡96歲。2008年、2015年、2018年65歲以上老年人比例呈明顯上升趨勢，分別為36.4%、51.1%、59.2%。新進(jìn)入HD的患者89例，年增長率為16.1%。近年HD人數(shù)變化見圖2。

圖2 2008年至2018年本院血液透析人數(shù)變化趨勢圖

2.HD患者原發(fā)病分布 HD患者原發(fā)病因中糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)者占42.6%，位居第1。其次為慢性腎小球腎炎(glomerulonephritis，GN)，占19.9%。高血壓腎病(hypertensive nephropathy，HTN)14.9%，多囊腎病(polycystic kidney disease，PKD)4.5%，梗阻性腎病6.2%，自身免疫性疾病1.6%。與2008年、2015年比較見圖3。合并惡性腫瘤者占9.2%。新增患者中原發(fā)病為DN者52.8%，HTN12.4%，GN5.6%，梗阻性腎病10.1%，PKD2.2%。

圖3 2008年、2015年和2018年本院血液透析患者原發(fā)病分布比較

3.HD患者血管通路建立情況 98.2%的患者有永久性血管通路，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)61.2%，人造血管(arteriovenous graft，AVG)5.1%，中心靜脈永久導(dǎo)管(permanent catheter，PC)28.1%，19例患者同時(shí)有AVF/AVG和PC。使用臨時(shí)導(dǎo)管(temporary catheter，TC)1.8%，2例患者同時(shí)有AVF/AVG和TC。導(dǎo)管總使用率29.9%。新增患者首次透析使用TC者47.19%，PC30.34%，AVF19.10%，AVG 3.37%。與2008年、2015年比較見圖4。

注:A為血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者；B為血管通路是人造血管的患者;C為血管通路是中心靜脈永久導(dǎo)管的患者;D為血管通路是臨時(shí)導(dǎo)管的患者;E為血管通路同時(shí)有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者人造血管和中心靜脈永久導(dǎo)管的患者;F為血管通路同時(shí)有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者人造血管和臨時(shí)導(dǎo)管的患者。圖4 2008年、2015年和2018年本院血液透析患者血管通路分布的比較

4.透析充分性 每周透析≥3次者占92.8%，2次者6.2%，1次者1.1%。540例患者年末進(jìn)行了Kt/V評(píng)估，為1.71±0.34，較2008、2015年明顯升高，二者均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。Kt/V≥1.2者96.5%，≥1.4者85.21%。

5.HD患者貧血及治療情況 年末506例患者進(jìn)行了Hb檢測，平均值(102.7±12.4)g/L，與2008年持平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較2015年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。Hb<90 g/L的患者11.7%，90～99 g/L的患者27.5%，100～119 g/L的患者52.6%，≥120 g/L的患者8.3%。紅細(xì)胞壓積≥0.26 d的患者96.2%。88.8%的患者使用促紅細(xì)胞生成素，均為中長效的NESP和Mircera。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)>20%的患者67%，38%患者本年度使用過靜脈鐵劑。

表1 2008年、2015年、2018年本院患者Kt/V比較

表2 2008年、2015年、2018年本院患者的Hb比較

6.HD患者鈣磷代謝情況 年末473例患者進(jìn)行了血鈣、血磷檢測，血鈣(2.22±0.17)mmol/L，<2.1 mmol/L的患者占17.5%，2.1～2.4 mmol/L的患者占70%，>2.4 mmol/L的患者占12.5%，平均血磷(1.54±0.48)mmol/L，<1.13 mmol/L的患者占21.6%，1.13～1.78 mmol/L的患者占50.1%，1.79～2.26 mmol/L的患者占19.2%，>2.26 mmol/L的患者占9.1%。439例患者行全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)檢測，<150 ng/L的患者占35.8%，150～300 ng/L的患者占25.5%，301～600 ng/L的患者占23.5%，>600 ng/L的患者占15.3%，其中服用含鈣磷結(jié)合劑者77.8%，非鈣磷結(jié)合劑者47.6%，維生素D3制劑者26.6%，擬鈣劑的患者27.1%。

7.HD患者生存情況 透析時(shí)間<1年者12.7%，1～5年者43.3%，5～10年者25.4%，≥10年者18.7%，最長透析時(shí)間為33.4年。1年累計(jì)生存率95.4%。死亡32例，病死率5.8%，其中惡性腫瘤占34.4%，心腦血管疾病占28.1%，感染占12.5%，進(jìn)行至ESRD占 9.4%。死亡患者透析時(shí)間<1年者7例，占21.9%，其中6例為惡性腫瘤，1～5年者占37.5%，5～10年者占28.1%，≥10年者占12.5%。主要死亡原因與2008年、2015年比較見圖5。

圖5 2008年、2015年和2018年本院血液透析患者的死亡原因分析比較

討 論

HD治療是ESRD患者最重要的腎臟替代治療手段之一。近年來，由于澳門人口老齡化，糖尿病、高血壓等慢性疾病發(fā)病率上升，HD技術(shù)發(fā)展以及澳門優(yōu)越醫(yī)療福利政策等因素，澳門HD患者人數(shù)不斷增加，我院血液透析中心規(guī)模不斷擴(kuò)大，透析量及透析人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢。其中老年患者(>65歲)比例由2008年36.4%增長到2018年59.2%。我院集中了全澳70%的HD患者，分析和比較這些患者的數(shù)據(jù)，可大致了解澳門HD人群的特點(diǎn)和治療現(xiàn)狀。

DN是全球范圍內(nèi)ESRD的主要原因，2014年DOPPS(dialysis outcomes and practice patterns study)[5]數(shù)據(jù)顯示，DN占ESRD原發(fā)病因近60%。10年前數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)展中國家，GN是ESRD的首要病因[6]。近年來，我國糖尿病發(fā)生率急速增加，2013年DN患者約2 430萬[7]。基于此，我國慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的流行病學(xué)特征也因其而改變。2016年張路霞等[8]研究表明，DN已超過GN成為我國CKD的最主要原因。2008年本院HD患者原發(fā)病中GN為主要原因，而至2015年DN已超過GN，2018年DN比例高達(dá)42.6%，有逐年上升趨勢，新增患者中DN已超過50%，與我國CKD流行趨勢相符合，已接近歐美、東南亞等糖尿病高發(fā)國家和地區(qū)水平，DN早期防治任重道遠(yuǎn)。

血管通路是HD患者的生命線，盡量使用內(nèi)瘺透析，控制導(dǎo)管使用率是血液透析中心管理的重要目標(biāo)，中國血管通路專家共識(shí)建議血液透析中心AVF>80%，PC<10%[9]。本中心AVF使用率61.2%，與2008及2015年比較有所下降，低于DOPPS[5]和USRD(United States Renal Data System)數(shù)據(jù)[10]登記結(jié)果，導(dǎo)管使用率較高(29.9%)，較2008及2015年有所上升，AVG使用率偏低(5.1%)。數(shù)據(jù)顯示，本中心老年患者比例大幅上升，糖尿病患者比例逐漸增長，這些患者血管條件差，AVF建立困難，可能與近年來AVF使用率下降、導(dǎo)管使用率上升有關(guān)。由于長期導(dǎo)管存在感染、中心靜脈狹窄、再循環(huán)等并發(fā)癥，應(yīng)考慮適當(dāng)增加AVG的使用。近年來，本中心已加大與血管外科合作力度，AVG使用率較2008、2015年有所增加。2015年臺(tái)灣地區(qū)數(shù)據(jù)顯示，初次HD前AVF/AVG建立率為52%，長期HD前AVF/AVG建立率為81.4%[11]，而我院新增患者首次HD使用導(dǎo)管者占77.5%，AVF/AVG僅22.5%。

透析充分性是衡量HD患者透析質(zhì)量的重要指標(biāo)。2015年KDIGO指南建議透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為Kt/V≥1.2[12]。本中心2018年Kt/V水平較2008年及2015年明顯升高，可能與近年來高通量透析器使用率增加有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，本中心Kt/V達(dá)標(biāo)率96.5%，與USRDS[10]、DOPPS[5]及中國臺(tái)灣地區(qū)[11]數(shù)據(jù)接近，達(dá)到國際指南要求。

腎性貧血是HD患者最常見并發(fā)癥，KDIGO指南建議HD患者Hb最佳范圍100～120 g/L，不低于90 g/L[13]。本中心Hb<90 g/L者11.7%，90～119 g/L者80.1%，優(yōu)于USRDS[10]、DOPPS[5]及中國臺(tái)灣[11]數(shù)據(jù)，可能與長效促紅細(xì)胞生成素的使用、靜脈鐵劑的使用及透析充分性高等因素有關(guān)。2018年Hb水平與2008年持平，較2015年下降，可能與本年度合并惡性腫瘤患者比例較高有關(guān)，這部分患者幾乎都存在不同程度貧血，而且貧血原因復(fù)雜，不適合促紅細(xì)胞生成素及靜脈鐵劑治療，相關(guān)因素分析有待下一步研究證實(shí)。

HD患者常出現(xiàn)慢性腎臟疾病礦物質(zhì)和骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)，其顯著增加HD患者病死率，CKD-MBD的管理對(duì)患者臨床預(yù)后非常重要。2017年KDIGO指南推薦CKD3a～5D期盡量維持血鈣、血磷在正常范圍，并強(qiáng)調(diào)避免高鈣血癥，透析患者iPTH控制在正常標(biāo)準(zhǔn)的2～9倍[14]。本中心血鈣正常者占70%，優(yōu)于DOPPS[5]、USRD[10]、中國臺(tái)灣[11]及上海[15]數(shù)據(jù)；血磷>1.78 mmol/L者占78.4%，血磷控制仍欠佳；iPTH 150～300 ng/L者占25.5%，與DOPPS[5]及中國臺(tái)灣[11]數(shù)據(jù)接近，iPTH>600 ng/L者占15.3%，優(yōu)于DOPPS[5]、上海[15]數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，本中心鈣磷代謝紊亂控制基本達(dá)到歐美發(fā)達(dá)國家及中國臺(tái)灣地區(qū)水平，可能與近年來非鈣磷結(jié)合劑及擬鈣劑的普及使用有關(guān)。

本中心2018年HD患者病死率5.8%，低于USRD[10]及中國臺(tái)灣[11]數(shù)據(jù)。1年累計(jì)生存率95.39%，高于USRD[10]及中國臺(tái)灣[11]數(shù)據(jù)。2015年USRD數(shù)據(jù)顯示HD患者首位死亡原因?yàn)樾难芗膊?48%)[10]。2014年上海HD患者死亡原因中心血管疾病占55.9%，位居第一[15]。本中心2008年及2015年HD患者首位死亡原因?yàn)樾哪X血管疾病，但2018年首位死亡原因?yàn)閻盒阅[瘤(34.4%)。本年度患者中合并惡性腫瘤者占9.2%，32例死亡患者中原因?yàn)閻盒阅[瘤者11例，其中8例在進(jìn)入透析時(shí)已確診惡性腫瘤，且有6例透析時(shí)間<1年。澳門HD費(fèi)用全部由政府資助，原則是不放棄任何一個(gè)患者，某些晚期腫瘤患者，只要生命體征平穩(wěn)，仍可進(jìn)入透析，這部分患者預(yù)期壽命短，病死率高。

HD患者通常隨訪穩(wěn)定，有利于完整統(tǒng)計(jì)其資料。2008年、2015年本中心進(jìn)行了透析登記分析，當(dāng)時(shí)使用人力統(tǒng)計(jì)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且數(shù)據(jù)不完整。2016年7月，我院HD中心信息管理系統(tǒng)上線，系統(tǒng)進(jìn)行了充分地結(jié)構(gòu)化處理，對(duì)重要數(shù)據(jù)都進(jìn)行了自動(dòng)定點(diǎn)采集。在此基礎(chǔ)上，2018年我院聯(lián)合中國東軟集團(tuán)開發(fā)了血液透析智能數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和利用[16]，優(yōu)化了透析登記模式和登記系統(tǒng)，擴(kuò)展了登記內(nèi)涵，對(duì)規(guī)范臨床治療及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有重要指導(dǎo)意義。通過與國際及鄰近地區(qū)數(shù)據(jù)對(duì)比，分析歷年變化趨勢及原因，可了解血液透析中心透析質(zhì)量及管理水平，揚(yáng)長補(bǔ)短，有助于大幅提升血液透析中心管理水平和效率。同時(shí)，也為建立全澳門透析登記系統(tǒng)奠定良好基礎(chǔ)，為澳門政府醫(yī)療決策提供重要依據(jù)。